Prise en charge primaire des adénocarcinomes de l’endomètre Denis Querleu, Arash Raffi, Fabrice Lecuru, Emile Daraï. SFOG-CNGOF, avec le soutien de l’ESGO Bonjour Le but de ce diaporama est de présenter les données actuelles sur la physiopathologie et le diagnostic de l’endométriose

Incidence du cancer de l’endomètre Premier cancer gynécologique dans les pays développés: - USA: 40 000 N cas/an, 6 500 décès/an - France: 7 200 N cas/an en 2012 Mortalité a diminué de 60% depuis 1950.

Incidence et mortalité par cancer de l’endomètre en France InVS 2012

Pronostic du cancer de l’endomètre Survie globale à 5 ans tous stades confondus: 70%. 70% des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués à un stade précoce: survie globale à 5 ans de 95%. 8% des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués à un stade avancé: survie globale à 5 ans de 17,4%.

Objectif des recommandations 2017 Actualisation des recommandations INCa 2011 Analyse critique et actualisation des recommandations de la conférence de consensus ESMO-ESGO-ESTRO 2015

Problématique La décision thérapeutique initiale est prise en fonction des informations provisoires issues du bilan préopératoire (stade, type histologique, grade), ce qui conduit à une première stratification des risques. La décision de traitement adjuvant est prise en fonction des informations définitives issues de l’analyse de la pièce opératoire, avec une deuxième stratification des risques (problème de la stadification secondaire). Les modalités du traitement peuvent avoir à être adaptées à l’état général de la patiente et aux risques chirurgicaux.

Bilan préopératoire FIGO 2009 provisoire Interrogatoire (comorbidités, antécédents familiaux du spectre Lynch). Examen clinique (col, volume utérin, mobilité, aires ganglionnaires, abdomen). Au besoin consultation oncogériatrique. - Echographie pelvienne transvaginale et transpariétale. - Biopsie en consultation, ou hystéroscopie avec biopsie dirigée, ou curetage. IRM abdomino-pelvienne selon recommandations Sociétés de Radiologie (ou écho 3D experte) Scanner si claustrophobie ou obésité morbide Scanner thoracique ou PET-scan si stade > I FIGO 2009 provisoire

Classification FIGO 2009

Définition sur l’anatomie pathologique sur biopsie et sur le bilan pré-opératoire du groupes de risque de récidive Groupe à risque faible : endométrioïde stade IA G1-2 Groupe à risque Intermédiaire : endométrioïde stade IAG3, IB G1-2 Groupe à risque Elevé : endométrioïde stade IB, G3 stades > II non endométrioïde Haut risque : endométrioïde stade IB, G3 stades : >= II ou non endométrioïde Proposition de forme : endométrioïde , G3 stade IB endométrioïde stade ≥II quelque soit le grade non endométrioïde 10

Prise en charge chirurgicale La chirurgie est le premier temps du traitement, sauf en cas de très haut risque chirurgical, auquel cas une radiothérapie exclusive peut être envisagée.

Chirurgie et oncofertilité Certaines patientes avec hyperplasie atypique, néoplasie intraépithéliale, ou adénocarcinome de grade 1 sans invasion myométriale et sans atteinte annexielle peuvent bénéficier d’un traitement conservateur de la fertilité (transitoire). Préférentiellement dans un centre spécialisé et dans le cadre d’un registre national . consultation d’oncofertilité recommandée . relecture des lames . patiente acceptant un suivi

Chirurgie et oncofertilité Modalités du traitement conservateur: résection hystéroscopique macroscopiquement complète incluant la base d’implantation de la tumeur, suivie de traitement progestatif oral ou local (DIU au levonorgestrel). Contrôles biopsiques tous les 3 ou 6 mois et grossesse autorisée si rémission des lésions. Recommandation de discuter une FIV au décours

Traitement chirurgical Stades I type 1 Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale Extrafasciale avec exérèse complète du col utérin Conservation ovarienne (avec salpingectomie) possible si <45ans, endométrioïde G1, infiltration myométriale <50%, hors haut risque familial en particulier Lynch Pas de colpectomie Chirurgie minimale invasive privilégiée (post-op, récupération, coût-efficacité, survie équivalente). Voie vaginale admise si nécessité. Intérêt du robot chez les obèses morbides. 14

Traitement chirurgical Stade II type 1 Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. L’hystérectomie élargie et la colpectomie ne sont pas recommandés en routine Une Hystérectomie élargie type A ou B de nécessité peut être nécessaire en cas de col hypertrophique 15

Traitement chirurgical Stades III-IV Exérèse macroscopiquement complète chaque fois que possible, pouvant nécessiter hystérectomie élargie, colpectomie, chirurgie de carcinose péritonéale Discuter la chimiothérapie et/ou la radiothérapie néo-adjuvantes dans le cadre d’un traitement multimodal en cas de risque chirurgical élevé ou si la chirurgie conduirait à une altération importante de la qualité de vie . 16

Place de la lymphadénectomie Si une lymphadénectomie est réalisée, elle doit comprendre l’étage pelvien et aortico-cave (jusqu’à la veine rénale gauche) Les curages sont réalisés dans un but de stadification. L’effet thérapeutique n’est pas démontré. L’indication est basée sur les éléments du bilan préopératoire (éventuellement extemporané) La chirurgie minimale invasive doit être privilégiée L’examen extemporané doit être disponible 17

Lymphadénectomie : indication en fonction des groupes de risque évalués par le bilan préopératoire Curages non recommandés pour les cancers endométrioïdes de risque faible (G1-2, stade IA) Risque intermédiaire (type 1, G1-2, stade IB ou G3 stade IA) : les curages sont optionnels ; (place du ganglion sentinelle – voir plus loin) Haut risque (G3 stade IB, ou stade supérieur, ou non-endométrioïde) : curages recommandés Omentectomie de stadification et biopsies péritonéales pour les carcinomes séreux 18

Synthèse chirurgie des stades I 1: groupe présumé à risque faible sur les données préopératoires (type 1, G 1-2, stade IA) Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale extrafasciale avec exérèse complète du col utérin Conservation ovarienne possible sous conditions Pas de colpectomie Pas d’indication à une évaluation ganglionnaire systématique mais place possible pour un ganglion sentinelle sans curage complémentaire en cas d’échec de détection NB : l'hyperplasie avec atypie est traitée comme un adénocarcinome à bas risque mais le ganglion sentinelle n’a pas de place

Procédure du ganglion sentinelle Procédure du ganglion sentinelle* (isotopique et colorimétrique ou fluorescence, injection cervicale superficielle et profonde) GS négatif en extemporané: pas de curage GS pelvien positif en extemporané : curage lombo-aortique GS non détecté d’un ou de deux côtés du pelvis : curage ipsilatéral (sauf si le sentinelle est hors pelvis) Hystérectomie extrafasciale avec exérèse complète du col utérin, avec annexectomie bilatérale, sans colpectomie Synthèse chirurgie des stades I groupe présumé à risque intermédiaire sur les données préopératoires (type 1, G1-2 stade IB ou G3 stade IA) * Après courbe d’apprentissage

Synthèse chirurgie des stades I groupe présumé à haut risque sur les données préopératoires (type 1 G3 IB, ou type 2) Hystérectomie extrafasciale avec exérèse complète du col utérin, avec annexectomie bilatérale, sans colpectomie Curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique Omentectomie si carcinome séreux

Amélioration de la classification ESGO par l’inclusion des emboles lympho-vasculaire Bendifallah et coll BJC 2014

Définition des groupes de risque de récidive en postopératoire sur l’anatomie pathologique définitive Bas : endométrioïde stade IA G1-2 LVSI- Intermédiaire : endométrioïde stade IB G1-2 LVSI- Intermédiaire haut : endométrioïde stade I A-B G1-2 LVSI+ endométrioïde stade IA, G3 Haut risque : endométrioïde stade IB, G3 stades > II quel que soit le grade non endométrioïde 23

Cas particulier : découverte sur l’histologie définitive d’un haut risque ou intermédiaire haut (voir plus loin) non diagnostiqués en préopératoire ) Inclure une consultation d’oncogériatrie si >75 ans. Imagerie d’extension si non réalisée initialement : PET-scan ou à défaut scanner thoraco-abdomino-pelvien Discuter une stadification complémentaire en l’absence de haut risque chirurgical. Nécessité d’une RCP pour discuter de la faisabilité des traitements adjuvants, et des implications thérapeutiques possibles en fonction des résultats de la stadification chirurgicale Privilégier la chirurgie endoscopique si une restadification est décidée

Traitements adjuvants en fonction des groupes de risque de récidive Bas risque : Pas de traitement adjuvant recommandé Risque intermédiaire : Une curiethérapie adjuvante est recommandée pour réduire le risque de récidive vaginale L’absence de traitement est une option patiente < 60 ans 25

Traitements adjuvants en fonction des groupes de risque de récidive Risque intermédiaire haut : Stadifiées et pN0 : curiethérapie adjuvante Non stadifiées (Nx) : TEP. Si TEP positive, voir stade IIIc Si TEP négative, envisager une restadification prenant en compte le volume tumoral, l’âge, les modèles prédictifs d’atteinte ganglionnaire, et le risque chirurgical. Si restadification non effectuée : radiothérapie pelvienne en modulation d’intensité avec curiethérapie en option si LVSI+ curiethérapie si G3 et LVSI- Rôle incertain de la chimiothérapie 26

Traitements adjuvants en fonction des groupes de risque de récidive: Haut risque (1) Endométrioide stade I : Stadifiées et pN0 : RTE champ central*= standard (avec curiethérapie optionnelle), chimiothérapie = investigation Non stadifiées (Nx) : TEP. Si TEP positive, voir stade IIIc Si TEP négative, envisager une restadification prenant en compte le volume tumoral, l’âge, les modèles prédictifs d’atteinte ganglionnaire, et le risque chirurgical. Si restadification non effectuée : radiothérapie externe pelvienne en modulation d’intensité = standard (avec curiethérapie optionnelle, chimiothérapie=option, association des deux (chimiothérapie suivie de radiothérapie) suggérée * Si lymphadénectomie satisfaisante > 10 ganglions 27

Cancer de l’endomètre de stade précoce: Nomogramme prédictif d’envahissement ganglionnaire Bendifallah et coll Ann Surg Oncol 2015

Evaluation d’un score prédictif d’envahissement ganglionnaire Bendifallah et coll, Ann Surg Oncol 2015

Cancer de l’endomètre de stade précoce: score prédictif de récidive Bendifallah et coll Ann Surg Oncol 2014

Cancer de l’endomètre de stade précoce: score prédictif de récidive Bendifallah et coll Ann Surg Oncol 2014

Indications de recherche de syndrome de Lynch Recherche sur la pièce d'instabilité ou d'extinction d'une des protéines. Recherche indispensable dans les cas susceptibles de relever d’une enquête oncogénétique à la recherche d’un syndrome de Lynch (âge jeune, antécédents familiaux, association tumeur utérine et ovarienne, antécédents personnels ou familiaux de cancers du spectre Lynch) En cas de conservation ovarienne, nécessité d’une ovariectomie complémentaire si un syndrome de Lynch est confirmé

Conclusion Désescalade thérapeutique pour les stades précoces de type 1. Reconnaissance de l’impact des emboles lymphovasculaires sur le traitement initial et sur le traitement adjuvant Place reconnue du ganglion sentinelle. Discussion de la restadification en tenant compte de la TEP-TDM. Meilleur stratification des traitements par la création du groupe à risque intermédiaire haut. Introduction de la médecine prédictive.