SEMIOLOGIE EN IMAGERIE MEDICALE: IMAGERIE DE LA FEMME Dr CHASSANG Madleen Service d’Imagerie Médicale Hôpital Archet 2

IMAGERIE DU PELVIS FEMININ

IMAGERIE DU PELVIS FEMININ PLAN DU COURS LES TECHNIQUES D’IMAGERIE L’échographie (et hystérosonographie/écho 3D) L’hystérosalpingographie La tomodensitométrie L’IRM Radiologie interventionnelle RADIOANATOMIE DE L’UTERUS QUELQUES PATHOLOGIES

IMAGERIE DU PELVIS FEMININ LES TECHNIQUES D’IMAGERIE

1. L’ECHOGRAPHIE Actuellement l’une des principales techniques d’imagerie de l’appareil génital féminin, car non irradiant, non invasif, facile d’accès, peu coûteux Toujours recueillir des données cliniques avant sa réalisation: indication, âge, date des dernières règles, traitement hormonal… L’examen commence toujours par une exploration par voie sus-pubienne (sonde barrette courbe 3.5 MHz). La vessie doit être pleine pour refouler les anses digestives et constituer une fenêtre acoustique La voie sus-pubienne permet une étude panoramique, elle guide l’exploration, permet d’explorer l’ensemble de l’abdomen (reins, ascite…)

1. L’ECHOGRAPHIE L’échographie endo-vaginale (sonde haute fréquence 5 à 7.5 MHz) améliore la fiabilité de l’exploration des organes génitaux féminins Elle se fait après miction C’est un examen non douloureux Sa seule CI: la virginité

1. L’ECHOGRAPHIE Il existe plusieurs modes d’exploration en échographie: Le mode 2D Le mode doppler couleur ou énergie: permet de repérer et d’étudier la vascularisation utérine ou ovarienne Le mode doppler pulsé Coût: 57 euros + doppler 76 euros

1. L’HYSTEROSONOGRAPHIE Après mise en place d’un spéculum, le col est nettoyé, puis introduction d’un fin cathéter dans la cavité utérine On gonfle ensuite un petit ballonnet pour éviter les fuites Enfin, on instille du produit de contraste (sérum physio) dans la cavité utérine sous contrôle échographique en évitant toute distension excessive ou douloureuse CI: grossesse et infection Permet une meilleure analyse des pathologies endométriales et des malformations utérines

1. ECHOGRAPHIE 3D Grâce à un logiciel, acquisition volumique (balayage pdt qq sec, patiente en apnée, sur un organe cible), et post-traitement du volume Permet la reconstruction dans tous les plans d’un volume, comme en imagerie en coupes L’acquisition 3D peut être relue et retravaillée directement sur l’échographe ou secondairement sur tout ordinateur

1. ECHOGRAPHIE Indications très très larges: Douleurs pelviennes Bilan de masse pelvienne Infertilité Grossesse Procréation médicalement assistée IVG Métrorragies ………… Non irradiant, non invasif, facile d’accès, peu coûteux

2. HYSTEROSALPINGOGRAPHIE But: visualiser la cavité utérine et les trompes par injection de produit de contraste hydrosoluble par l’orifice cervical Invasif et irradiant Une seule indication résiduelle: infertilité (perméabilité tubaire) Autre indication: malformations utérines

2. HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Technique: Éliminer les CI: grossesse et infection, allergie à l’iode, hémorragie 1e partie de cycle Bien expliquer à la patiente (examen réputé pénible) Après miction, désinfection locale, matériel stérile

2. HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Technique: Examen gynécologique (position du col) Toujours faire un cliché sans préparation (clartés gazeuses, calcifications) Cathétérisme du canal cervical à l’aide d’une canule et injection lente de pdc iodé sous contrôle scopique intermittent

2. HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Technique: - On réalise ensuite 5 clichés: semi-réplétion F, réplétion complète F+P, évacuation immédiate et tardive Coût =136 euros

2. HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Incidents: Infection Saignements mineurs en fin d’examen Douleurs: liées à la mise en tension de la cavité utérine (contractions), et à l’irritation péritonéale Perforation utérine (exceptionnelle)

3. TOMODENSITOMETRIE Examen irradiant (DLP = 450mGy.cm) Réplétion vésicale, opacification digestive haute ou basse, injection d’iode (hors CI) Acquisition volumique sans inj, à 70 sec et parfois coupes tardives Reconstructions dans tous les plans, mais résolution en contraste limitée A réserver à des cas particuliers (pathologies de l’urgence) Coût = 140 euros

4. L’IRM Le meilleur examen pour l’étude du pelvis féminin, mais à réaliser après l’échographie (techniques complémentaires) Examen non irradiant Respecter les CI (matériel métallique, PM, claustrophobie) Analyse multi planaire Excellente résolution en contraste Pose VVP: injection d’antipéristaltiques et de gadolinium Parfois opacification vaginale et rectale par du gel d’échographie Coût = 292 euros

4. L’IRM Séquences pondérées en T2 dans au moins 2 plans de l’espace Séquences pondérées en T1 dans 1 plan Séquences en saturation de graisse Séquences après injection dynamique de sels de gadolinium et annulation du signal de la graisse dans un plan Séquences de diffusion (détection tumorale et N+) Durée 15 min

Caractérisation en IRM Analyse du signal lésionnel: Signal liquidien: hyper signal T2 - hypo signal T1 Signal tissulaire: hyper signal T2 intermédiaire - iso signal T1 et rehaussement après injection

Caractérisation en IRM Signal graisseux: hyper signal T2 et T1 s’annulant sur les séq en saturation de graisse Signal hémorragique: signal variable en T2 - hyper signal T1 persistant sur les séq en saturation de graisse

4. L’IRM Indications de plus en plus larges: Exploration et caractérisation de lésions utérines ou ovariennes pour lesquelles l’écho est insuffisante Bilan d’extension des K du col, de l’endomètre et de l’ovaire (et suivi après traitement) Endométriose pelvienne profonde Contrôle avant et après embolisation de fibromes Malformations utérines Troubles de la statique pelvienne (IRM pelvienne dynamique) ………..

IRM pelvienne dynamique

5. Radiologie interventionnelle Hémorragie de la délivrance: Procédure d’urgence En présence du gynécologue et de l’anesthésiste Sous contôle scopique Introducteur fémoral droit Cathétérisme sélectif des artères utérines G puis D Embolisation par du matériel résorbable

5. Radiologie interventionnelle Embolisation de fibromes: Patiente symptomatique Alternative à la chirurgie Sous anesthésie locale Embolisation sélective Nécrobiose iatrogénique des fibromes Effet sur les signes fonctionnels (arrêt des saignements, diminution de taille du volume global de l’utérus et des fibromes) Faire IRM avant (cartographie, CI) et 2 à 3 mois après la procédure

Rappels: le vocabulaire radiologique Échographie: on parle d’échogénicité (anéchogène, hyper-, hypoéchogène) TDM: on parle de densité (hypo-, iso-, hyperdense) IRM: on parle de signal (hypo-, iso-, hypersignal) Une structure est « hyper… » toujours par rapport à une autre structure On décrit l’aspect d’une lésion, sa localisation, sa taille, son caractère homogène ou hétérogène, ses différentes composantes (liquide, solide, hémorragique, graisseuse), sa cinétique de réhaussement

RAPPELS DE RADIOANATOMIE QUELQUES PATHOLOGIES UTERUS RAPPELS DE RADIOANATOMIE QUELQUES PATHOLOGIES

Le petit bassin 3 compartiments: Antérieur: vessie et urètre Médian: utérus, trompes, vagin, vulve et ovaires Postérieur: rectum et canal anal Limite inférieure = plancher périnéal avec hiatus uro-génital (urètre et vagin) et anus

Le petit bassin Le péritoine recouvre l’ensemble des structures pelviennes et permet de définir plusieurs espaces anatomiques distincts: sous-péritonéal (la majorité des Organes) intra-péritonéal (ovaires) rétro-péritonéales (nerfs) extra-péritonéales (vx et ggl)

Radioanatomie de l’utérus Organe central de la cavité pelvienne 3 parties: Col: orifice interne (cavité utérine) et externe (vagin) Isthme Corps: endomètre = muqueuse glandulaire et myomètre = muscle lisse utérin Le myomètre est constitué: De la zone jonctionnelle Du myomètre externe

Radioanatomie de l’utérus

Radioanatomie de l’utérus Orientation: Version: angle entre le vagin et le col (antéversion jusqu’à 90°) Flexion: angle entre le corps et le col (antéflexion) Latérodéviation

Radioanatomie de l’utérus Les dimensions de l’utérus et de ses composantes varient en fonction: De l’âge (enfance, puberté, activité génitale, ménopause) Du statut hormonal de la patiente (moment du cycle, traitement hormonal)

Radioanatomie de l’utérus Moyens de fixité: Ligaments ronds: des cornes utérines vers le canal inguinal LUS: 2/3 post du col vers le sacrum Ligament large: fusion des feuillets ant et post du péritoine (« cloison » entre utérus et parois pelviennes) Paramètres: espace cellulo-graisseux sous-péritonéal contenant des relais lymphatiques, les vx utérins et l’uretère pelvien

Radioanatomie de l’utérus Vascularisation: Les 2 artères utérines sont issues des troncs antérieurs des artères iliaques internes Importance de l’arcade utéro-tubo-ovarienne Les veines et lymphatiques utérins ont une disposition calquée sur celle des artères

Utérus: résultats échographiques - Forme de poire renversée - Myomètre peu échogène, homogène - Endomètre hyperéchogène (2 feuillets) - Cavité virtuelle

Utérus: résultats échographiques

Un peu de pathologie…. (1) Mme E, 65 ans, présente des métrorragies 1e examen à réaliser = échographie endo-vaginale à la recherche d’un épaississement de l’endomètre ++++

Un peu de pathologie….(1) Chez la femme post-ménopausique, un épaississement de l’endomètre supérieur à 5 mm en écho détecte une pathologie de l’endomètre avec une sen 95% et une spé 92% Cancer de l’endomètre+++: Incidence 13.6/100000 Entre 60 et 70 ans Métrorragies post ménopausiques FR: obésité, ttt oestrogéniques, Tamoxifène* (effet estrogen-like sur l’endomètre) ADK endométrioïde (90%)

Un peu de pathologie… (2) Mme B, bilan d’infertilité primaire

Un peu de pathologie…(3) Mme P., 45 ans, méno-métrorragies Décrivez Hypothèses?

Un peu de pathologie…(4) Mme L., 45 ans, ménométrorragies Masse hypoéchogène vascularisée déformant les contours utérins

Utérus: résultats de l’hystérosalpingographie Canal cervical Isthme Cavité utérine triangulaire de face Trompes filiformes Brassage péritonéal sur le cliché tardif, traduisant la perméabilité tubaire+++

Utérus: résultats de l’hystérosalpingographie Mme B., bilan d’infertilité primaire Mme H., bilan d’infertilité secondaire

Utérus: résultats IRM Coupe sagittale pondérée T2

Utérus: résultats IRM Endomètre CSV post ZJ Myomètre Col utérin externe Col utérin Vessie Rectum CRV Vagin

Utérus: résultats IRM Ligts ronds Paramètre LUS

Un peu de pathologie…(1) Mme F., 40 ans, ATCD de douleurs pelviennes chroniques et de règles abondantes….Actuellement douleurs abdominales aiguës résistantes aux morphiniques

Un peu de pathologie…(1) Les fibroléiomyomes: Tumeur bénigne du myomètre Douleurs pelviennes, ménométrorragies, infertilité… Nombre et topographie (sous-muqueux, interstitiel, sous-séreux….)

Un peu de pathologie…(1) Signal d’un fibrome non compliqué en IRM: Franc hypo signal T2+++ iso signal T1 rehaussement discrètement moindre que le myomètre adjacent

Un peu de pathologie…(1) Traitement endo-vasculaire = embolisation de fibrome

Un peu de pathologie...(2) Adénomyose: Pathologie de l’interface endomètre-myomètre Présence de cellules glandulaires d’origine endométriale dans le myomètre Souvent asymptomatique, mais dysménorrhée, ménométrorragies, douleurs pelviennes, infertilité….

Un peu de pathologie…(2) Signes d’adénomyose en IRM: Hypertrophie volume utérin Épaississement de la ZJ > 12mm Microkystes sous-endométriaux +/- hémorragiques

Un peu de pathologie…(2)

Un peu de pathologie…(3) Mme C., 46 ans, présente à l’examen gynécologique des bourgeons tissulaires ulcéro-végétants du col utérin, hémorragiques au moindre contact du spéculum Le gynécologue réalise des biopsies Histologie: Carcinome épidermoïde invasif du col utérin

Un peu de pathologie…(3) Le bilan d’extension comprend une IRM pelvienne (FIGO 2009), avec injection dynamique de sels de gado Le compte-rendu doit comporter: La taille tumorale L’extension ou non aux paramètres L’extension ou non au vagin L’extension ou non aux parois pelviennes et aux organes adjacents (vessie/rectum) La présence ou non d’une dilatation urétéro-pyélo-calicielle La présence ou non d’ADP pelviennes, lombo-aortiques ou inguinales

Un peu de pathologie…(3)

Un peu de pathologie…(3) Signal tumoral= hyper signal T2 intermédiaire Coupes perpendiculaires à l’axe du col Col normal

Un peu de pathologie…(3) On réalise des séquences pondérées en T2 perpendiculaires à l’axe du col utérin pour mieux juger de l’envahissement des paramètres ++ Envahissement des paramètres = CI à la chirurgie

Un peu de pathologie…(3) Plan de coupe? Pondération? Description?

Un peu de pathologie…(3) Plan de coupe? Pondération? Description?

Un peu de pathologie…(3) L’IRM est indispensable au bilan d’extension après l’examen clinique et la biopsie et avant le traitement Classification FIGO 2009 Taille tumorale+++ Extension vaginale? Extension paramétriale? Extension ganglionnaire? Plan de coupe? Pondération? Description?

Un peu de pathologie…(4) Mme E., 68 ans, se présente en IRM pour bilan d’extension d’un ADK endométrioïde Rappel: anatomie zonale Nle

Un peu de pathologie…(4) Le compte-rendu devra préciser: Envahissement myométrial Atteinte cervicale Atteinte vaginale Atteinte séreuse utérine N+ Atteinte organes adjacents

Un peu de pathologie…(5)

Un peu de pathologie…(5)

Un peu de pathologie…(5)

Un peu de pathologie…(5)

Un peu de pathologie…(5) Les troubles de la statique pelvienne: Étage pelvien antérieur: cervicocystoptose, trigonoptose Étage intermédiaire: hystérocèle, trachélocèle Étage intermédiaire II: élytrocèle, entérocèle Étage postérieur: rectocèle

ENDOMETRIOSE: Définitions Développement ectopique de tissu endométrial hormono-dépendant, comportant à la fois des glandes et du stroma, en dehors de la cavité utérine 10% des femmes Pic de fréquence: 25-40 ans Épisodes hémorragiques d’âge varié au sein du tissu ectopique, avec apparition secondaire d’une réaction inflammatoire A l’origine de douleurs pelviennes chroniques et d’infertilité

ENDOMETRIOSE: 3 types ENDOMETRIOSE PERITONEALE SUPERFICIELLE: nodules endométriosiques de petite taille implantés sur la surface péritonéale >> imagerie non performante ENDOMETRIOSE OVARIENNE: la plus fréquente, se manifeste par la présence de kystes contenant un liquide hématique, épais, correspondant aux endométriomes >> échographie ENDOMETRIOSE PELVIENNE PROFONDE: définie histologiquement comme une lésion pénétrant l’espace sous péritonéal et/ou la paroi des organes pelviens sur une profondeur d’au moins 5 mm: fibrose + spots hémorragiques >> IRM

ENDOMETRIOSE Endométriose profonde Endométriose ovarienne

ENDOMETRIOSE Les 3 formes d’endométriose sont très souvent associées Les endométriomes sont souvent bilatéraux Association très fréquente de plusieurs localisations d’endométriose profonde MULTIFOCALITE++

ENDOMETRIOSE: clinique DOULEUR PELVIENNE: dysménorrhée, dyspareunie profonde, douleur pelvienne chronique, symptomatologie fonctionnelle digestive et/ou urinaire Symptomatologie variable en fonction du cycle menstruel, avec une nette recrudescence péri-menstruelle des symptômes Efficacité sur la douleur des traitements hormonaux bloquant le fonctionnement ovarien (effet suspensif)

Localisation ovarienne: les endométriomes Le diagnostic est échographique: Kyste à contenu finement échogène, neigeux, homogène

Localisations ovariennes: les endométriomes Il s’agit de kystes hémorragiques souvent multiples et bilatéraux Hypersignal T1 sans et avec suppression de graisse quasi pathognomonique. Signal variable en T2, fonction du produit de dégradation de l’hémoglobine Le plus souvent hyposignal T2 (=shading= signe de l’assombrissement), avec parfois des niveaux déclives.

Endométriome: IRM Hyper signal T1 persistant sur les séq en saturation de graisse En général hypo signal en T2 (signe de l’assombrissement ou shading) PATHOGNOMONIQUE

ENDOMETRIOSE EN IRM Localisations ovariennes: les endométriomes Petit endométriome de l’ovaire D en hypoS T2 et hyperS T1 hémorragique

ENDOMETRIOSE EN IRM Endométriose profonde Lésions antérieures 5%: vessie, espace vésico-utérin Lésions postérieures: 90% ++++ Torus utérin et LUS Cul-de-sac vaginal postérieur Cloison recto-vaginale Recto-sigmoïde

ENDOMETRIOSE EN IRM Endométriose profonde Cul-de-sac de Douglas Torus utérin: face postérieure du col utérin= insertion des LUS Espace vésico- utérin

ENDOMETRIOSE EN IRM Endométriose profonde On recherche des lésions: fibreuses ++++: en franc hyposignal T2, isosignal T1 +/- hémorragiques (spots): hypersignal spontané T1 persistant après saturation de la graisse

ENDOMETRIOSE EN IRM Endométriose profonde: torus et LUS Masse fibreuse en hypoS T2 centrée sur le torus utérin, associée à une infiltration irrégulière des ligaments utéro-sacrés L’atteinte du torus et des LUS est rarement isolée (association lésionnelle++)

ENDOMETRIOSE EN IRM Endométriose profonde: atteinte digestive Masse fibreuse envahissant le recto sigmoïde et responsable d’une oblitération du cul-de-sac de Douglas

ENDOMETRIOSE EN IRM Endométriose profonde: localisations atypiques Localisation au niveau de l’espace vésico-utérin

ENDOMETRIOSE EN IRM Endométriose profonde: localisations atypiques Intérêt des coupes grand champ T2 et/ou des séquences d’uro-IRM = rechercher une dilatation des cavités rénales A long terme le pronostic rénal peut être engagé ++

Endométriose: Conclusion Pathologie fréquente++ Invalidante: douleurs pelviennes et infertilité 3 sites souvent associés: ovaires, péritoine superficiel et endométriose profonde Intérêt de l’IRM: cartographie lésionnelle précise pré-opératoire, car seule la chirurgie d’exérèse totale est curative