Service de réanimation des hôpitaux pédiatriques CHU –Lenval Prise en charge initiale des traumatisés sévères pédiatriques La phase pré-hospitalière Dr Audrey Dupont Service de réanimation des hôpitaux pédiatriques CHU –Lenval

Epidémiologie Généralités Première cause de mortalité et de morbidité de l’enfant de plus d’un an dans les pays industrialisés Sexe ratio G/F: nourrisson = 1; enfant et ado = 2 à 3 80 % des polytraumatismes sont fermés 80 % des polytraumatisés ont un traumatisme crânien associé Mortalité des polytraumatismes graves : 15 % Mécanismes lésionnels : Avant 1 an : Maltraitance Avant 6 ans : Chute Défenestration accidentelle AVP : piéton, passager Après 6 ans : AVP piéton, passager, 2 roues, défenestration Orliaguet et al, Anesth Analg 1998;87:537-542 Monographie CNCP 2000 Keenan et al, JAMA 2003;290(5):621-6

Epidémiologie Répartition des lésions Cantais, Paut et al, Intensive Care Med 2001;27:1511-1517 Colombani et al, J Pediatr Surg 1985; 20:8-13 Orliaguet et al, Anesth Analg 1998;87:537-542

Epidémiologie Polytrauma = TC 80 % des enfants polytraumatisés ont un traumatisme crânien (TC) 75 % des décès sont dus à un TC grave 50 % des décès par TC ont lieu lors des 2 premières heures La morbidité est liée à l’existence d’un TC. O Pault et al, Arch Pediatr 1997;4:443-459

Epidémiologie Mortalité Mortalité précoce dans les premières heures après accident Mortalité immédiate sur les lieux accident Mortalité tardive en réanimation 50 % des décès Par lésions cérébrales ou cardiovasculaires majeures 30 % des décès Par TC, hémorragies massives, asphyxie obstructive 20 % des décès Par sepsis, DMV Mortalité évitable Trunkey, NEJM 1991;324:1259-63

Spécificités pédiatriques Spécificités anatomiques Crâne Rachis Os long Bassin Thorax, VAS Abdomen Spécificités cliniques Hémodynamique Neurologique Spécificités liées au matériel

Spécificités pédiatriques anatomiques CRANE Fermeture incomplète des sutures/faible épaisseur de la voute crânienne Rapport volume tête/corps élevé Faible musculature axiale Tête : point d’impact préférentiel TC dans 80% des polytrauma Brainswelling dans 50 % des TC graves Hémorragies du scalp à contrôler rapidement ( choc hémorragique) Monographie CNCP 2000 AnFrAnesthRéanim, 2002;21:133-40n

Spécificités pédiatriques anatomiques RACHIS 4 à 10 % de traumatisme du rachis Faible musculature axiale →70 % au niveau cervical < 8 ans : luxation cervicale haute Luxation rotatoire C1-C2 Rupture ligamentaire transverse Fracture de l’odontoide > 8 ans : fracture cervicale basse Piège : SCIWORA syndrom (« Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality ») Rare : 2 à 5 %/ diagnostic difficile Atteinte médullaire sans lésion osseuse Radio standards et TDM normaux Intérêt de l’IRM++ Précautions ++ lors de l’immobilisation et IOT J PedSurg, 1996; 31: 82-85 J PedSurg, 2001; 36: 1528-1534

Spécificités pédiatriques anatomiques BASSIN OS LONGS Plasticité de la ceinture pelvienne Fractures graves exceptionnelles chez le moins de 12 ans Surtout chez l’adolescent par écrasement direct ou chute élevée J PedSurg, 1996; 31: 82-85 J PedSurg, 2001; 36: 1528-1534 Fractures fréquentes chez l’enfant Pertes osseuses peu importantes Retentissement fonctionnel +++ (période de croissance) Fractures fermées isolées des os longs rarement associées à 1 choc hémorragique

Spécificités pédiatriques anatomiques THORAX Traumatismes fermés dans 90 % des cas Lésions associées fréquentes ( 50 à 80 % ) Thorax élastique/ compliant : Fractures de cotes rares Lésions parenchymateuses ( contusions ++) Hémo/pneumothorax Lésions cardiaques et des gros vaisseaux rares Peu de chirurgie J PedSurg, 2001; 36: 1528-1534

Spécificités pédiatriques anatomiques ABDOMEN Faible épaisseur de la paroi abdominale, faible adiposité Faible développement de la musculature et des boucliers osseux naturels Cage thoracique moins recouvrante Survenue plus fréquente de lésions spléniques et hépatiques par impact direct : Rate +++ : 46 % ( guidon vélo) Foie : 33 % Rein : 9 % 3 risques des traumatismes abdominaux : Hémorragies Syndrome compartimental abdominal Sepsis J Ped Surg, 2001;36:1528-1534 Ann Emerg, Med 2002; 39:537-540

Spécificités pédiatriques anatomiques « Seat Belt Syndrom » Syndrome de la ceinture de sécurité Accident de la circulation à haute cinétique ( ceinture ventrale à fixation  « 2 points » ) Dermabrasions/écchymoses sur le trajet de la ceinture Lésions intra –abdominales Organes creux +++( 50 % :tube digestif ) Organes pleins( rate > fois> pancrés) Dissection aortique Fracture lombaire ( fracture de chance) Secondaire à 1 décélération brutale Hyperfleixon vertébrale avec distraction de l’épineuse des lombaires Paraplégie dans 15 % des cas

Constantes vitales pédiatriques Age >1 mois 5 ans 14 ans FR 30 20 14 FC 130 100 70 ×5 Age PA Systolique Normale PA systolique Inférieure < 1 mois > 60 50 -60 1- 12 mois 80 70 1-10 ans 90 +2 ×âge ( en année ) 70 + 2 × âge (en année) > 10 ans 120 90 FC min FC max < 1 an 80 180 > 1 an 60 160 Pression artérielle moyenne +++ Diurèse > 1 ml / kg/heure Nouveau né : > Age gestationnel O- 6 mois : > 45 mm Hg 6 mois – 4 ans : > 50 -55mm Hg > 4 ans : > 60 mm Hg >95 % >92 % chez l’insuffisant respiratoire chronique Sa02

Volume sanguin(ml/kg) Spécificités Hémodynamiques Volume sanguin Age Volume sanguin(ml/kg) Prématuré 90-100 Nouveau-né 80-90 6 mois 2ans 80 2-16 ans 75 > 16ans 60-65 Tachycardie et signes d’hypoperfusion précoce HYPOTENSION TARDIVE

Spécificités Hémodynamiques Redistribution préférentielle des débits sanguins régionaux de la périphérie vers le centre Chez l’enfant → signes d’hypoperfusion périphérique précoces

Spécificités pédiatriques cliniques NEUROLOGIQUE Moins d’auto régulation cérébrale chez l’enfant Compliance cérébrale plus basse PPC : NN : 25 mmHg Nourrisson : > 40 mmHg Enfants : > 50 mmHg Enfant adulte Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

Score de Glasgow Pédiatrique Echelle pédiatrique Cotation Ouverture des yeux - Spontanée - A la demande - A la douleur - Aucune 4 3 2 1 Meilleure réponse verbale (< 2 ans / < 5 ans) - Comportement social / mots appropriés - Pleurs consolables / confuse - Cris incessants / mots inappropriés - Agitation / sons incompréhensibles 5 Meilleure réponse motrice ( < 1 an / > 1 an) - Mouvements normaux spontanés / obéit aux ordres - Localise la douleur - Evitement à la douleur - Flexion anormale - Extension anormale 6

Spécificités pédiatriques liées au matériel

Caractéristiques de la prise en charge Stratégie de prise en charge peu différente de celle de l’adulte Notion de chaîne de secours (du terrain jusqu’aux soins intensifs) Equipe pluridisciplinaire Priorités diagnostiques et thérapeutiques souvent difficiles Prise en charge par équipe médicalisée.(pompiers/SMUR) Objectifs : Diagnostic et stabilisation des défaillances vitales (ABCDE) Bilan lésionnel précis et complet sans retarder la prise en charge Orientation adéquate selon la gravité et le bilan lésionnel Stratégie de prise en charge urgente par étapes basée sur le ABCDE.

DISABILITY: Neurologique Evaluation ABCD A AIRWAY: Voies aériennes . Libres et sures ? Obstruées ? A risques ? Fréquence Respiratoire Volume courant (expansion thorax, bruits) Travail respiratoire (BB tire en geignant) Oxygénation (cyanose, SaO2, pâleur ) B BREATHING: Respiration Fréquence cardiaque Pression artérielle moyenne Pouls centraux et périphériques Précharge (HMG, Turgescence jugulaire) Perfusion périphérique (TRC, pâleur, T°…) Perfusion organique ( rénale, cérébrale) C CIRCULATION D DISABILITY: Neurologique Glasgow (AVPU) Pupilles Tonus

Caractéristiques de la prise en charge

Déclenchement du SMUR Recherche l’existence de 1 critère parmi ces 3 catégories. Dr Laure Gignoux, 1 décembre 2015, Hôpitaux Pédiatrique Nice CHU Lenval, Le Traumatisé sévère pédiatrique

Prise en charge sur place Evaluation clinique globale et gravité Conditionnement/ Prise en charge Catégoriser le patient et passer le bilan Transport par vecteur adapté vers CH adapté

Evaluation clinique globale et de la gravité 0-2 min Evaluation clinique globale et de la gravité Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Répertorier le(s) blessés/hiérarchiser l’urgence/ demander des renforts Décrire le traumatisme : Type Topo des lésions Mécanisme Cinétique Etat clinique du patient ( détresse hémodynamique, respiratoire ou neurologique) Comorbidités ( antc/age/terrain..) Anticiper la nécessité d’un renfort et/ou d’une évacuation héliportée

Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) 2-15 min Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Conditionnement Monitorage 2VVP de gros calibre ou Ktos Hémocue n°1 Glycémie/T° Bilan standard : groupage Airway Ouverture et désobstruction des VAS Immobilisation du rachis cervical Respect de l’axe tête/cou/tronc

Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) 2-15 min Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) Breathing Objectifs : Sao2> 90%, CO2 : 35-38 Evaluation respiratoire Oxygénation/ventilation IOT sous ISR Exsufflation si épanchement pleural compressif Indications d’IOT Insuffisance respiratoire aigue (Sao2 < 90% ou hypercapnie) Choc hémodynamique (sauf si tamponnade !!) : hypotension et signes périphériques de choc malgré deux remplissage Coma : Glasgow < 8 ou Glasgow 9-12 avec agitation Brulures d’inhalation, de la face et/ou cou Fractures faciales multiples et complexes Nécessité de recourir à une analgésie profonde ou longue (fractures ouvertes complexes……) Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté ISR < 2 ans : Atropine/kétamine (3-4 mg/kg)+ Célocurine (2 mg/kg) >2 ans : Etomidate (0,3 mg/kg) +célocurine( 2 mg/kg) Entretien Midazolam ( 0,1mg/kg/h)+ Sufenta ( 0,2µg/kg/h)

Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) 2-15 min Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Circulation 1 er remplissage vasculaire à 20 cc/kg Débuter la noradrénaline si besoin pendant le 2 ieme remplissage ( Sur voie dédiée à 0,1µg/kg/min) Max remplissage de 1500 ml Disability Prévention des ACSOS Si HTIC : Mannitol 20% : 1g/kg (5ml/kg) en 15 min Si HTIC et HypoTA : SSH 7,5 %: bolus de 2 ml/kg Exposure Lutte contre l’hypothermie/ Analgésie Hémostase locale ( garrot/agraphe/tamponnement nasal..) Exacyl : 10mg/kg ( si instable, fracture bassin, fémur ou trauma pénétrant) Réduction et immobilisation des foyers de fractures Antibioprophylaxie précoce si fracture ouverte Objectifs de TA   TA Systo INF HYPOTENSION PERMISSIVE TA Systo Nle SI TC ou médullaire < 1 mois 50 60 1à 12 mois 70 80 1à 10 ans 70 + 2 x âge 90 + 2x âge >10 ans 90 120

Catégoriser le patient et passer le bilan au SAMU 15-30 min Catégoriser le patient et passer le bilan au SAMU Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Hémocue n°2 Catégoriser la gravité du patient Instable/décompensé Critique/compensé Potentiellement grave/Possiblement évolutif Bilan régulation Pour choisir une destination adaptée Pour prévenir l’équipe ( trama référent) Organiser l’accueil du patient au déchocage Poursuite de la réanimation/réévaluation des constantes vitales/réévaluation ABCDE

STRATIFICATION/Gravité GRADE A GRADE B GRADE C

Orientation des traumatisés sévères pédiatriques →Aller directement au plateau médicotechnique « le plus compétent »( niveau 1)

Transport par vecteur adapté vers le centre hospitalier adapté 30-60 min Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M15 M15-M30 :Stratification Orientation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M30-M60 terrestre ou héliporté Transport médicalisé Hémocue n°3 Fast écho Poursuite de la réanimation Surveillance des constantes ABCDE

Favoriser le niveau 1 dans tous les cas ! Orientation des traumatisés sévères pédiatriques →Niveau 1= CHU-Lenval/ CHU Marseilles Grade A Grade B Grade C Favoriser le niveau 1 dans tous les cas !

Prise en charge Hospitalière La course contre la montre continue…..

Hémostase HypoTA perm ACSOS Triade létale

Bonnes pratiques fondamentales en ligne sur le site de l’ORUPACA http://www.orupaca.fr/toutes-les-actualites/actualite-23/les-bpf-presentees-au-copacamu-2015-56/2015/18/mars.html?cHash=f7c6d6d887c95c3feaa0dff067d9d362

Conclusion Prise en charge basée sur les BPF de l’ ORUPACA Polytraumatisé = TC Optimisation de la prise en charge pré-hospitalière Prise en charge rapide des détresses vitales(ABCD) Evaluation de la gravité (grades A,B,C) et orientation hospitalière adaptée Prise en charge multidisciplinaire et rigoureuse par étapes avec un coordinateur (« Team Leader ») Priorité à la stabilisation et hiérarchisation de la prise en charge Bodyscanner : examen paraclinique clé Place importante de l’échographie (formation +++) Continuité des soins, chaîne de secours

Merci pour votre attention Alerte précoce Rééducation spécialisée Trauma Center pédiatrique Réanimation préhospitalière Merci pour votre attention

Merci !