La chirurgie bariatrique et ses complications Quin.R 23/05/13

Plan Indications Bilan pré-opératoire Anneau gastrique By-Pass gastrique Sleeve gastrectomie

Indications Chirurgie en 2nd intention. Patient de 18-50ans IMC > 40 ou >35 avec co-morbidités (HTA, diabète, gonarthrose, lombalgie, apnée du sommeil, cardiopathie) Pas de contre-indication à l’AG Échec d’un ttt médical bien suivi Pas de trouble psy

Imagerie pré-opératoire Échographie: Calculs biliaires? Pour les by-pass++ Lithogénèse favorisée. Néoplasie sous jacente? Taille du lobe gauche Chirurgie caelioscopique

Imagerie pré-opératoire TOGD: RGO Hernie hiatale Morphologie de l’estomac/Malrotation/Malformation Endoscopie en systématique

Techniques chirurgicales 0.5% de mortalité toutes chirurgie confondue. Type restrictive: Anneau gastrique Type mixte : (Restrictive+Malaborptive) -By-pass gastrique -Sleeve gastrectomie

Gastroplastie par anneau Voie caelioscopique Formation d’une néo-poche gastrique d’environ 20cc. Provoquant la satiété. Boîtier sous-cutané. Gonflage 6-8sem après la pose.

Anneau gastrique

Contrôle par TOGD/ Que chercher? Lumière de 3-4mm/ Difficile à mesurer. Angle Phi par rapport au rachis de 10- 60° A 4-5cm du diaphragme Poche gastrique de 3-4cm de hauteur Temps d’évacuation de 15-20min en post- op. RGO

Anneau gastrique/Complications aigues Rare 0.5% Rupture de l’estomac/plaie Dysfonction du boitier/ Infection. EP++++

Anneau gastrique/Complications tardives Fréquentes++ Sténose/Dilatation de la néo-poche. Glissement de l’anneau 10% Érosion gastrique/ Migration trans-gastrique 1-3% Anomalie cathéter-boitier

Sténose Dilatation de l’œsophage et de la néo-poche +RGO Stase de produit alimentaire dans l’œsophage. Anneau en place  Déflater l’anneau Reprise chirurgicale

Sténose

Stase alimentaire

Glissement de l’anneau

Volvulus gastrique sur glissement de l’anneau.

Erosion gastrique Favorisée par un anneau trop serré +/- AINS Intervention rapide++ Risque hémorragique. En moyenne 3ans après la pose.

Érosion gastrique /passage trans-gastrique.

Disjonction cathéter-boitier

Le by-pass gastrique Type mixte: restriction et malabsorption. Anastomose gastro-Jéujénale latéro terminale. Anse monté en pré ou rétro-colique. Anastomose anté ou rétro gastrique Efficace mais irréversible. Si rétro-colique: Passage dans le méso-colon transverse et risque de hernie interne.

By-pass gastrique/Normal Contrôle à J2-J4 par TOGD Recherche la fistule++ Largeur de l’anastomose gastro-jéjunale 12-15mm Anse montée de 75-150cm. Longueur du cul de sac de l’anse montée: pullulation microbienne. Pas d’opacification « massive » duodénum et de l’estomac exclu.

TOGD normal

TDM Pas d’indication en systématique En cas de suspicion de complication++ Chainettes hyperdenses: anastomose gastro- jéujénale/Ligature gastrique Anse montée < 2.5cm de diamètre max

Dans l’estomac exclu? Présence de liquide et d’air: N Un peu de contraste refluant par l’anse biliaire: N Franche dilatation : sténose de l’anastomose JJ.

By-pass gastrique/Complications précoces Fistule et perforation anastomotique Hémorragie et lésion hépatique. Embolie pulmonaire++

Fistule ou fuite digestive 5% des cas Le + grave Le + souvent : Anastomose gastro-jéujénale > Anastomose J-J ou Fistule entre la néo-poche et l’estomac résiduel. Tableau clinique très polymorphe+ Clinicien perdu!!!

TOGD Fuite du contraste dans le quadrant supérieur gauche. En cas de doute  Scanner Recherche bulle d’air, collection et fuite de contraste.

Fistule gastro-gastrique Favorisée par la prise massive de nourriture et les distensions répétées.++ Présence de contraste dans l’estomac exclue avec peu ou pas de contraste dans l’anse biliaire.

Fistule gastro-gastrique

Fistule gastro-gastrique

Syndrome occlusif Causes multiples+++ Sur l’anastomose J-J/ Anastomose haute. Hernie interne : 3 sites Caelio>Laparo Trans-mésentérique/ Trans méso-colique A travers l’espace de Petersen Bride/adhérence

Sténose de l’anastomose JJ

Sténose de l’anastomose JJ

Invagination de l’anse commune

Sténose de l’anastomose haute

Hernies Internes Toujours y penser!! A: Trans-méso colique B: A travers l’espace de Petersen (en arrière de l’anse montée) C: Trans-mésentérique

Hernies internes S’orienter par les plis mésentériques et le whirl sign. Trans-mésentérique: Anse distendue à proximité de la paroi antérieure Déplacement du colon tranverse vers l’arrière: Trans mésocolique: Anse distendues rétro-gastrique:.

Hernie interne trans-méso-colique

Hernie trans-mésentérique

Lésion hépatique

Abcès

Sleeve gastrectomie Type mixte Ressection du fundus/ perte de la grheline. Peut être convertie en by-pass.

Sleeve gastrectomie/ Aspect normal TOGD à J2-J4 Aspect tubulé de l’estomac. Peut prendre un aspect pseudo-diverticulaire selon la coupe chirurgicale.

Variante de la normale/Pseudo diverticulaire

Sleeve gastrectomie/ Complications Fistule/lachage sur la ligne d’agrafage RGO Sténose partie basse de l’estomac.

Fistule bouchée

Conclusion Passer facilement au scanner++ Opacification orale / Hydrosoluble 10% Comprendre le montage chirurgical Penser aux hernies internes