Direction de la Qualité CERTIFICATION V4 - 2014 Direction de la Qualité Le 21 Décembre 2012

SOMMAIRE 1 - Dernières informations de l’HAS 2- Rappel de la méthode de travail / Certification V2014 3- Présentation d’une méthode de travail commune : mise en place d’outils de suivi 4- Bilan / Etat d’avancement de la relecture des références 5- Réponse aux questions ou problématiques rencontrées lors des groupes de relecture 6- Adaptation et présentation du nouveau planning (dates de réunions prévisionnelles)

1 – Dernière information de l’HAS Initialement prévue en janvier 2014, l’HAS nous a informé que la visite de certification se déroulerait en Septembre 2014.  L’établissement dispose de 9 mois supplémentaires pour préparer la certification.

RAPPEL DE LA METHODE DE TRAVAIL

2 – rappel de la méthode de travail Lors de la dernière réunion du Groupe de Coordination Certification du 16 novembre, il a été acté la méthode de travail suivante : Etape 1 : Relecture, complétude et mise à jour du dernier manuel de certification Objectif : détailler l’ensemble des méthodes de travail, y compris pour les références non PEP Etape 2 : Mise en place des circuits « patient traceur » Les nouveaux arrivés dans le groupe de coordination : Mme BIREMBAUT Mme MERCIER

2 – rappel de la méthode de travail ETAPE 1 : le Manuel  Mise en place de 13 groupes de relecture composés d’un Pilote et d’un Suppléant : relecture du manuel au cours de novembre et décembre 2012. Rappel des missions des groupes de relecture (issus de la présentation du 16 novembre) : - Relire le manuel d’autoévaluation (PEP et non PEP) validé par les experts visiteurs : les pilotes seront chargés de s’entourer des personnes ressources (pluridisciplinarité) - Réévaluer les cotations en fonction de l’état des lieux existant. Argumenter par écrit toutes les cotations des références PEP et non PEP. Déterminer si besoin des axes d’amélioration. Participer à la mise en place et au suivi des plans d’actions. Missions du Groupe coordination (issus de la présentation du 16 novembre) : - Propose et décide des axes d’amélioration retenus par les groupes de travail. - Suit la mise en place de ces axes d’amélioration dans les services concernés.

Outils mis à disposition 2 – rappel de la méthode de travail ETAPE 1 : le Manuel Outils mis à disposition Création d’un réseau informatique commun pour les membres du groupe de coordination certification Mise en place d’un planning commun via Outlook permettant d’y intégrer les réunions de chaque binôme de relecture et consultable par chaque membre du groupe de coordination certification Guide de l’expert visiteur : définit les documents recherchés pour chaque référence ainsi que leur méthode d’évaluation. Le manuel de certification V2010 et les nouvelles grilles vierges Divers outils : feuille d’émargement type, fiche de suivi des références, courrier de convocation pour les réunions de relecture, fiches projets des cellules qualité et gestion des risques, EPP…

Organisation prévisionnelle 2 – rappel de la méthode de travail ETAPE 2 : le Patient Traceur Organisation prévisionnelle Mise en place des circuits « patient traceur » à partir de février / Mars 2013 avec au préalable : La définition d’axes prioritaires : d’après les derniers éléments de l’HAS, 21 thèmes seront clairement ciblés (exemple : secteur à risque dont le bloc, identitovigilance…) Formation en janvier (prestataire externe) et définition d’une méthode de travail : organisation, planning, création des grilles d’évaluation Mise en place du suivi des plans d’actions

PROPOSITION D’UNE METHODE DE TRAVAIL Pour la poursuite de la démarche

Etape 1 : Poursuivre la mise à jour du Manuel 3 – Presentation de la nouvelle méthode de travail Etape 1 : Poursuivre la mise à jour du Manuel Etape 2 : Renseignement des tableaux « axes d’amélioration » par référence Etape 3 : Assurer la transmission au service Qualité des feuilles d’émargement pour chaque groupe ainsi que les éléments permettant de préparer les classeurs de preuves.

Etape 1 : Poursuivre la mise à jour du Manuel 3 – Presentation de la nouvelle méthode de travail Etape 1 : Poursuivre la mise à jour du Manuel Pour les références non terminées au jour du COPIL de Coordination. Complétude des cotations, éléments de preuve, points positifs et axes d’amélioration Pour les binômes chargés de la relecture de références, pour lesquelles ils ne sont pas directement concernés, essayer de privilégier une relecture par le service ou référent Mise en place de petits groupes de relecture (pour les PEP) composés de membres du groupe de coordination (maxi 4 personnes)

Etape 2 : Renseigner les plans d’actions 3 – Presentation de la nouvelle méthode de travail Etape 2 : Renseigner les plans d’actions Mise à disposition par le service Qualité dans le réseau commun d’un outil permettant d’assurer la traçabilité des plans d’action par référence. L’objectif est double : Permettre d’assurer le suivi des axes de travail par référence et leur mise à jour Permettre d’extraire ces axes de travail afin de les programmer dans un diagramme de GANTT par référent ou service

Etape 2 : Renseigner les plans d’actions 3 – Presentation de la nouvelle méthode de travail Etape 2 : Renseigner les plans d’actions Pourquoi un programme de travail (ou diagramme de GANTT) par référent ou service ? Un service (ex : le service économique, les admissions, le système d’information…) ou un référent transversal (ex: Mme Fazio) peut être concerné par plusieurs références du manuel. Chaque binôme dans le cadre de la relecture de ses références peut définir des plans d’actions concernant un même référent. Celui-ci sollicité par plusieurs binômes ne doit pas se trouver en difficulté et devoir choisir à qui répondre « en premier ». Référencer par référent ou service l’intégralité des plans d’actions permettra au service qualité de fixer un planning de travail raisonnable en fonction des priorités fixées par chaque binôme.

Etape 2 : Renseigner les plans d’actions 3 – Presentation de la nouvelle méthode de travail Etape 2 : Renseigner les plans d’actions Mise en place d’un tableau de suivi des plans d’actions Le tableau sera créé dans le réseau informatique commun : groupe de coordination Certification Chaque binôme est chargé de le renseigner suite à la relecture du manuel. Ce tableau présenté par référence comprend : Les points à améliorer Les propositions de plans d’actions Le référent ou service concerné par l’axe d’amélioration La priorité de travail : 1 : prioritaire 2 : à court terme 3 : à moyen ou long terme

Plan d’actions par référent ou service 3 – Presentation de la nouvelle méthode de travail Listes déroulantes Filtres = Plan d’actions par référent ou service

BILAN / ETAT D’AVANCEMENT Pilotes des groupes de relecture

4 – Bilan des GROUPES DE RELECTURE Chapitre 1 : Management de l’établissement Référence 1 : La stratégie de l’établissement Référence 2 : L’organisation et les modalités de pilotage interne Référence 9 : Gestion des plaintes évaluation de la satisfaction des usagers Mr Cochy : Chef de groupe Mr Mohebi : Suppléant GROUPE 2 Chapitre 1 : Management de l’établissement Référence 3 : La gestion des ressources humaines Référence 4 : La gestion des ressources financières Mme Declerck : Chef de groupe Mr Journet : Suppléant

4 – Bilan des GROUPES DE RELECTURE Chapitre 1 : Management de l’établissement Référence 5 : Le système d’information Référence 14 : Le dossier du patient Mr Dhondt : Chef de groupe Melle Milleville : Suppléant GROUPE 4 Chapitre 1 : Management de l’établissement Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Mr Hourdequin : Chef de groupe Mr Journet : Suppléant

4 – Bilan des GROUPES DE RELECTURE Chapitre 1 : Management de l’établissement Référence 7 : La qualité et la sécurité de l’environnement Mr Legrand : Chef de groupe Mme Flavigny : Suppléant GROUPE 6 Chapitre 1 : Management de l’établissement Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins. Mme le Dr Tywoniuk : Chef de groupe Mr Staquet : Suppléant

4 – Bilan des GROUPES DE RELECTURE Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 1 : Droits et place des patients Référence 10 : La bientraitance et les droits Référence 11 : L’information, la participation et le consentement du patient Référence 12 : La prise en charge de la douleur Référence 13 : La fin de vie Mme Carpentier : Chef de groupe Mme Prévost : Suppléant

4 – Bilan des GROUPES DE RELECTURE Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 2 : Gestion des données du patient Référence 15 : L’identification du patient Partie 3 : Parcours du patient Référence 21 : Le circuit du traitement des examens de laboratoire Référence 22 : La prise en charge des examens d’imagerie médicale Référence 23 : L’éducation thérapeutique pour le patient et l’entourage Référence 24 : La sortie du patient. Mr Cymerman : Chef de groupe Melle Milleville : Suppléant

4 – Bilan des GROUPES DE RELECTURE Chapitre 2 : Prise en charge du patient Référence 16 : L’accueil du patient Référence 17 : Evaluation de l’état de santé du patient et projet de soins personnalisé Référence 18 : La continuité et la coordination des soins Mr Burette : Chef de groupe Mme Carpentier : Suppléant GROUPE 10 Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 3 : Parcours du patient Référence 19 : Les prises en charges particulières Mme Prévost : Chef de groupe Mr Journet : Suppléant

4 – Bilan des GROUPES DE RELECTURE Chapitre 2 : Prise en charge du patient Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Mme le Dr Tywoniuk : Chef de groupe Mr Staquet : Suppléant GROUPE 12 Chapitre 2 : Prise en charge du patient Référence 25 : La prise en charge dans le service des Urgences Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation Mr Kakol : Chef de groupe Mme Carpentier / Mme Birembaut / Mr Journet : Suppléants

4 – Bilan des GROUPES DE RELECTURE Chapitre 2 : Prise en charge du patient Partie 5 : Evaluation des pratiques professionnelles Référence 28 : Mise en œuvre des démarches d’EPP Mme Carpentier et Me Prévost : Chefs de groupe Mr Journet : Suppléant

Pilotes des groupes de relecture QUESTIONS DIVERSES Pilotes des groupes de relecture

6 – Présentation du planning Mise en place de groupe de relecture (PEP) restreint au cours du mois de Janvier 2013 (les réunions seront planifiées via le planning commun) Rédaction des plans d’actions par référence au cours du mois de janvier 2013 (via le fichier Excel sur le réseau informatique commun) Fin janvier 2013 ; fusion des plans d’actions de chaque référence par service ou référence transversal / thématique par la cellule Qualité (les plans d’action seront intégrés dans le réseau commun) A partir de mi-février 2013 : lancement des travaux pour chaque point d’amélioration

6 – Présentation du planning La prochaine réunion du groupe coordination est prévue le vendredi 1er Février 2013 Salle des Urgences Ordre du jour : Etat d’avancement des dernières relectures Présentation des axes d’amélioration proposés par les pilotes

Direction de la Qualité CERTIFICATION V4 - 2014 Direction de la Qualité MERCI DE VOTRE ATTENTION