OCCLUSION INTESTINALE AIGUE Dr JAQUET Assistant de chirurgie viscérale

PLAN DEFINITION GENERALITES DIAGNOSTIC CLINIQUE DIAGNOSTIC D’IMAGERIE CONSEQUENCES METABOLIQUES MECANISMES D’OCCLUSION ETIOLOGIE PRISE EN CHARGE

Définition Empêchement de la progression du contenu intestinal du fait d’un obstacle mécanique

Définition Empêchement de la progression du contenu intestinal du fait d’un obstacle mécanique Intrinsèque

Définition Empêchement de la progression du contenu intestinal du fait d’un obstacle mécanique Intrinsèque Extrinsèque

Définition Empêchement de la progression du contenu intestinal du fait d’un obstacle mécanique Intrinsèque Extrinsèque Pariétal

Définition Empêchement de la progression du contenu intestinal du fait d’un obstacle mécanique Intrinsèque Extrinsèque Pariétal Occlusion fonctionnelle

Généralités Pathologie fréquente

Généralités Pathologie fréquente Plus de 60 ans : plus de 30% des syndromes abdominaux douloureux

Généralités Pathologie fréquente Plus de 60 ans : plus de 30% des syndromes abdominaux douloureux Grêle : 75%

Généralités Pathologie fréquente Plus de 60 ans : plus de 30% des syndromes abdominaux douloureux Grêle : 75% Colon : 22%

Généralités Pathologie fréquente Plus de 60 ans : plus de 30% des syndromes abdominaux douloureux Grêle : 75% Colon : 22% Mortalité: 12%

Diagnostic clinique TRIADE : Douleurs abdominales, arrêt du transit, vomissements

Diagnostic clinique TRIADE : Douleurs abdominales, arrêt du transit, vomissements Douleur: Intense dans plus de la moitié des cas, brutale plus que progressive, continue ou paroxystique, topographie variable, rares irradiations lombaires

Diagnostic clinique TRIADE : Douleurs abdominales, arrêt du transit, vomissements Douleur: Intense dans plus de la moitié des cas, brutale plus que progressive, continue ou paroxystique, topographie variable, rares irradiations lombaires Vomissements: habituels, répétés, délai d’apparition proportionnel au siège de l’occlusion - Grêle : très fréquents - colon : 1 patient sur 2

Diagnostic clinique TRIADE : Douleurs abdominales, arrêt du transit, vomissements Douleur: Intense dans plus de la moitié des cas, brutale plus que progressive, continue ou paroxystique, topographie variable, rares irradiations lombaires Vomissements: habituels, répétés, délai d’apparition proportionnel au siège de l’occlusion - Grêle : très fréquents - colon : 1 patient sur 2 Arrêt du transit: présent 2 fois sur 3

Signes généraux Dépendent du délai écoulé depuis début des troubles, de l’étiologie ou du contexte pathologique

Signes généraux Dépendent du délai écoulé depuis début des troubles, de l’étiologie ou du contexte pathologique Faciès, pouls, TA, état de conscience, température, diurèse

Signes généraux Dépendent du délai écoulé depuis début des troubles, de l’étiologie ou du contexte pathologique Faciès, pouls, TA, état de conscience, température, diurèse Début brutal : pâleur, agitation, tachycardie reflets de la douleur

Signes généraux Dépendent du délai écoulé depuis début des troubles, de l’étiologie ou du contexte pathologique Faciès, pouls, TA, état de conscience, température, diurèse Début brutal : pâleur, agitation, tachycardie reflets de la douleur Stade tardif: témoignent de la souffrance d’une anse volvuvée, d’une déshydratation (soif, tachycardie, pli cutané, sécheresse de la muqueuse buccale, oligurie)

Signes physiques Météorisme abdominal : 3 fois sur 4. Occlusions coliques +++

Signes physiques Météorisme abdominal : 3 fois sur 4. Occlusions coliques +++ Cicatrice abdominale ++ : occlusions du grêle

Signes physiques Météorisme abdominal : 3 fois sur 4. Occlusions coliques +++ Cicatrice abdominale ++ : occlusions du grêle Recherche d’une hernie étranglée

Signes physiques Météorisme abdominal : 3 fois sur 4. Occlusions coliques +++ Cicatrice abdominale ++ : occlusions du grêle Recherche d’une hernie étranglée Recherche d’une défense abdominale; pas de contracture

Signes physiques Météorisme abdominal : 3 fois sur 4. Occlusions coliques +++ Cicatrice abdominale ++ : occlusions du grêle Recherche d’une hernie étranglée Recherche d’une défense abdominale; pas de contracture Touchers pelviens

Signes physiques Météorisme abdominal : 3 fois sur 4. Occlusions coliques +++ Cicatrice abdominale ++ : occlusions du grêle Recherche d’une hernie étranglée Recherche d’une défense abdominale; pas de contracture Touchers pelviens Tympanisme abdominal

Signes physiques Météorisme abdominal : 3 fois sur 4. Occlusions coliques +++ Cicatrice abdominale ++ : occlusions du grêle Recherche d’une hernie étranglée Recherche d’une défense abdominale; pas de contracture Touchers pelviens Tympanisme abdominal Diminution des BHA

Examen général ANTECEDENTS : Chirurgicaux : chirurgie abdominale, pelvienne, Médicales : pathologie néoplasique, MICI

Examen général ANTECEDENTS : Chirurgicaux : chirurgie abdominale, pelvienne, Médicales : pathologie néoplasique, MICI INTERROGATOIRE : constipation récente, majoration d’une constipation chronique, fausse diarrhée, rectorragie

Examen général ANTECEDENTS : Chirurgicaux : chirurgie abdominale, pelvienne, Médicales : pathologie néoplasique, MICI INTERROGATOIRE : constipation récente, majoration d’une constipation chronique, fausse diarrhée, rectorragie TRAITEMENTS : diurétiques, anticoagulants, antiparkinsoniens, neuroleptiques

ASP Première intention

ASP Première intention 3 clichés : de face en orthostatisme (NHA)/ Face centré sur les coupoles (pneumopéritoine)/ Face décubitus dorsal (meilleure analyse des segments dilatés)

ASP Première intention 3 clichés : de face en orthostatisme (NHA)/ Face centré sur les coupoles (pneumopéritoine)/ Face décubitus dorsal (meilleure analyse des segments dilatés) Distension des structures digestives/NHA/Pneumopéritoine

ASP Première intention 3 clichés : de face en orthostatisme (NHA)/ Face centré sur les coupoles (pneumopéritoine)/ Face décubitus dorsal (meilleure analyse des segments dilatés) Distension des structures digestives/NHA/Pneumopéritoine NHA :  plus larges que hauts, multiples, centraux, valvules conniventes = grêle  plus hauts que larges, périphériques, haustrations = colon

ASP Première intention 3 clichés : de face en orthostatisme (NHA)/ Face centré sur les coupoles (pneumopéritoine)/ Face décubitus dorsal (meilleure analyse des segments dilatés) Distension des structures digestives/NHA/Pneumopéritoine NHA :  plus larges que hauts, multiples, centraux, valvules conniventes = grêle  plus hauts que larges, périphériques, haustrations = colon Sensibilité diagnostique : 50-60 % Faux négatif : 10-20%

Opacification avec contraste Transit du grêle avec entéroclyse : - Ingestion du PDC via SNJ (évite reflux gastrique) - Siège/Type d’obstacle/Temps d’atteinte caecal

Opacification avec contraste Transit du grêle avec entéroclyse : - Ingestion du PDC via SNJ (évite reflux gastrique) - Siège/Type d’obstacle/Temps d’atteinte caecal Lavement baryté ou aux hydrosolubles : - Indication pour obstacle supposé colique - Suspicion de perforation = > hydrosolubles/ Sinon sulfate de baryum Meilleure qualité et précision des produits barytés

Opacification avec contraste Transit du grêle avec entéroclyse : - Ingestion du PDC via SNJ (évite reflux gastrique) - Siège/Type d’obstacle/Temps d’atteinte caecal Lavement baryté ou aux hydrosolubles : - Indication pour obstacle supposé colique - Suspicion de perforation = > hydrosolubles/ Sinon sulfate de baryum Meilleure qualité et précision des produits barytés En perte de vitesse depuis l’avènement du scanner

Echographie Sondes hautes fréquence + doppler couleur ou pulsé

Echographie Sondes hautes fréquence + doppler couleur ou pulsé Non ionisant ( femmes enceintes, enfants)

Echographie Sondes hautes fréquence + doppler couleur ou pulsé Non ionisant ( femmes enceintes, enfants) Limitée par les artefacts gazeux

Echographie Sondes hautes fréquence + doppler couleur ou pulsé Non ionisant ( femmes enceintes, enfants) Limitée par les artefacts gazeux 3 paramètres étudiés : distension, péristaltisme, vascularisation

Echographie Sondes hautes fréquence + doppler couleur ou pulsé Non ionisant ( femmes enceintes, enfants) Limitée par les artefacts gazeux 3 paramètres étudiés : distension, péristaltisme, vascularisation Différence entre iléus fonctionnel et occlusion aigûe : selon péristaltisme

SCANNER +++ Référence

SCANNER +++ Référence Sans et avec injection de produit de contraste (rehaussement des parois)

SCANNER +++ Référence Sans et avec injection de produit de contraste (rehaussement des parois) Opacification par voie basse pour lésion colique : distinction spasme versus lésion

SCANNER +++ Référence Sans et avec injection de produit de contraste (rehaussement des parois) Opacification par voie basse pour lésion colique : distinction spasme versus lésion Diagnostic positif : anses grêles > 25 mm/ colon > 60 mm

SCANNER +++ Référence Sans et avec injection de produit de contraste (rehaussement des parois) Opacification par voie basse pour lésion colique : distinction spasme versus lésion Diagnostic positif : anses grêles > 25 mm/ colon > 60 mm Mécanique : jonction grêle plat/dilaté

SCANNER +++ Référence Sans et avec injection de produit de contraste (rehaussement des parois) Opacification par voie basse pour lésion colique : distinction spasme versus lésion Diagnostic positif : anses grêles > 25 mm/ colon > 60 mm Mécanique : jonction grêle plat/dilaté Iléus : distension globale de tout le grêle + distension colique

SCANNER +++ Référence Sans et avec injection de produit de contraste (rehaussement des parois) Opacification par voie basse pour lésion colique : distinction spasme versus lésion Diagnostic positif : anses grêles > 25 mm/ colon > 60 mm Mécanique : jonction grêle plat/dilaté Iléus : distension globale de tout le grêle + distension colique Diagnostic topographique + étiologique

SCANNER +++ Référence Sans et avec injection de produit de contraste (rehaussement des parois) Opacification par voie basse pour lésion colique : distinction spasme versus lésion Diagnostic positif : anses grêles > 25 mm/ colon > 60 mm Mécanique : jonction grêle plat/dilaté Iléus : distension globale de tout le grêle + distension colique Diagnostic topographique + étiologique Evaluation de la gravité (perforation, pneumatose, défaut de rehaussement des anses)

Diagnostic du siège Grêle : - intensité des douleurs, début brutal, vomissements fréquents - ASP : NHA plus larges que hauts, centraux, multiples - Echo : brides, lésion tumorale sténosante, épaississement pariétal (Crohn), hernie étranglée, invagination intestinale aigue - TDM : Small bowel feces sign : aide au repère du niveau occlusif

Diagnostic du siège Grêle : - intensité des douleurs, début brutal, vomissements fréquents - ASP : NHA plus larges que hauts, centraux, multiples - Echo : brides, lésion tumorale sténosante, épaississement pariétal (Crohn), hernie étranglée, invagination intestinale aigue - TDM : Small bowel feces sign : aide au repère du niveau occlusif Colon : - arrêt net du transit, météorisme ++ - ASP : NHA plus hauts que larges, périphériques

Conséquences métaboliques Déshydratation : liée aux pertes liquidiennes (vomissements, aspiration gastrique, 3ième secteur) - Vasculaire : tachycardie, hypotension, oligurie - Interstitiel : pli cutané, cernes périoculaires, hypotonie des globes - Intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses buccogingivale

Conséquences métaboliques Déshydratation : liée aux pertes liquidiennes (vomissements, aspiration gastrique, 3ième secteur) - Vasculaire : tachycardie, hypotension, oligurie - Interstitiel : pli cutané, cernes périoculaires, hypotonie des globes - Intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses buccogingivale Désordres acidobasiques et pertes hydroélectrolytiques - Reflets du siège et de l’étiologie de l’occlusion - Occlusion haute : . perte à prédominance gastrique = alcalose, hypochlorémie, hypokaliémie . Perte de liquide jéjunal : acidose métabolique, hypokaliémie - Occlusion distale : . vomissements riches en sécrétions biliopancréatiques et intestinales  déficit global en chlore, sodium, potassium, bicarbonates et équilibré vis-à-vis du PH

MECANISMES

Occlusion par strangulation Caractère complet, irréversible sans chirurgie  ischémie, nécrose, perforation

Occlusion par strangulation Caractère complet, irréversible sans chirurgie  ischémie, nécrose, perforation Mortalité :3-5% si intestin viable, 15% sinon

Occlusion par strangulation Caractère complet, irréversible sans chirurgie  ischémie, nécrose, perforation Mortalité :3-5% si intestin viable, 15% sinon La moitié des décès attribués aux occlusions sont liées à un mécanisme de strangulation

Occlusion par obstruction Ni nécessairement complètes ou irréversibles

Occlusion par obstruction Ni nécessairement complètes ou irréversibles 2/3 des occlusions grêliques

Occlusion par obstruction Ni nécessairement complètes ou irréversibles 2/3 des occlusions grêliques TNO efficace dans la moitié des cas

Occlusion par obstruction Ni nécessairement complètes ou irréversibles 2/3 des occlusions grêliques TNO efficace dans la moitié des cas Mortalité : 3-5% si opération, 0% sinon

Signes de souffrance digestive Modification des douleurs devenant intenses continues

Signes de souffrance digestive Modification des douleurs devenant intenses continues Température >37,8°c, défense, tachycardie, hyperleucocytose > 18 000/mm3

Signes de souffrance digestive Modification des douleurs devenant intenses continues Température >37,8°c, défense, tachycardie, hyperleucocytose > 18 000/mm3 Signes associés à la strangulation: > 70 ans, vomissements fécaloides

Signes de souffrance digestive Modification des douleurs devenant intenses continues Température >37,8°c, défense, tachycardie, hyperleucocytose > 18 000/mm3 Signes associés à la strangulation: > 70 ans, vomissements fécaloides TDM : défaut de réhaussement pariétal, congestion mésentérique (vaisseaux mieux visibles), épanchement, pneumatose pariétale, aéroportie, pneumopéritoine

Invagination intestinale aigûe Invagination d’un segment intestinal dans celui d’aval

Invagination intestinale aigûe Invagination d’un segment intestinal dans celui d’aval Association d’un mécanisme par obstruction + risque de nécrose

Invagination intestinale aigûe Invagination d’un segment intestinal dans celui d’aval Association d’un mécanisme par obstruction + risque de nécrose Retour veineux compromis --> œdème, hémorragie sous- muqueuse, nécrose

Invagination intestinale aigûe Invagination d’un segment intestinal dans celui d’aval Association d’un mécanisme par obstruction + risque de nécrose Retour veineux compromis --> œdème, hémorragie sous- muqueuse, nécrose Cause sous-jacente : tumeur, polype, hyperplasie lymphoïde

Invagination intestinale aigûe Invagination d’un segment intestinal dans celui d’aval Association d’un mécanisme par obstruction + risque de nécrose Retour veineux compromis --> œdème, hémorragie sous- muqueuse, nécrose Cause sous-jacente : tumeur, polype, hyperplasie lymphoïde Symptomatologie hyperaigüe, « palpation boudin d’invagination »

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Occlusion sur bride Cause la plus fréquente d’occlusion grêlique (1/3)

Occlusion sur bride Cause la plus fréquente d’occlusion grêlique (1/3) 1/3 apparaît dans l’année suivant l’intervention

Occlusion sur bride Cause la plus fréquente d’occlusion grêlique (1/3) 1/3 apparaît dans l’année suivant l’intervention Adhérences fibrineuses apparaissent dès les 1ières heures postopératoires

Occlusion sur bride Cause la plus fréquente d’occlusion grêlique (1/3) 1/3 apparaît dans l’année suivant l’intervention Adhérences fibrineuses apparaissent dès les 1ières heures postopératoires Facteurs favorisant survenue de brides : altérations de la séreuse péritonéale, zones d’ischémie tissulaire, talc des gants chirurgicaux, irradiation

Occlusion sur bride Cause la plus fréquente d’occlusion grêlique (1/3) 1/3 apparaît dans l’année suivant l’intervention Adhérences fibrineuses apparaissent dès les 1ières heures postopératoires Facteurs favorisant survenue de brides : altérations de la séreuse péritonéale, zones d’ischémie tissulaire, talc des gants chirurgicaux, irradiation Jamais directement visible en TDM

Hernies étranglées Hernie externe (inguinale, crurale, ombilicale) : - passage de viscères à travers orifice congénital ou acquis de la paroi - Diagnostic clinique. TDM utile chez obèses

Hernies étranglées Hernie externe (inguinale, crurale, ombilicale) : - passage de viscères à travers orifice congénital ou acquis de la paroi - Diagnostic clinique. TDM utile chez obèses Hernie interne : - Acquise : passage d’un segment intestinal à travers orifice créé à travers un montage chirurgical - Congénitale : paraduodénales, transmésentériques

Tumeurs grêliques 15% des occlusions

Tumeurs grêliques 15% des occlusions Tumeurs secondaires +++

Tumeurs grêliques 15% des occlusions Tumeurs secondaires +++ Tumeurs bénignes : léiomyomes ++(IIA), lipomes, schwannomes

Tumeurs grêliques 15% des occlusions Tumeurs secondaires +++ Tumeurs bénignes : léiomyomes ++(IIA), lipomes, schwannomes Tumeurs malignes : - ADK : épaississement dédifférencié sténosant pariétal - Lymphome, léiomyosarcome, tumeurs carcinoïdes

Diverticule grêlique Hernies muqueuses à travers paroi intestinale Jéjunum ++ Asymptomatiques le plus souvent 2 types d’occlusion : - 1) en relation avec la dyskinésie jéjunale responsable de la diverticulose - 2) mécanique vraie: bride, volvulus, compression, entérolithe

Entérite radique Mise en évidence via TDM

Entérite radique Mise en évidence via TDM Confluence pseudotumorale d’anses intestinales

Entérite radique Mise en évidence via TDM Confluence pseudotumorale d’anses intestinales Parois épaissies

Entérite radique Mise en évidence via TDM Confluence pseudotumorale d’anses intestinales Parois épaissies Remaniements mésentériques fibreux denses, irréguliers dans le champ d’irradiation

Corps étrangers Enfants, adultes porteurs de prothèse dentaire, maladie psychiatrique

Corps étrangers Enfants, adultes porteurs de prothèse dentaire, maladie psychiatrique 90% : RAS; 9% : endoscopie; 1% Chirurgie

Corps étrangers Enfants, adultes porteurs de prothèse dentaire, maladie psychiatrique 90% : RAS; 9% : endoscopie; 1% Chirurgie Objets pointus  inflammation +/- perforation couverte  occlusion fébrile

Corps étrangers Enfants, adultes porteurs de prothèse dentaire, maladie psychiatrique 90% : RAS; 9% : endoscopie; 1% Chirurgie Objets pointus  inflammation +/- perforation couverte  occlusion fébrile Duodénum + iléon terminal

Corps étrangers Enfants, adultes porteurs de prothèse dentaire, maladie psychiatrique 90% : RAS; 9% : endoscopie; 1% Chirurgie Objets pointus  inflammation +/- perforation couverte  occlusion fébrile Duodénum + iléon terminal Hyperdensité spontanée endoluminale

Corps étrangers Enfants, adultes porteurs de prothèse dentaire, maladie psychiatrique 90% : RAS; 9% : endoscopie; 1% Chirurgie Objets pointus  inflammation +/- perforation couverte  occlusion fébrile Duodénum + iléon terminal Hyperdensité spontanée endoluminale Rechercher signes de perforation si objet vulnérant

Hématome intramural Secondaire à anticoagulation, traumatisme, maladie inflammatoire

Hématome intramural Secondaire à anticoagulation, traumatisme, maladie inflammatoire Duodénum / Jéjunum

Hématome intramural Secondaire à anticoagulation, traumatisme, maladie inflammatoire Duodénum / Jéjunum Stade aigu : densité sang circulant

Hématome intramural Secondaire à anticoagulation, traumatisme, maladie inflammatoire Duodénum / Jéjunum Stade aigu : densité sang circulant Stade tardif : spontanément hyperdense en couronne (ring sign)

Phytobézoards Concrétion de fibres végétales au sein de la lumière gastrique 2,9% des occlusions par obstruction

Phytobézoards Concrétion de fibres végétales au sein de la lumière gastrique 2,9% des occlusions par obstruction Facteurs prédisposants : diabète / Hypothyroïdie / Cancer œsophagien/ Anti-H2/ Alimentation riche en cellulose/ Gastrectomie +++ (56%)

Phytobézoards Concrétion de fibres végétales au sein de la lumière gastrique 2,9% des occlusions par obstruction Facteurs prédisposants : diabète / Hypothyroïdie / Cancer œsophagien/ Anti-H2/ Alimentation riche en cellulose/ Gastrectomie +++ (56%) Jéjunum ou iléon proximal ++ TDM : aspect en motte = air trappé d’aspect fécal au niveau du site occlus

Occlusions parasitaires Ascaris lumbricoides Le plus souvent a ou paucisymptomatique Obstruction + fréquente que volvulus ou IIA Iléon terminal Enfants entre 1 et 5 ans

Volvulus sur malrotation intestinale Malrotation intestinale = anomalie de rotation et de fixation du mésentère

Volvulus sur malrotation intestinale Malrotation intestinale = anomalie de rotation et de fixation du mésentère Association avec situs inversus

Volvulus sur malrotation intestinale Malrotation intestinale = anomalie de rotation et de fixation du mésentère Association avec situs inversus Grêle droit, colon gauche, aplasie du processus unciné du pancréas

Volvulus sur malrotation intestinale Malrotation intestinale = anomalie de rotation et de fixation du mésentère Association avec situs inversus Grêle droit, colon gauche, aplasie du processus unciné du pancréas Volvulus = complique la malrotation

Volvulus sur malrotation intestinale Malrotation intestinale = anomalie de rotation et de fixation du mésentère Association avec situs inversus Grêle droit, colon gauche, aplasie du processus unciné du pancréas Volvulus = complique la malrotation Secondaire à : malrotation, brides congénitales, brides postopératoires, hernies internes

Volvulus sur malrotation intestinale Malrotation intestinale = anomalie de rotation et de fixation du mésentère Association avec situs inversus Grêle droit, colon gauche, aplasie du processus unciné du pancréas Volvulus = complique la malrotation Secondaire à : malrotation, brides congénitales, brides postopératoires, hernies internes TDM : anse en U, distribution radiaire des anses dilatées, whirl sign

Invagination Intestinale aigüe (IIA) Cause rare d’occlusion Adulte : secondaire à tumeur, bride, Meckel, corps étranger, maladie cœliaque, sclérodermie TDM :anse proximale entourée de la graisse et des vaisseaux de son méso prolabés dans l’anse d’aval (image en cible) Recherche d’une lésion sous-jacente

OCCLUSIONS DU COLON

Cancers Adénocarcinome (70% des occlusions coliques) 16% des cancers colorectaux diagnostiqués au stade d’occlusion 2/3 sur colon gauche

Cancers Adénocarcinome (70% des occlusions coliques) 16% des cancers colorectaux diagnostiqués au stade d’occlusion 2/3 sur colon gauche Risque élevé pour tumeurs de l’angle splénique (40%), faible pour rectum (5%) 28% des tumeurs sigmoïdiennes diagnostiquées au stade occlus

Cancers Adénocarcinome (70% des occlusions coliques) 16% des cancers colorectaux diagnostiqués au stade d’occlusion 2/3 sur colon gauche Risque élevé pour tumeurs de l’angle splénique (40%), faible pour rectum (5%) 28% des tumeurs sigmoïdiennes diagnostiquées au stade occlus Clinique : troubles du transit, douleurs abdominales d’installation progressive, vomissements ( 1 patient sur 2), arrêt des matières et des gaz, météorisme fréquent, important, météorisme (16%)

Cancers Adénocarcinome (70% des occlusions coliques) 16% des cancers colorectaux diagnostiqués au stade d’occlusion 2/3 sur colon gauche Risque élevé pour tumeurs de l’angle splénique (40%), faible pour rectum (5%) 28% des tumeurs sigmoïdiennes diagnostiquées au stade occlus Clinique : troubles du transit, douleurs abdominales d’installation progressive, vomissements ( 1 patient sur 2), arrêt des matières et des gaz, météorisme fréquent, important, météorisme (16%) Masse palpable abdominale ou au TR chez 25% des patients

Cancers ASP :- Distension aérique d’amont ou NHA colique 2/3 des cas – NHA grêliques / Aéroiléie : présence dans la moitié des occlusions coliques gauches - Distension caecale en cas de valvule iléocæcale continente

Cancers ASP :- Distension aérique d’amont ou NHA colique 2/3 des cas – NHA grêliques / Aéroiléie : présence dans la moitié des occlusions coliques gauches - Distension caecale en cas de valvule iléocæcale continente TDM : 1) Diagnostic positif d’occlusion 2) Topographie (colique) 3) Etiologie : ADK = épaississement dédifférencié et sténosant 4) Signes de gravité : perforation 5) Bilan d’extension

Cancers Complications postopératoires plus fréquentes en contexte occlusif Taux de fistule anastomotique > pour cancer colique gauche occlus Mortalité : entre 5 et 15% selon les séries vs 5% en chirurgie réglée Surmortalité ajoutée dans l’année suivant l’occlusion Survie à 5 ans : - Cancer en occlusion : 45% - Cancer non occlus : 63%

Sigmoïdite 7% des occlusions coliques

Sigmoïdite 7% des occlusions coliques Sigmoïdite pseudotumorale : - début progressif/douleurs/constipation - masse sigmoïdienne palpée en FIG - TDM : épaississement pariétal du colon diverticulaire + infiltration du mésosigmoïde

Sigmoïdite 7% des occlusions coliques Sigmoïdite pseudotumorale : - début progressif/douleurs/constipation - masse sigmoïdienne palpée en FIG - TDM : épaississement pariétal du colon diverticulaire + infiltration du mésosigmoïde Occlusion inflammatoire : - Début aigü - Arrêt MG habituel - Syndrome septique - défense FIG, hypogastrique - ASP : distension gazeuse colique en amont du sigmoïde - TTT : Refroidissement par ATB puis chirurgie à distance

Volvulus colique 5 % des occlusions intestinales, 12 % des occlusions coliques

Volvulus colique 5 % des occlusions intestinales, 12 % des occlusions coliques Liée à la mobilité colique (Sigmoïde 75% des cas)

Volvulus colique 5 % des occlusions intestinales, 12 % des occlusions coliques Liée à la mobilité colique (Sigmoïde 75% des cas) Volvulus du sigmoïde : - Patient âgé > 60 ans; ratio H/F = 1 - Dolichosigmoide - constipation chronique, abus de laxatifs, anticholinergiques, antiparkinsoniens - Clinique: coliques abdominales, météorisme diffus, antécédents d’épisodes douloureux résolutifs (50%) - ASP : anse sigmoïdienne dilatée, effacement des haustrations, tube interne coudé - rectosigmoidoscopie : diagnostic, état ischémique , détorsion 6/10 - Mortalité 20%

Volvulus sigmoïde

Volvulus colon droit et caecal Mobilité chez 11 et 25% des patients

Volvulus colon droit et caecal Mobilité chez 11 et 25% des patients Favorisé par obstacle sur colon d’aval ou troubles de la motricité

Volvulus colon droit et caecal Mobilité chez 11 et 25% des patients Favorisé par obstacle sur colon d’aval ou troubles de la motricité Age moyen : 60 ans Ratio F/H = 2

Volvulus colon droit et caecal Mobilité chez 11 et 25% des patients Favorisé par obstacle sur colon d’aval ou troubles de la motricité Age moyen : 60 ans Ratio F/H = 2 Antécédents d’épisodes identiques dans 25% des cas Météorisme + douleurs abdominales à type de crampes, nausées, vomissements Diagnostic par ASP dans 40% des cas : large NHA traversant un caecum distendu. Cliché couché = aspect de virgule dont concavité regarde en bas à droite

Volvulus colon droit et caecal Mobilité chez 11 et 25% des patients Favorisé par obstacle sur colon d’aval ou troubles de la motricité Age moyen : 60 ans Ratio F/H = 2 Antécédents d’épisodes identiques dans 25% des cas Météorisme + douleurs abdominales à type de crampes, nausées, vomissements Diagnostic par ASP dans 40% des cas : large NHA traversant un caecum distendu. Cliché couché = aspect de virgule dont concavité regarde en bas à droite Coloscopie (thérapeutique) Mortalité = 15%

Volvulus colon droit et caecal

Autres volvulus coliques Transverse : - Moins de 100 cas rapportés dans la littérature mondiale - Age moyen 50 ans - 2F/1H - Diagnostic difficile souvent peropératoire

Autres volvulus coliques Transverse : - Moins de 100 cas rapportés dans la littérature mondiale - Age moyen 50 ans - 2F/1H - Diagnostic difficile souvent peropératoire Angle gauche : - 20 cas rapportés - Antécédent de chirurgie abdo (suppression des ligaments angulaires coliques gauches)

Occlusions fonctionnelles (iléus reflexe) Très nombreuses causes : - Hémopéritoine - foyers septiques intra ou rétropéritonéaux - Pathologie vasculaire ischémique intrapéritonéale (anévrysme aortique fissuré, dissection aortique) - Colique néphrétique (piège diagnostique) - Pancréatite aigue

PRISE EN CHARGE

Traitement étiologique Obstacle du grêle : - Cause la plus fréquente = bride - ttt chirurgical non systématique - chir si signes de strangulation, péritonite, hernie irréductible, échec ttt médical - ttt conservateur = réduction significative durée de séjour, MAIS risque de récidive - Objectif = levée d’obstacle +/- résection intestinale - laparoscopie chez sujets sélectionnés (1ier épisode, bride simple) sinon laparotomie

Traitement étiologique Obstacle colique : - occlusion sur cancer => chirurgie - colon droit => colectomie droite + anastomose iléocolique - colon gauche => colectomie gauche ou stomie puis chirurgie secondaire - volvulus caecal => résection iléocolique - volvulus du sigmoïde => traitement endoscopique puis chirurgie à distance

Traitement iléus postopératoire prolongé Cause multifactorielle donc pas de traitement spécifique

Traitement iléus postopératoire prolongé Cause multifactorielle donc pas de traitement spécifique Traitement essentiellement préventif : épargne morphinique, ablation précoce de la SNG, réalimentation et mobilisation précoce

Traitement iléus postopératoire prolongé Cause multifactorielle donc pas de traitement spécifique Traitement essentiellement préventif : épargne morphinique, ablation précoce de la SNG, réalimentation et mobilisation précoce Inefficacité de prokinétiques

Traitement iléus postopératoire prolongé Cause multifactorielle donc pas de traitement spécifique Traitement essentiellement préventif : épargne morphinique, ablation précoce de la SNG, réalimentation et mobilisation précoce Inefficacité de prokinétiques Efficacité du chewing-gum : augmente motricité intestinale par stimulation vagale, diminue durée de l’iléus et de la durée de séjour hospitalier

Traitement médical Permet la prise en charge des défaillances d’organes

Traitement médical Permet la prise en charge des défaillances d’organes Défaillance cardio-vasculaire - correction de l’hypovolémie par cristalloïdes ++ ou colloïdes (si persistance du choc)

Traitement médical Permet la prise en charge des défaillances d’organes Défaillance cardio-vasculaire - correction de l’hypovolémie par cristalloïdes ++ ou colloïdes (si persistance du choc) Désordres métaboliques - déshydratation extracellulaire et intracellulaire (hypernatrémie) - correction de l’hypernatrémie (éviter décroissance trop rapide) G5%; G2,5%, RL, sérum salé 0,45%

Traitement médical Permet la prise en charge des défaillances d’organes Défaillance cardio-vasculaire - correction de l’hypovolémie par cristalloïdes ++ ou colloïdes (si persistance du choc) Désordres métaboliques - déshydratation extracellulaire et intracellulaire (hypernatrémie) - correction de l’hypernatrémie (éviter décroissance trop rapide) G5%; G2,5%, RL, sérum salé 0,45% Autres défaillances : intubation trachéale en cas de troubles de la conscience ou de défaillance respiratoire

Autres mesures thérapeutiques Aspiration digestive : SNG, compensation des pertes digestives

Autres mesures thérapeutiques Aspiration digestive : SNG, compensation des pertes digestives Antibiothérapie : selon la cause de l’occlusion. Prophylactique si chirurgie, antibiothérapie si péritonite, pas si ttt médical

Autres mesures thérapeutiques Aspiration digestive : SNG, compensation des pertes digestives Antibiothérapie : selon la cause de l’occlusion. Prophylactique si chirurgie, antibiothérapie si péritonite, pas si ttt médical Prise en charge anesthésique : risque d’inhalation à l’induction, induction en séquence rapide thiopental, manœuvre de sellick

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