Dr y.Badla Service des maladie infectieuses. CHU Tlemcen SEPSIS A BGN Dr y.Badla Service des maladie infectieuses. CHU Tlemcen

Définition SBGN - infection généralisée - décharge massives et répétées de BGN et leur toxine dans la circulation - point de départ thrombo-phlébitique - manifestation générales graves - localisations secondaires

Bactériémie Présence de bactéries viables dans le sang, affirmée par l’isolement d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures  Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hémocultures « Septicémie » = bactériémie + sepsis Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites

Germes en cause - entérobactéries: E.coli, klebsiella, serratia, protéus, providentia, - acinétobacter - pseudomonas: P. aeruginosa ou bacille pyocyanique(infection nosocomiale) - BGN anaérobie: bactéroides - exclus de ce cadre: salmonelles, brucelles et shigelles

facteurs favorisants Antibiothérapie à large spectre. L’âge avancé (>65 ans) Antibiothérapie à large spectre. Transmission croisée de ces germes d’un malade à un autre par le personnel de santé. La déficience du terrain : malades immunodéprimés, thérapeutique immuno- suppressive.

États infectieux

SRIS Syndrome de réponse inflammatoire systémique Association d’au moins 2 des signes suivants : T°> 38.3° ou < 36° FC > 90/mn FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32 en AA Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des agressions cliniques graves Ex : pancréatite, ischémie

Sd de Réponse Inflammatoire Systémique Définitions SRIS Sd de Réponse Inflammatoire Systémique Au moins 2 signes : T > 38 ou T < 36°C FR > 20 (ou pCO2 < 32 mmHg) - FC > 90 - GB > 12000 ou < 4000 Sepsis SRIS + infection Sepsis sévère Sepsis avec dysfonction d’organe ou hypotension Hypoxémie Diurèse < 0,5 ml/kg/h Coagulopathie Acidose métabolique Encéphalopathie TA < 90 (ou TA > 40) Choc septique Sepsis avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté Sepsis sévère : 50 à 95 cas pour 100 000/an

Physiopathologie Infection tissulaire localisée ou altération d ’un épithélium de surface ou corps étranger infecté => passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation. => activation des systèmes de défense de l ’organisme : adaptée  guérison agression massive  système de défense insuffisant  développement de l ’infection réponse inflammatoire excessive

Physiopathologie: bactériémie à point de départ thrombo-phlébitique: thrombophlébite le plus souvent infra-clinique au voisinage de la porte d’entrée, colonisation du thrombus par des BGN, fragmentation et libération de microthrombi septiques dans la circulation entraînant un état septicémique avec localisations secondaires

La physiopathologie de choc septique Phase hyperkinétique: vasodilation des capillaires ↓↓ résistances vasculaires périphériques ↑ perméabilité capilllaire Fuite liquidienne ++ dans l’interstitium protein c,facteurs de coagulation,plaquettes LLPS CIVD

2.Phase hypokénitique Hypocontractilité myocardique+ hypovolémie ↓↓ débit cardiaque Réaction adrénergique ++ ↑↑ résistances artérielles périphériques aggravation de l’anoxie cellulaire et tissulaire

Choc septique Réponse inadaptée Foyer infectieux Dissémination hématogène (bactériémie) Foyers secondaires Foyer infectieux Composants bactériens Facteurs de virulence Inflammation ( SRIS) Cytokines Complément Cellules … Sepsis Sepsis sévère Réponse inadaptée SDRA IRA Foie de choc Hypovolémie Hypoperfusion tissulaire CIVD Coagulation Endothélium Complément Choc septique

Clinique: Syndrome septicémique: - fièvre elevée à 39 – 40°c oscillante - parfois hypothermie - frissons intenses et répétés - malaise général - état général altéré - asthénie, abattement, torpeur, voire obnubilation - parfois diarrhée

L’examen retrouve: - faciès terreux, grisâtre - sueurs abondantes, - tachycardie - hypotension artérielle - oligurie - hyperventilation - sub-ictère -splenomegalie - discrète hépatomégalie

Devant ce syndrome septicémique: - deux signes sont évocateurs de l’étiologie BGN: diarrhée hyperventilation Rechercher la porte d’entrée: - multiples et variées - parfois évocatrices

Urinaire: la plus fréquente - infection urinaire( pyélonéphrite) - obstacle à l’écoulement de l’urine - chirurgie du tractus urinaire - manoeuvres d’exploration - sondage notamment à demeure

Digestive: - infection intestinale notamment sur colite inflammatoire - cancers digestifs Hépatobiliaire: - cholécystite, - néo des voies biliaires, - cirrhose avec ascite infectée

Gynécologique: - ABRT septique ( anaérobies) Cutanées: - escarres, brûlures Iatrogènes: - respiratoires: ventilation assisté - cutanées: Kt de perfusion Parfois non retrouvées

Rechercher des localisations secondaires: - +/- multiples et diversement associées - peuvent être évocatrices - conditionnent le pronostic - conditionnent le choix thérapeutique

Évolution - sous traitement précoce et adapté: l’évolution est favorable. - sans traitement elle se fait vers les complications: - dans l’immédiat: le choc endotoxinique - puis les localisations secondaires

Choc : 2 phases Première phase : hyperkinétique « Faites vos jeux… » Deuxième phase : hypokinétique « …rien ne va plus ! »

Phase hyperkinétique Pouls est bien frappé La tension artérielle un peu basse Parfois élargissement de la différentielle par baisse de la diastolique(vasodilatation périphérique) et élévation de la systolique (élévation du débit cardiaque) Polypnée, agitation (anoxie tissulaire)

Phase hypokinétique - tachycardie extrême pouls filant ou imprenable - - polypnée intense - oligurie - chute de la TA avec pincement de la différentielle - troubles de la conscience: agitation obnubilation - marbrures et cyanose et refroidissement des extrémités - souffrance multi-viscérale, troubles de la coagulation CIVD. -

Les localisations secondaires: - peuvent être inaugurales ou survenir lors de l’évolution. - moins fréquentes que dans les sepsis à staphylocoques

Localisations Secondaire  L. pulmonaires :Embolies pulmonaires .Pneumonie ou de Broncho-pneumonie . Endocardites : cœur sain ou lésé. L. hépatiques :- foyer infectieux sur territoire porte -angiocholites L. neuro-méningées : -abcès du cerveau ou de méningites purulentes.

L. ostéo-articulaires : spondylodiscites surtout lombaire arthrites purulentes L. génitales :Prostatites , Epididymites. L. rénales : atteinte du parenchyme rénal par le germe lui-même (néphrite interstitielle) ; manifestations liées au choc septique L. cutanées : sepsis à pseudomonas : ecthyma gangréneux d’Ehlers périnée, face interne des cuisses, aisselles, tronc, racines des membres

Pronostic: - malgrè les progrès thérapeutiques les SBGN restent des pathologies grévées d’un fort taux de mortalité.

Le diagnostic: Le diagnostic positif repose sur: - des arguments anamnestiques - cliniques - paracliniques( imagerie, biologie)

Arguments anamnestiques: - signe d’appel en faveur d’une porte d’entrée - recherche de facteurs favorisants: immunodépression+++

Cliniques: - état septicémique - diarrhée - hyperventilation - découverte d’une porte d’entrée - localisations évocatrice - état de choc +++

Arguments biologiques: - orientation: - FNS: hyperleucocytose, rarement leucopénie, anémie, thrombopénie - CIVD: fibrinogène et PDF élevés facteurs II, VII, VIII, IX diminués - VS accélérée - CRP positive - fonction rénale perturbée - gaz du sang: acidose

Hémocultures : comment ? -HEMOCULTURES clé du diagnostic - avant toute antibiothérapie - asepsie rigoureuse - au moment des pics et/ou des frissons - quantité suffisante - sur milieu aéro-anérobie - compléter par un antibiogramme

- Prélèvements au niveau d’une PE: - ECBU - prélèvement gynécologiques - coproculture - culture du matériel après ablation drain, sonde vésicale, kt veineux ou de dialyse, prothèse…

- prélèvements an niveau des localisations secondaires: - vésicules d’ecthyma - ponction lombaire - ponction pleurale - ponction d’arthrite - ponction d’abcès

Conduite pratique du traitement: Traitement de la bactériémie: - règles de prescription: - double antibiothérapie (active) - bactéricide - synérgique - par voie IV - durée suffisante - tenir compte de la diffusion - après avoir fait des hémocultures+ atbg

antibiotherapie Les céphalosporines: - les C3G: - céfotaxime (claforan*) - 150 à 200mg/kg/j - en 04 à prises IV/24heures - ceftriaxone (rocéphine*) - adultes: 02 à 04gr/j - enfants: 75 à 100mg/kg/j - une à deux prises par 24 heures en iv ou perfusion - ceftazidime (fortum*): pyocyanique. - 03 à 04 prises IVD /24h

Les fluoroquinolones: - la Pefloxacine: - 800mg/j en deux perfusions/24h - l’ofloxacine: - 400mg/24h en deux perfusions - la ciprofloxacine: - 400 à 1200mg/j en deux perfusions

En pratique En première intention: - céphalosporine de 3ème géneration + aminoside: céfotaxime(claforan*) + amikacine Suspicion de germes hospitaliers ou ecthyma gangrenosum ( pyocyanique): - ceftazidime + amikacine - imipenème(tienam)+ amikacine En cas d’allergie aux bétalactamines: - recours aux polipeptides, fluoroquinolones + aminosides

Suivi du traitement Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique  Surveillance régulière : Pouls, TA Fréquence respiratoire Marbrures Courbe thermique Diurèse Surveillance de la porte d’entrée Négativation des prélèvements (endocardite ++) Durée de traitement : Localisations secondaires Porte d’entrée Terrain, ...

Choc septique : Prise en charge Symptomatique Défaillance cardio-circulatoire scope pose de voie centrale remplissage amines vasopressives, drogues inotropes oxygène… Défaillance rénale sondage dialyse Défaillance hématologique protéine C activée corticothérapie à petite dose

Conclusion C’est urgent ! C’est urgent ! C’est urgent ! …et en plus, c’est grave ! Sepsis sévère à BGN : mortalité 40% Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%