Les tumeurs urothéliales Dr LATTEUX Urologue Ch Le Mans

Les tumeurs vésicales

Les tumeurs vésicales Les tumeurs de vessies (TV) font partie des tumeurs urothéliales. La localisation vésicale des tumeurs urothéliales est prédominante: Surface importante d’urothélium Temps de contact prolongé entre carcinogènes et urothélium Il s’agit dans 95% de carcinomes à cellules transitionelles (= carcinome urothélilal)

Les tumeurs vésicales TV Non Infiltrant le Muscle (TVNIM) superficielle Se limite à la muqueuse vésicale Stade Tis, Ta et T1 TV Infiltrant le Muscle (TVIM) Atteinte du muscle vésical (=détrusor) Stade > T2

TVNIM TVIM Muqueuse vésicale

Épidémiologie TV 3-4 % de l’ensemble des cancers homme > femme (SR 3-5 H/ 1F) Classiquement après 50 ans 7éme cause de mortalité par Cancer chez l’Homme (2 000 décès/an) 10ème cause chez la Femme (800 décès/an) Incidence plus élevée chez l’Homme, dans les pays industrialisés, et en ville

Facteurs de risque TABAC ++++ (50% des cas) Fumer ½ paquets /j = double le risque 7 à 10 ans d’abstinence pour retrouver un risque égal à un non-fumeur Carcinogènes absorbés par le poumon et excrétés dans les urines

Facteurs de risque Carcinogènes industriels 30% Les amines aromatiques, dérivés des hydrocarbures et de l’alanine Les professions exposées: Métiers de la teinture Du caoutchouc Du goudron De la métallurgie Surveillance des salariés exposés: cytologies urinaires tous les 6 mois pendant 20 ans Absorption par voie transdermique

Autres facteurs de risque Bilharziose urinaire (K épidermoïde) Shistosoma haematobium 3 à 7% des K vessie dans le monde Irritation chronique (calculs, SAD…) et infections vésicales à répétition Certains médicaments Endoxan Irradiation pelvienne

Circonstances de découverte Hématurie (85%): macroscopique et terminale Il n’existe pas de corrélation entre le type d’hématurie et le caractère superficiel ou profond des TV Toute hématurie = recherche de tumeur urothéliale

Circonstances de découvertes Troubles mictionnels Associés à l’hématurie Des signes d’irritations vésicales Des cystites récidivantes Signes tardifs Extension locorégionales Extensions à distances (méta osseuses, pulmonaires, hépatiques)

Circonstances de découvertes Découverte fortuite ou « provoquée » Cytologies urinaires Examens radiologiques

Examen physique Très pauvre Les touchers pelviens ( rectal et vaginal) combinés à la palpation de l’hypogastre permettent parfois de palper une TV volumineuse Une adénopathie sus claviculaire

Examens complémentaires Cytologie urinaire Examen anapath Échantillon d’urine non infecté Elle étudie les cellules urothéliales desquamées dans l’urine

Examens complémentaires Échographie vésicale Une lésion tissulaire appendue à la paroi Elle méconnaît les petites lésions

Urographie intraveineuse Lacune Localisation tumorale associée sur le haut appareil Recherche une dilatation pyélocalicielle

Examens complémentaires

Examens complémentaires Endoscopie vésicale Examen de référence Analyse macroscopique de la TV Bilan de l’ensemble de la vessie

Examens complémentaires

La résection endoscopique Résection Trans-urétrale de vessie (RTU-V) Intérêt diagnostique et thérapeutique Elle permet d’affirmer la nature de la tumeur Elle participe au bilan d’extension local de la tumeur 1er geste thérapeutique systématique

La résection endoscopique Anesthésie loco-régionale ou AG Position de la taille Irrigation continue par glycocolle pendant la résection Cystoscopie avec l’optique 30° Résection avec la gaine 24F Électrocoagulation des zones de résection Sonde vésicale double courant, irrigation continue par sérum salé en post opératoire Sonde enlevée à J1-J2

La résection endoscopique

La résection endoscopique Instillation post opératoire précoce ( IPOP) Dans les 6h post résection idéalement (<24h) Réduit le risque de récidive Une dose unique de Mitomycine C (Amétycine®) 40 mg dans 40 ml de sérum physiologique, instillé par la SV pendant 1-2h Il faut alcaliniser les urines la veille (vichy) CI : Hématurie persistante Perforation vésicale

Bilan d’extension Scanner thoraco abdomino pelvien Systématique si la TV atteint le chorion Indispensable en cas de tumeurs infiltrantes pT2, pT3, pT4 Recherche les ganglions Envahissements des organes de voisinages ou à distance

Classification des TV TVNIM de faible risque TTT Ta bas grade < 3cm unique, non récidivant à 3 mois TTT Résection (RTU-vessie) Surveillance endoscopique

Classification des TV TVNIM à risque intermédiaire TTT Ta bas grade > 3cm TaG2 multifocal Ta récidivant T1 bas grade TTT RTU-V+IPOP Instillation hebdomadaire de Mitomycine C pendant 8 semaines

Classification des TV TVNIM haut risque TTT : RTU-V Ta / T1 Haut grade Présence de CIS (très haut risque de récidive multi focale) T1 multifocale TTT : RTU-V 2éme RTU-V (ou biopsie) à M1 immunothérapie par BCGthp Instillation hebdomadaire pdt 6 sem

BCG thérapie > 3 semaines après la résection ECBU- Sondage atraumatique de l’urètre Vessie vide Dose: 81 mg dans 50cc de sérum (Immucyst®: 3 ampoules à 27 mg) Instillation lente, sans pression La sonde est retirée Produit laissé dans la vessie 2 heures en variant de position Après miction: augmenter les boissons à 3 l

BCG thérapie Effets IIaires Troubles mictionnels Fièvre, fatigue Sepsis BCGite généralisée

TV infiltrantes Atteinte du muscle vésical (>T2) Consultation d’annonce Évaluation du terrain Bilan d’extension Traitement : CYSTOPROSTATECTOMIE RADICALE

Bilan d’extension Uro-scanner + scanner thoracique

Bilan d’extension Sintigraphie osseuse Sur points d’appel Recherche les méta osseuses

Traitement chirurgical Cystectectomie radicale+ curage ganglionnaire Chez l’homme: cystoprostatectomie Chez la femme: pelvectomie antérieure (vessie, utérus, paroi antérieure du vagin)

Traitement chirurgical Résultats: Mortalité:< 2% Morbidité 20- 30% Fonctionnel: 80% continence de jour 50% de continence la nuit Récidive locale 5-10% Survie à 5 ans: 80% pT2 - 40% pT3

Traitement chirurgical Pelvectomie antérieure

Dérivation urinaire après cystectomie Entérocystoplastie de remplacement Sélection des patients Chirurgie lourde hémorragique per-opératoire, l'occlusion du grêle précoce ou tardive, sténose urétéro-intestinale l'incontinence diurne et nocturne Troubles métaboliques

Dérivation urinaire après cystectomie

Dérivation urinaire après cystectomie

Dérivation urinaire après cystectomie

Dérivation urinaire après cystectomie URÉTÉROSTOMIE CUTANÉE TRANS-ILÉALE OU OPÉRATION DE BRICKER C'est l'intervention de dérivation urinaire externe non continente de référence décrite en 1950 par Bricker Utilise un segment intestinal pour dériver les urines Le repérage du site de la stomie est important pour le confort du patient. Il se fait en compagnie du stomathérapeute. Le site est repéré en position debout, couchée et assise après avoir vérifié à quel niveau le patient porte sa ceinture

Dérivation urinaire après cystectomie URÉTÉROSTOMIE CUTANÉE TRANS-ILÉALE DE BRICKER

Dérivation urinaire après cystectomie

Dérivation urinaire après cystectomie

Dérivation urinaire après cystectomie Dérivation cutanée externe continente

Que surveiller en post-opératoire? Si instillation endovésicale = tolérance, saignement, perméabilité sonde Si Bricker = diurèse, absence de sténose de stomie, mucus, transit Si néovessie = diurèse, mucus, absence de RAU et perméabilité de la sonde, transit Si urétérostomie = diurèse, perméabilité des sondes et leur positionnement

Radio Chimiothérapie Concomitante Pour les TV infiltrantes peu volumineuses Peut être une alternative à la chirurgie d’exérèse Reste moins bon que la chirurgie

Les points forts Incidence du cancer de la vessie en augmentation de 1% / an chez les hommes Population à risque (tabac, milieu professionnel) Traitement endoscopique + instillation pour les TVNIM Cystectomie pour les TVIM

Tumeurs des voies excrétrices supérieures

Tumeurs des voies excrétrices supérieures Hématurie Douleurs lombaires Fortuite

Tumeurs des voies excrétrices supérieures Bilan radiologique UIV URO SCANNER Urétéroscopie rigide ou souple TTT: Laser par urétéroscopie souple Néphrourétérectomie +++

Vaporisation par Laser

Néphro-urétérectomie