Le Chronicopôle Projet du consortium 3C4H Réunion du « Groupe Santé Mentale » de l’IGL – 19/10/17

Historique 2008 : autorité fédérale  plan national ‘Priorité aux malades chroniques’. 2012 : Publication en décembre KCE –rapport 190B 2013 : note d’orientation 2014-2015 : accords intergouvernementaux Février 2016 : appel à projets 22/09/2018

Historique du projet Juillet 2016 : 16 candidatures sélectionnées pour la phase de conceptualisation jusque janvier 2017 (prolongation jusque mars 2017) Septembre 2016 : sélection de 4 projets supplémentaires Décembre 2017 : sélection de 17 projets sur l’ensemble du pays qui pourront développer leurs actions 22/09/2018

Triple Aim Amélioration de la santé et de l’équité pour la population Qualité au niveau individuel Amélioration de la santé et de l’équité pour la population Meilleure efficience pour le système de santé

14 composantes l’empowerment du patient le case-management le soutien des aidants-proches le maintien au travail et la réintégration socioprofessionnelle et socioéducative la prévention la concertation et la coordination la continuité des soins extra-, intra- et transmurale la mise en valeur de l’expérience des organisations de patients, de familles et des mutuelles le dossier patient intégré (DPI) les guidelines multidisciplinaires le développement d’une culture qualité l’adaptation des systèmes de financement la stratification des risques au sein de la population et la cartographie des ressources la gestion du changement (change management)

Les partenaires 1ère ligne : AIIB et AIIPL UKILL APPL IGL Association des ergothérapeutes de Belgique ASBL Croix jaune et blanche Cercles MG : Sprimont; Chaudfontaine, Chénée, Trooz ; Fléron, Beyne-Heusay ; Condroz ; Soumagne ; Tilff, Esneux et environs ; Huy ; Aywaille ; Amay, Engis, Saint-Georges-sur-Meuse

Les partenaires 2ème ligne : Médecins spécialistes CHRH CNRF CHU-OA CHU-NDB Médecins spécialistes

Les partenaires Partenaires de l’aide à domicile et de l’aide aux familles VAD ADMR Huy-Waremme ASD CSD Convention SEP/SLA

Les partenaires Structures ou réseaux de concertation GLS-SISD RML Associations de patients LUSS Ligue SEP ASBL Aidants proches

Les partenaires Issus du secteur de l’aide aux personnes Retravailler – Réseau Solidaris Association Socialiste de la Personne Handicapée – Réseau Solidaris Espace Senior – Réseau Solidaris SAPASEP Mutualités locales Mutualité Solidaris Mutualité Chrétienne OMNIMUT

Les partenaires Issus du secteur associatif/non-profit ASBL Fit Your Mind DUMG Unité de recherche « Soins primaires et santé » - ULG Unité de recherche inter facultaire « Santé et Société » - ULG

Les partenaires Issus du secteur privé MEDIMIND WeLL Centre Local de Promotion de la Santé CLPS Huy-Waremme Plan de Cohésion Sociale PCS Condroz

Zone géographique Délimitation de la zone géographique qui sera couverte par le projet Amay, Anthisnes, Aywaille, Beyne-Heusay, Blegny, Chaudfontaine, Clavier, Comblain-au-Pont, Engis, Esneux, Ferrières, Fléron, Hamoir, Huy, Jupille, Marchin, Modave, Nandrin, Neupré, Olne, Ouffet, Saint-Georges-Sur-Meuse, Soumagne, Tinlot, Sprimont, Trooz  Zone rurale/semi-rurale

Zone géographique 232.806 habitants

Stratification des risques Conclusion générale Priorité : l’amélioration de la cohérence des différents intervenants de l’aide et de soins au travers d’une pratique multidisciplinaire et en réseau dans le cadre d’une structure commune. Angle majeur d’approche : promotion de la santé 3 autres priorités : Communication Soutien au domicile VS entrée dans une institution de soins Polymédication chronique Dans un premier temps (année 1), travail avec les patients avec les prévalences les plus élevées (sauf affection de la thyroïde)

Groupe cible et Inclusion Le groupe cible comprend les patients répondant aux critères suivants : Nombre de personnes avec le statut affection chronique Nombre de personnes ayant un contact avec un médecin généraliste, ET/OU ayant consommé plus de 3 médicaments pendant 6 mois en 2014 (min. 180 ddd, ATC niveau 3), ET/OU avec au moins 1 affection chronique. Permet de tendre vers un groupe assez large de patients avec affection chronique Prend en compte les pathologies les plus souvent prises en charge chez nos partenaires Nombre de patients avec affection chronique sur notre zone : 23.185 Groupe cible : 22.640 patients

Le Chronicopôle : votre référent en maladies chroniques Le consortium 3C4H propose de créer le Chronicopôle, une plateforme intégrée: De centralisation des demandes d’informations, d’aides et de soins, d’évaluation des besoins des patients et des prestataires, de concertation des acteurs (patient, aidant(s) proche(s), prestataires) en vue de l’allocation des ressources disponibles, et de coordination des actions entreprises (Pôle Aides et Soins). Le chronicopôle est un partenaire des structures existantes, auxquelles il ne se substitue pas. Il relaye les situations nécessitant une aide immédiate auprès des structures adéquates (ex. : services de coordination d’aides et de soins au domicile, concertation, etc.) et donne suite aux situations qui nécessitent une évaluation structurée des besoins et des ressources disponibles avant la mise en œuvre d’un plan d’action ; D’information et de sensibilisation, de formation, et de réseautage à destination des patients, des aidant(s) proche(s), des professionnels et de la population (Pôle communication) ; D’évaluation continue (notamment de l’adéquation entre besoins et ressources existantes), de recherche (un modèle de financement global sera notamment testé) et de développement sur les soins intégrés aux malades chroniques (Pôle scientifique).

Chronicopôle Centralisation des demandes Evaluation des besoins Concertation des ressources Coordination des actions Chronicopôle Pôle Aides et soins Pôle Communication Pôle Scientifique Evaluation continue Recherche Développement et innovation Informations & sensibilisation Formations Réseau

Le plan d’action Objectif stratégique 1 : Organiser une structure centrale de concertation et de coordination du Chronicopôle Objectif opérationnel 1.1 : Rassembler les partenaires dans une structure commune ACTION 1.1.1 Déterminer une infrastructure centrale ACTION 1.1.2 Rassembler les partenaires autour voire dans cette structure centrale ACTION 1.1.3 Identifier continuellement d’éventuels nouveaux partenaires à rassembler au sein ou autour de cette structure

Le plan d’action Objectif opérationnel 1.2 : Structurer le travail en réseau ACTION 1.2.1 Définir les missions et rôles au sein du réseau des partenaires ACTION 1.2.2 Désigner des « relais» ACTION 1.2.3 Diffuser un annuaire des ressources disponibles sur notre zone ACTION 1.2.4 Déterminer des outils communs pour l’évaluation et la priorisation des besoins individuels des patients ACTION 1.2.5 Assurer la formation continuée des partenaires aux soins intégrés

Le plan d’action Objectif opérationnel 1.3 : Offrir une réponse adaptée aux demandes exprimées et aux besoins objectivés ACTION 1.3.1 Recueillir les demandes des patients et/ou de ses aidants proches ACTION 1.3.2 Evaluer et prioriser les demandes et besoins individuels des patients du groupe-cible

Permanence téléphonique externe – numéro vert Intervenants 1ère ligne – 2ème ligne – patients – aidants proches Orientation vers partenaire (ex : aide et soins à domicile) Permanence téléphonique externe – numéro vert NON Groupe cible OUI Demande urgente Demande non urgente Population générale à risque OU Patient chronique hors groupe cible Prévention Pôle central de concertation et de coordination Paiement global Identification des besoins et ressources (avec souhaits d’aide) - Anamnèse Pas/plus de besoins Evaluation de la nécessité d’un plan d’action Seul via application Avec aide Identification dans la pyramide Lien social Santé Alimentation Activité physique Consentement éclairé Auto-évaluation Maintien au domicile (Ré)-insertion socio-prof Mobilité Plan d’action

Le plan d’action Objectif stratégique 2 : Agir sur l’empowerment et les déterminants de la santé influençant la qualité de vie de la population et en particulier du patient malade chronique et son entourage Sur base de la pyramide de Kaiser-Permanente

Prévention

Strate 0 : prévention Objectif opérationnel 2.1 Favoriser la mise en place d’un programme spécifique et individuel de prévention à destination de la population générale et des populations « à risque » ACTION 2.1.1 : Aider à la mise en place du projet « Tip Top » et en informer les partenaires et les communes ACTION 2.1.2 : Favoriser l’organisation d’animation de prévention en milieu scolaire Objectif opérationnel 2.2 : Soutenir et favoriser l’utilisation des structures qui peuvent avoir un impact sur la santé et la qualité de vie des citoyens ACTION 2.2.1 : Cartographier les structures sportives et de développement de lien sociaux ainsi que les agriculteurs/coopératives permettant la vente aux particuliers (sans pesticides, produits bios, etc.) ACTION 2.2.2 : Favoriser la mise en place d’action œuvrant dans le sens de l’adoption d’une alimentation équilibrée  ajout outils développés par le CLPS ACTION 2.2.3 : Accompagner les patient rachialgique de manière interdisciplinaire au CSA en vue d’éviter une chronicisation des douleurs

Strate 1 : situation peu complexe Objectif opérationnel 2.3 : Etablir un programme spécifique et individuel de prévention à destination des patients du groupe cible ACTION 2.3.1 : Mettre en place une cellule de coaching ACTION 2.3.2 : Organiser des temps d’échanges/ un accompagnement avec des « patients experts » en maladies chronique ACTION 2.3.3 : Assurer la formation des « patients experts » (aspects de gestion de groupes, de gestion d’émotions, etc.) Objectif opérationnel 2.4 : Mettre en place des incitants à la collaboration entre les structures ACTION 2.4.1 : Développer des collaborations avec les structures identifiées ci-dessus pour en favoriser l’accessibilité ACTION 2.4.2 : Créer un label de qualité pour les associations partenaires (élaboration d’un cahier des charges)

Strate 1 : situation peu complexe Objectif opérationnel 2.5 : Utiliser et développer de nouveaux contenus et outils en réponse aux besoins identifiés ACTION 2.5.1 : S’inscrire dans une pratique smart healthcare - valorisation des nouvelles technologies pertinentes dans le domaine de la promotion de la santé ACTION 2.5.2 : Travailler avec un groupe de veille numérique ACTION 2.5.3 : dépister les patients atteint de SAOS (Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil) et appareillage par CPAP

Strate 1 : situation peu complexe Objectif opérationnel 2.6 : Développer les échanges et la communication avec les patients et les aidants proches et valoriser leur participation au sein du projet pilote ACTION 2.6.1 Aider à la création d’une antenne de l’ASBL Aidants Proches sur Liège ACTION 2.6.2 : Valoriser et collaborer avec les associations de patients et les associations de type « self help » ACTION 2.6.3 : Fédérer les associations de patients chroniques hors pathologie spécifique  ACTION 2.6.4 : Créer une newsletter pour les patients et les aidants proches (papier et/ou version numérique) ACTION 2.6.5 : Organiser des réunions de « vulgarisation », donner l’information via une application, création de guidelines « evidence based » à destination des patients et des aidants proches

Strate 1 : situation peu complexe Objectif opérationnel 2.7 : Favoriser la mobilité des patients et aidants proches ACTION 2.7.1 : Collecter et diffuser les informations relatives aux possibilités existantes sur la zone au niveau de la mobilité ACTION 2.7.2 : Proposer un plan de mobilité alternatif et intégré Objectif opérationnel 2.8 : Favoriser la vie active par la réinsertion et/ou le maintien de la vie socio-professionnelle et/ou sociale ACTION 2.8.1 : Cartographier l’ensemble des structures/initiatives travaillant dans ce domaine ACTION 2.8.2 : Accompagner les patients en réinsertion professionnelle via le réseau TRIO ACTION 2.8.3 : Adhérer au programme IMBA

Strate 1 : situation peu complexe ACTION 2.8.4 : Favoriser la prise en compte des aspects d’ergonomie (au sens large) sur le lieu de travail ACTION 2.8.5 : Travailler à l’adaptation des horaires de travail des patients selon leurs besoins de soins ACTION 2.8.6 : Favoriser l’implication/le travail des patients chroniques au niveau des réseaux du projet pilote Objectif opérationnel 2.9 : Lutter contre la polymédication et favoriser l’adhérence au traitement ACTION 2.9.1 : Mise en place du système STOPP/START ACTION 2.9.2 Utilisation d’outils favorisant l’adhérence au traitement

Strate 2 : complexité moyenne Objectif opérationnel 2.10 : Favoriser le soutien au domicile ACTION 2.10.1 : Mettre en place des prises en charge et des surveillances au niveau du domicile ACTION 2.10.2 : Faciliter l’accès aux structures de « répit » et les rendre accessibles à tous ACTION 2.10.3 Créer un centre de soins de jour accessible à tous les patients, peu importe leur pathologie ACTION 2.10.4 Revoir le financement et la formation des gardes à domicile

Strate 3 : haute complexité Objectif opérationnel 2.11 : Proposer une gestion individuelle aux patients présentant les problématiques les plus complexes ACTION 2.11.1 : Faciliter l’orientation vers les case-manager(s)

Le plan d’action Objectif stratégique 3 : Structurer la communication au sein du Chronicopôle Objectif opérationnel 3.1 Instaurer une culture de communication ACTION 3.1.1 Créer un pôle communication et définir ses missions ACTION 3.1.2 Cartographier les outils existants au sein du consortium et identifier les possibilités en communication des partenaires

Le plan d’action Objectif opérationnel 3.2 Développer la communication interne (pour tous les acteurs : patients, aidants proches et professionnels) Action 3.2.1 Implémenter la plateforme TETRYS Action 3.2.2 Favoriser les rencontres physiques et/ou via vidéoconférences en vue d’optimiser le travail en réseau Objectif opérationnel 3.3 Développer/utiliser des outils de communication externe Action 3.3.1 Créer un site internet du projet pilote Action 3.3.2 Diffusion de publicités/informations dans les journaux gratuits Action 3.3.3 Création de newsletters Action 3.3.4 Création d’un dépliant disponible chez nos partenaires Action 3.3.5 Création de publicités radio Action 3.3.6 Travailler sur l’aspect de littératie en santé

Le pôle de communication Communication interne Communication externe Utilisation d’une plateforme informatique commune (via plan « e-santé) Infrastructure commune de rencontre : groupe de travail, etc. Information dans les journaux gratuits, spots radios, etc. Newsletters (patients, aidants proches et professionnels Site internet Annuaire des ressources

Le plan d’action Objectif stratégique 4 : Mettre en place une culture de recherche scientifique ouverte à toutes les disciplines impliquées dans la prise en charge des malades chroniques Objectif opérationnel 4.1 : Promouvoir la recherche via la création d’un pôle scientifique Action 4.1.1 Créer une « cellule innovation » au sein du Chronicopôle permettant d’aider à la création et à la mise en route de recherches Action 4.1.2 Créer des indicateurs de qualité

Le plan d’action Objectif opérationnel 4.2 : Créer une synergie entre le Chronicopôle, le monde académique et les partenaires du consortium dans le but de développer, promouvoir et diffuser les bonnes pratiques Action 4.2.1 Proposer des collaborations pour un soutien scientifique avec différents départements pertinents dans la prise en charge des patients chroniques Action 4.2.2 Mettre en place un « living Lab » au sein du Chronicopôle Action 4.2.3 Collaborer avec l’observatoire de la santé en Province de Liège et avec le Département de la Santé de la Province de Liège (pour mener les analyses épidémiologies, statistiques, etc.)

Le Pôle scientifique Living Lab Recherche - action Projet - idée Cellule innovation : composée de représentants du monde académique (départements pertinents à la prise en charge des malades chroniques) et de la Province de Liège (observatoire de la santé) = aide à la création et la mise en route de recherche et analyse de données Living Lab Actions et bonnes pratiques Recherche - action Pôle central de concertation et de coordination Pôle communication

Le plan d’action Objectif stratégique 5 : Proposer un modèle de financement global à l’ensemble de la ligne de soins (bundled payment, shared saving, capitation). Objectif opérationnel 5.1 : Proposer un modèle virtuel de calcul d’ajustement des risques et de standardisation des dépenses de l’assurance-maladie. Action 5.1.1 Travailler dans le cadre du modèle bundled payment Action 5.1.2 Travailler dans le cadre de l’épargne partagée (shared saving) Action 5.1.3 Travailler dans le cadre d’une capitation 1ère/2ème ligne

Le plan d’action Objectif opérationnel 5.2 : Choisir une méthodologie de redistribution des gains d’efficience Action 5.1.1 Travailler dans le cadre du modèle bundled payment Action 5.1.2 Travailler dans le cadre de l’épargne partagée (shared saving) Action 5.1.3 Travailler dans le cadre d’une capitation 1ère/2ème ligne

Financement et gains d’efficience Financement des autorités : 150.000€ par an pour assurer le management d’intégration Le financement des actions devra être réalisé via des gains d’efficience (évaluation par l’AIM chaque année) … si nous en réalisons.

La gouvernance

Merci pour votre attention!