Dyspnée

Définition - généralités une difficulté à respirer s’accompagnant d’une sensation de gêne ou d’oppression. Symptôme extrêmement fréquent multiples causes. La dyspnée est, le principal symptôme de l’insuffisance cardiaque gauche. Elle n’est pas synonyme d’insuffisance cardiaque pouvant être due notamment à une affection broncho-pulmonaire, à une anémie, ou à une désadaptation cardio-vasculaire à l’exercice physique, notamment chez un sujet sédentaire.

La dyspnée au cours des cardiopathies est en général une polypnée avec une sensation de soif d’air et une intolérance DD. Rappel: la fréquence ventilatoire de repos normale chez l’adulte est inférieure à 15 cycles/ minute environ. Elle peut être d’origine nerveuse

Analyse sémiologiqueI Inspection du malade: fréquence, l'amplitude, la durée et la régularité du mouvement thoracique. les irrégularités et asymétries d'amplitude, une durée anormale d'un temps respiratoire, "le tirage", le battement des ailles du nez, et la mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires. Dyspnée inspiratoire ou expiratoire

Etiologies 1- Dyspnée de l’insuffisance cardiaque 2- Embolie pulmonaire 3- Maladies broncho-pulmonaires 4- Atteintes musculo-squelettiques 5- DYSPNEE DE CHEYNE-STOKES  6- Dyspnée siné- matéria 7- autres

Dyspnée de l’insuffisance cardiaque

1/ Dyspnée d’effort et de repos La dyspnée d’effort est source d’invalidité dont le degré varie en fonction des activités du patient : le même effort dyspnéisant sera plus ou moins invalidant. La dyspnée de repos s’accompagne très habituellement d’orthopnée : le patient éprouve alors un besoin invincible de s’appuyer sur plusieurs oreillers pour respirer en position demi-assise, ou dans un fauteuil.

Quantification Il est important de quantifier, même de manière subjective, l’importance de la gène fonctionnelle et son évolution notamment sous l’influence des traitements

Classification de la New York Heart Association (NYHA) : Classe I : dyspnée d’effort exclusive pour des efforts inhabituels ; le patient n’éprouve aucune gène dans la vie courante. Classe II : dyspnée d’effort exclusive pour des efforts importants de la vie courante, comme la marche rapide ou la montée de plus de 2 étages. Classe III : dyspnée d’effort exclusive pour des efforts modestes de la vie courante, comme la marche en terrain plat à vitesse normale. Classe IV : dyspnée permanente, de repos comme d’effort.

Test de marche de 6 minutes Pour les patients (stade III notamment), on peut, pour préciser l’invalidité fonctionnelle, s’aider du test de marche de 6 minutes réalisé dans des conditions techniques bien définies et qui consiste à mesurer la distance que peut parcourir un patient pendant ce délai de temps. (Normale chez un adulte > 400 mètres environ)

2/ L’œdème pulmonaire OAP une inondation alvéolaire diffuse par un transsudat secondaire à l’élévation de la pression capillaire pulmonaire au dessus de 25 mm d’Hg. = détresse respiratoire de survenue brutale, souvent nocturne, caractérisée par une polypnée superficielle, très rapide, angoissante et parfois douloureuse La dyspnée s’accompagne d’un grésillement laryngé et d’une toux ramenant une expectoration mousseuse, blanchâtre . Le patient, souvent agité, couvert de sueurs, est obligé de s’assoir.

Examen physique L’auscultation pulmonaire permet d’entendre des râles crépitants bilatéraux, remontant des bases vers les sommets, d’épanchement pleural uni ou bilatéral associée. Le rythme cardiaque très rapide. Deux signes peuvent aggraver ce tableau déjà dramatique: une cyanose qui, associée à une expectoration mousseuse abondante et continue, évoque un œdème pulmonaire asphyxique, et une hypotension artérielle avec ou sans signes périphériques de choc témoignant d’un bas débit cardiaque l’OAP est une urgence thérapeutique +++

Œdèmes pulmonaires subaigus Plus fréquents que les formes aiguës ou suraiguës. Chez un patient souffrant d’une dyspnée d’effort et/ou de repos, au stade III/IV de la NYHA, l’aggravation progressive de la gène respiratoire aboutit à une polypnée sévère avec orthopnée. L’auscultation pulmonaire constate des râles crépitants et sous-crépitants aux 2 bases, voire à mi champs pulmonaires. La tension artérielle est souvent élevée, cause ou conséquence de l’œdème pulmonaire. Traitement approprié pour éviter l’aggravation de la détresse respiratoire.

3/ Pseudo asthme cardiaque La congestion pulmonaire peut prendre l’aspect d’une crise d’asthme avec une bradypnée expiratoire, une orthopnée, une toux peu productive et, un mélange de râles sous-crépitants et sibilants à l’auscultation pulmonaire. Cliniquement, l’origine cardiaque de cette détresse respiratoire est d’autant plus difficile à affirmer qu’elle survient chez un sujet ayant un passé de pathologies broncho-pulmonair.

Dyspnée de l’embolie pulmonaire

Les formes typiques sont rares. Polypnée d'apparition brutale, associée à une douleur basithoracique violente. Le diagnostic est facile à évoquer dans un complexe de thrombophlébite veineuse profonde périphérique, ou chez un opéré récent, ou une accouché. L'examen clinique, cardiaque ou pulmonaire est souvent normal. La cyanose, les syncopes, le tirage accompagnent les formes gravissimes

Dyspnée des affections broncho-pulmonaires

1/ Broncho-pneumopathies chroniques obstructives BPCO - Bronchites chroniques : contexte de toux avec expectoration, le plus souvent chez un sujet tabagique, ou exposé à des poussières. La dyspnée est habituellement permanente pour un certain effort, mais n'est habituellement pas améliorée par la position assise. Par contre, l'expectoration libère les voies respiratoires. Les cancers bronchiques doivent être recherchés de principe sur un tel terrain.

Asthme Accès de bradypnée expiratoire, avec présence de râles sibilants à l'auscultation. Les crises évoluent par paroxysme, habituellement en dehors de tout effort. Elles sont le plus souvent nocturnes. La notion d'un état allergique, parfois familial. L’examen clinique retrouve habituellement des râles sibilants diffus, et il est normal entre les crises.

Emphysème Centro-lobulaire : Il accompagne habituellement une bronchite chronique. dyspnée isolée, sans signe d'accompagnement. A l'inspection, le thorax est distendu et peu mobile. Le diagnostic repose sur la radiographie et les données des explorations fonctionnelles respiratoires.

2/ Sténoses et obstructions bronchiqes 1 - Corps étrangers intrabronchiques: Le diagnostic est habituellement facile lorsque l'on a la notion de fausse route, et la dyspnée est accompagnée d'une toux incohérsible. La radiographie peut montrer le corps étranger s'il est radio-opaque, ou une atelectasie dans le territoire lobaire correspondant. - Sténoses tumorales : Elles peuvent donner une dyspnée particulière avec "wheezing

3/ Atteintes pleurales Pleurésies . Pneumo-thorax spontané; Le diagnostique clinique et radiologique La prise en charge immédiate dans les formes menaçantes

4/ Pneumopathies 4.1 - Pneumopathies infectieuses, bactériennes ou virales : Le tableau clinique associe un syndrome infectieux, volontiers très fébrile, avec un syndrome de condensation parenchymateuse pulmonaire.

Fibrose interstitielle diffuse La fibrose interstitielle donne généralement une dyspnée d'apparition progressive, isolée. Le diagnostic est volontiers difficile et repose sur l'aspect radiographique et les explorations fonctionnelles respiratoires. Les causes en sont multiples.

L'oedème pulmonaire lésionnel Rare, et souvent gravissime, conséquence d'une lésion de la barrière alvéolo-capillaire. souvent responsable d'une détresse respiratoire majeure, Causes sont variées : toxiques (gaz, CO), infectieuses bactériennes ou virales, inhalation de liquides gastriques (syndrome de Mendelson), noyade, oedème pulmonaire des affections cérébro-méningées.

Dyspnée des atteintes musculo- squeletiques un contexte de traumatisme thoracique, avec fracture de cotes, volet costal. Le diagnostic est moins aisé en cas d'atteinte musculaire (polyradiculonévrite, myasthénie, myopathie...) Les tests ventilatoires montrent une diminution du volume respiratoire

Dyspnée de cheyne- stokes Elle se traduit par une succession de périodes de polypnées croissantes puis décroissantes, suivies par des périodes d'apnée pouvant durer plusieurs minutes. Cette affection s'observe , dans l'insuffisance cardiaque. Elle traduit bas débit au niveau des centres respiratoires. Elle se voit aussi dans les atteintes du tronc cérébral (pathologie métabolique, hémorragique, insuffisance rénale...).

Etiologies diverses Une anémie importante peut être responsable de dyspnée. Certains syndromes métaboliques notamment avec hyperthermie, déshydratation, ou acidose métabolique comportent une dyspnée = Dyspnée de KUSSMAUL.

Dyspnée SINE-MATERIA Il s'agit d'une dyspnée pour laquelle aucune étiologie ne peut être retrouvée. C'est par définition un diagnostic d'élimination. Le terrain est toutefois assez stéréotypé : 1 - Terrain émotif, voire névrose patente. 2 -L'examen clinique et para-clinique est normal.

Conclusion Motif fréquent de consultation la dyspnée peut avoir des causes multiples. Elle traduit habituellement une pathologie cardio-respiratoire. Le diagnostic, souvent suspecté par la clinique sera confirmé par les examens complémentaires appropriés.