Quelles contraintes de dose aux OAR en cas de Radiothérapie du cancer du sein ? - Sans RT des aires ganglionnaires - Wicem Siala, Manel Bahri Service de radiothérapie oncologique CHU Habib Bourguiba Sfax

Introduction Avec toxicité : - Cardiaque - Pulmonaire - Second cancers RT cancer du sein: bénéfice en terme de contrôle local et de survie spécifique Avec toxicité : - Cardiaque - Pulmonaire - Second cancers Récidive Mortalité spécifique Early Breast Cancer Triallists’ Collaborative Group (EBCTCG), The Lancet 2011

Toxicité de la radiothérapie 1- Cutanée: Télangiectasie Fibrose

2- Cardiovasculaire: Sein gauche - Péricardite - Myocardite - Atteinte coronaire - Valvulopathie Méta analyse EBCTCG: RR de mortalité cardiaque de 1.25

* Pneumopathie radique: sous-estimée 3- Pulmonaire: * Pneumopathie radique: sous-estimée - 6 S à 6 mois - 10 à 20 % * Fibrose: - 6 à 24 mois - 9 à 30 %

- Contourage Cœur Poumons - Contraintes de doses

Le cœur 1. RT 2 D La distance maximum au cœur: MHD (épaisseur maximale de cœur irradiée) : corrélée avec la toxicité cardiaque. Etude Nombre Localisation MHD Toxicité cardiaque Hurkmas et al 30 Sein < 1 cm ≥ 2 cm < 1 % > 2 % Muren et al 26 < 1 ‰

2. RT Conformationnelle 3 D 2. 1 2. RT Conformationnelle 3 D 2.1. Contourage Le Cœur: est délimité en haut par la coupe passant par l’artère pulmonaire et en bas sur la coupe passant par la pointe cardiaque

2.2. Contraintes dose – volume Cœur = Structure en série (coronaires, voies de conduction) Structure en parallèle (myocarde) Volume cardiaque Dose maximale (dans tout le cœur): D100 moyenne

2.2.1. Volume cardiaque Etude Gagliardi: 2 % mortalité cardiaque si V35> 20% Pili et al: mortalité cardiaque <1% si V30Gy < 20 cm3, V40Gy < 10 cm3, et V50Gy < 2 cm3 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:894–900 British Journal Radiology 1996. 69 Issue 825

2.2.2. Dose cardiaque Etude N Patients Suivi Toxicité cardiaque Incidence ou RR Rutqvist et al 960 16 ans Coronaropathie 37% si DT > 40 Gy RR = 3.2 Gagliardi et al 809 Mortalité 2% si V 35 > 20% Marks et al 114 2 ans Att myocardique < 20% Si V VG < 5% Hooning et al 4414 18 ans Insuffisance cardiaque D moy >11, RR = 2.15 à 2.29 Darby et al 1018 11 ans Morbidité cardiaque D moy < 5, RR = 1.2

Recommandations en pratique * RT 2 D: MHD ≤ 1 cm • D100 < 30-40Gy. • V35 < 30% (V40 <30%). • D moy < 7Gy

Les poumons 1. RT 2 D Cental lung distance (CLD): si < 2 cm 10-15 % de volume pulmonaire irradié CLD

2. RT Conformationnelle 3 D 2.1. Contourage automatique

2.2. Contraintes dose – volume Poumon = structure en parallèle Volume pulmonaire Dose pulmonaire moyenne (MLD)

2.2.1. volume pulmonaire V 20 et V 30: les plus étudiés Etude Patientes Taux de PR en fonction de V dose Lind et al 128 V 20 mieux corrélé avec PR Milano et al - V13<40% 10 % à 20% si V20<25-30% V30<10-15%

2.2.2. Dose pulmonaire moyenne (MLD) MLD = dose moyenne reçue par le volume pulmonaire définie sur la scanographie Etude Nombre de patients Type d’étude Taux de PR en fonction de la MLD Kwa et al 540 59 RT du sein Rétrospective Multicentrique MLD de 0 à 8Gy→PR=5% MLD de 8,1 à 16Gy→PR=11% MLD de 16,1 à 24Gy→PR=17% MLD de 24,1 à 36Gy→PR=43%

Recommandations en pratique * RT 2D: CLD < 2 cm * RT 3 D: Le risque de PR est faible en cas de: MLD < 10 Gy V20 < 15% V30 < 10% MLD < 15-18 Gy V20 < 20-25% V30 < 20% Mais en pratique SFRO 2007

Nouvelles techniques de radiothérapie IMRT Mais augmentation des volumes recevant des faibles doses+++

IMRT

RT asservie à la respiration suivi médian = 28 mois (1–47) Pas de différence en termes de survie globale, de survie spécifique ou d’intervalle libre sans maladie

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