MICI : Bien comprendre les examens complémentaires Les Soirées du Savoir de l’AFA Maryan CAVICCHI, 9 Octobre 2015

Pourquoi faire des examens ???? Faire le diagnostic Evaluer correctement l’extension et les répercussions de la maladie Evaluer les médicaments que l’on peut ou ne peut pas prescrire Evaluer la tolérance des traitements Evaluer l’efficacité des traitements Dépister une maladie associée Dépister une complication

Examens biologiques Faire le diagnostic Biologie de débrouillage : NFS-plaquettes, CRP, coproculture, parasitologie des selles Examen de deuxième intention : ASCA-ANCA, calprotectine Evaluer correctement l’extension et les répercussions de la maladie Bilan nutritionnel : Albuminémie, Ferritinémie, Vitamines D, B12, Folates Evaluer les médicaments que l’on peut ou ne peut pas prescrire Activité TPMT Bilan viral : VHB, VHC, EBV, CMV, VIH voire HSV, VZV Dépistage tuberculose : RP, Tubertest, Quantiféron

Examens biologiques Evaluer la tolérance des traitements Corticoïdes : glycémie 5-ASA : Foie (ASAT-ALAT-GGT) et rein (clairance de la créatinine voire protéinurie) Imurel, méthotrexate et Purinéthol : NFS-plaq, foie Rémicade, Humira : NFS-plaq, Foie, rein Evaluer l’efficacité (ou l’observance) des traitements CRP, Calprotectine 6-TGN Dépister une maladie associée Bilan hépatique, ANCA HLA B27, facteurs anti-nucléaires, facteur rhumatoïde, Anti-CCP

Examens biologiques Dépister une complication Infection +++ : Coproculture avec recherche de Clostridium difficile et de ses toxines, PCR CMV sur sang total Cancer colo-rectal : pas d’indication des marqueurs biologiques Cancer des voies biliaires si cholangite associée : CA 19-9 deux fois par an

Examens endoscopiques Faire le diagnostic : Coloscopie avec iléoscopie + fibroscopie avec biopsies étagées Anesthésie générale Ambulatoire ou hospitalisation Préparation colique +++ : Régime sans résidu et PEG (3-4 litres) ou autres… Vidéocapsule endoscopique Pas d’anesthésie, pas d’hospitalisation Préparation minimale : Régime sans résidu court et PEG limité (1-2 litres) Evaluer correctement l’extension et les répercussions de la maladie : OUI

Vidéocapsule Pour le grêle Pour le colon Pas d’anesthésie, pas d’hospitalisation Préparation minimale : Régime sans résidu court et PEG limité (1-2 litres) Contre-indication : sténose (intérêt de la patency capsule) Intérêt en cas de suspicion de Crohn modéré du grêle (>IRM) Intérêt possible dans le suivi post-opératoire pour dépister une récidive Limites : pas de biopsies, score de récidive post-opératoire (Rutgeerts) pas toujours facile à évaluer en VCE Pour le colon Préparation intensive Intérêt encore débattu Sa place dans l’arsenal diagnostique n’est pas encore établie

Examens endoscopiques Evaluer les médicaments que l’on peut ou ne peut pas prescrire : NON Evaluer la tolérance des traitements: NON Evaluer l’efficacité des traitements : OUI notions de cicatrisation muqueuse ou de rémission profonde Iléo-coloscopie +/- fibroscopie : préparations par Citrafleet ou Picoprep ou Moviprep possible Vidéocapsule endoscopique Dépister une maladie associée : NON

Examens endoscopiques Dépister une complication : OUI +++ Infection : coloscopie en urgence (ou rectosigmoïdoscopie) avec biopsies Dépistage du cancer colique : Préparation optimale nécessaire donc n’importe quoi pourvu que cela soit accepté et bien pris Tous les 1 à 3 ans selon l’extension de la maladie, la durée de la maladie, une éventuelle cholangite associée, la sévérité de la maladie, l’efficacité des traitements (formes chroniques actives) Traiter une complication : OUI Traitement des sténoses par dilatations

Examens radiologiques Faire le diagnostic : OUI Entéro-IRM : lésions de l’intestin grêle Parfois échographie (lésions de l’iléon ++) ou scanner (entéro-TDM) Evaluer correctement l’extension et les répercussions de la maladie : OUI Entéro-IRM devrait être systématique en cas de diagnostic de maladie de Crohn IRM périnéale : examen de référence pour les abcès et fistules périnéales Evaluer les médicaments que l’on peut ou ne peut pas prescrire : OUI Radiographie pulmonaire avant biothérapie Evaluer la tolérance des traitements : NON

Examens radiologiques Evaluer l’efficacité des traitements : OUI Notion de rémission profonde avec contrôles IRM réguliers pour les lésions du grêle Dépister une maladie associée : OUI Bili-IRM : Cholangite sclérosante Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) : Cholangite sclérosante Dépister une complication : OUI Abcès : Echo, Scanner, en urgence Perforation : Scanner en urgence Fistule : IRM ++ Occlusion : Scanner en urgence

Entéro-TDM A jeun Avec une sonde entérale ou non On remplit le grêle avec de l'eau (1,6 à 2,3 l) à l'aide d'une pompe (ou non) pour avoir un remplissage homogène et une bonne distension du grêle Injection de produit de contraste iodé Irradiant

Entéro-IRM A jeun Pas de sonde entérale est compliquée Remplissage du grêle en faisant  boire 1,5 voir 2 l d’un liquide (mannitol ou PEG) une demi heure avant l'examen Injection de produit de contraste systématique non irradiant

Entéro-IRM

Echographie Intérêts Limites Peu cher En théorie facilement accessible Simple, non invasif et indolore Utile en cas de suspicion de Crohn (ensuite confirmé par un autre examen) du grêle terminal (+++) et du colon (+) Probablement utile dans le suivi des maladies iléales terminales opérées ou non Limites Très opérateur-dépendant (limite l’accessibilité), essentiellement fait par les gastroentérologues En partie patient-dépendant (surpoids) Fait mal la différence entre maladie active et inactive (scores à valider) Plus fiable si examen de référence initial Images difficiles à interprêter pour un autre praticien

Test Echographie Test Echographie Faire le diagnostic : Evaluer correctement l’extension et les répercussions de la maladie : Evaluer les médicaments que l’on peut ou ne peut pas prescrire : Evaluer la tolérance des traitements : Evaluer l’efficacité des traitements : Dépister une maladie associée : Dépister une complication : OUI NON NON NON PEUT-ETRE NON et OUI OUI

Examens divers Cs de dermatologie Cs de cardiologie Nécessaire sous Imurel, Purinéthol et antiTNF Tous les 1-2 ans Cs de cardiologie Si Biothérapie après 60 ans Cs de Rhumatologie : si douleurs articulaires ou SPA associée Echographie, IRM Ostéodensitométrie Cs de gynécologie avec frottis Nécessaire sous Imurel ou Purinéthol Tous les ans