POLYTRAUMATISME Présenté par Dr Ghislain ZOUNON Supervision: Professeur Aristote HANS - MOEVI 1

PLAN INTRODUCTION 1.GENERALITES 1.1 Définition 1.2 Intérêt 1.3 Etiopathogénie 2. PHYSIOPATHOLOGIE 3. RECONNAITRE LE POLYTRAUMATISME 3.1 Signes de reconnaissance 3.2. Ce qui n’est pas un polytraumatisme 3.3. Evaluation de la gravité 4. MISE EN CONDITION 5.RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE 6. TRAITEMENT 1.But 2.Moyens et méthodes 3.Indications 4.Résultats, pronostic et surveillance CONCLUSION 2

INTRODUCTION Selon l’OMS, les polytraumatismes représentent la 4 ème cause de mortalité dans le monde tous âges confondus Le polytraumatisme est source de décès précoce et de handicap lourd d’où l’importance d’une évaluation rapide du patient et de la gravité Nombre de décès sont évitables à la phase initiale La prise en charge est multidisciplinaire, organisée et standardisée, longue et coûteuse 3

1. GENERALITES 1.1 DEFINITION Le polytraumatisé est un blessé grave qui présente plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme (EMC). 4

1. GENERALITES 5

1. GENERALITES 1.2 INTERET Epidémiologique: Situation fréquente, qui touche surtout les jeunes en pleine activité Environ 3,5% des blessés, toutes causes confondues Diagnostique: diagnostic d’une lésion pouvant gêner une autre. Aide importante de l’imagerie 6

1. GENERALITES 1.2 INTERET Thérapeutique (1) Urgence médico – chirurgicale (Golden hour= 1è heure) Prise en charge multidisciplinaire ( anesthésistes, réanimateurs, chirurgiens viscéraux, orthopédistes, radiologues, kinésithérapeutes, etc.) Nécessité d’un plan thérapeutique 7

1. GENERALITES 1.2 INTERET Thérapeutique (2) Technique en fonction de l’état du blessé et des lésions traumatiques présentées Impératifs contradictoires: avoir une attitude n’aggravant pas la situation du patient Pronostique: réservé 2 lésions pouvant se potentialiser ou interférer l’une avec l’autre 8

1. GENERALITES 1.3 ETIOPATHOGENIE  Sujets jeunes (< 40 ans) Les piétons et les deux-roues avant 20 ans, les automobilistes après 20 ans.  Prédominance masculine  Mortalité à la 1 ère heure: 50% (décès immédiats) 9

1. GENERALITES 1.3 ETIOPATHOGENIE  Etiologies (EMC) AVP: première source de polytraumatisme dans 80% des cas (le soir/la nuit surtout) Autres: accidents de travail et de sport, tentative de suicide, catastrophe, agression par arme à feu, guerre Enfant: 05 ans ( accident sportif, AVP→ 50% traumatologie infantile) 10

1. GENERALITES 1.3 ETIOPATHOGENIE  Facteurs favorisants - Absence de port de casque à moto et de ceinture de sécurité en voiture - Surcharge à moto - Dégradation des routes - Méconnaissance du code de la route - Conduite en état d’ivresse 11

1. GENERALITES 1.3 ETIOPATHOGENIE  Distribution des lésions (Dr KEBIR Z., Conference Paper, Decembre 2015 ) -Lésions des membres et ceintures: 50 à 70% -Atteintes crânio – cérébrales: 40 à 60% -Atteintes thoraciques: 10 à 50% -Atteintes abdominales: 5 à 25% -Atteintes vertébrales et/ou médullaires: 5 à 25% Association de 2 lésions 70% ; 3 lésions ou plus 30% 12

1. GENERALITES 13

2. PHYSIOPATHOLOGIE MECANISMES Connaissance du mécanisme : aide au diagnostic  Mécanisme direct Agents tranchants Agents contondants Compression Feu 14

2. PHYSIOPATHOLOGIE MECANISMES  Mécanisme indirect Lésion par décélération Lésion par effet de souffle ou effet BLAST Lésion hyperflexion/ hyperextension  Brûlures 15

16 Traumatisme App. Cardio-Circulatoire App. Réspiratoire Sys. Nerveux Interférence Lésionnelles : sommation, Amplification ou occultation intrication de dysfonctionnements organiques multiples perturbation del’oxygénation tissulaire et cellulaire l’utilisation cellulaire échangeurtransport commande 2. PHYSIOPATHOLOGIE Détresses Vitales→ Mort

2. PHYSIOPATHOLOGIE Origines des détresses vitales : Circulatoire : hypovolémie, adiastolie, lésions cardiaques Respiratoire : obstruction des voies aériennes supérieures, rupture trachéobronchique, contusion pulmonaire (hémothorax), atteinte pariétale Neurologique : détresse (respiratoire+ circulatoire) et des lésions du système nerveux central 17

3. RECONNAITRE UN POLYTRAUMATISME 3.1. Signes de reconnaissance Conséquences organiques au niveau du crâne : coma au niveau de la face : hémorragie, détresse respiratoire au niveau du thorax : état de choc, détresse respiratoire au niveau de la colonne vertébrale : paralysie au niveau de l’abdomen : abdomen aigu au niveau des membres : plaie délabrante, fracture… Conséquences générales : douleur, infection, hypothermie 18

3. RECONNAITRE UN POLYTRAUMATISME 3.2. Ce qui n’est pas un polytraumatisme Polyblessé « Blessé présentant plusieurs lésions dont aucune ne menace le pronostic vital » Polyfracturé « Blessé présentant plusieurs fractures dont aucune ne menace le pronostic vital 19

3.3. EVALUATION DE LA GRAVITE  Score ISS (Injury Severity Score) Evaluation du traumatisé: - Neurologique - Respiratoire - Cardio circulatoire - Abdomen - Extrémités - Peau et tissu sous cutané → Chaque élément côté de 0 à 5 20

3.3. EVALUATION DE LA GRAVITE  Score ISS (Injury Severity Score) 21

3.3. EVALUATION DE LA GRAVITE  Score ISS (injury severity score) Le score va de 0 à 75. ISS = somme des trois carrés les plus élevés 1 à 8 → Traumatisme mineur 9 à 15 → Traumatisme modéré 16 à 24 →Traumatisme sévère sans risque vital 25 à 40 → Traumatisme sévère avec risque vital 40 → Survie incertaine 22

3.3. EVALUATION DE LA GRAVITE  Score de Glasgow –Ouverture des yeux = E Spontanée 4 A l ’ordre3 A la douleur2 Nulle1 –Réponse verbale = V Orientée5 Confuse4 Inadaptée3 Incompréhensible2 Nulle1 –Réponse motrice = M obéit à l’ordre simple6 orientée à la douleur5 non orientée à la douleur4 Décortication3 Décérébration2 Nulle1  Risque de détresse respiratoire  Risque d’inhalation du contenu gastrique  Nécessité d’intubation trachéale Si score < 8 : Traumatisé Grave 23

4. MISE EN CONDITION Système ABCDE : méthode sûre et fiable de prise en charge immédiate du polytraumatisé Principes réduisant la morbidité et la mortalité des traumatisés graves en phase pré-hospitalière et au service des urgences. Mêmes priorités pour les adultes, les enfants et les femmes enceintes. Secours non médicaux: Protection Alerte Secours 24

4. MISE EN CONDITION Principes ABCDE (ou c-ABCDE) c : contrôle d’une hémorragie importante extériorisée. A : Airways = voies aériennes (+ protection du rachis cervical). B : Breathing = respiration. C : Circulation = hémodynamie. D : Disability = déficits = statut neurologique. E : Exposure + Environment = hypothermie + contexte général. 25

4. MISE EN CONDITION Au Bénin « scoop and run » anglosaxon ++++ VS système français « stay and play » Le SAMU encore embryonnaire Le transport des polytraumatisés assuré soit par des motos, des véhicules personnels ou les sapeurs pompiers parfois même la police républicaine La PEC initiale essentiellement assurée à la CUAU 26

4. MISE EN CONDITION Voies aériennes A Urgence prioritaire, réaction immédiate. Élimination d’un éventuel obstacle et maintien d’une bonne perméabilité des voies aériennes. Position latérale de sécurité (blessé inconscient). Protection du rachis cervical. Broncho-aspiration Intubation endotrachéale Cricothyroïdotomie ou trachéotomie 27

4. MISE EN CONDITION Respiration B Ventilation pulmonaire et oxygénation optimales. Traitement d’un pneumothorax, d’un hémothorax, d’un volet costal ou de toute autre pathologie gênant gravement la ventilation. Pneumothorax sous tension = urgence extrême, décompression thoracique immédiate. 28

4. MISE EN CONDITION Circulation c / C Contrôle d'une hémorragie extériorisée par pression externe et pansement compressif ou garrot... Geste prioritaire en cas d'hémorragie importante = séquence c- ABCDE. Ablation prudente des pansements compressifs Pas de clampage vasculaire à l'aveugle. Chirurgie urgente en cas d'hémorragie interne. Remplissage vasculaire urgent en cas d'hémorragie. Pantalon anti choc 29

4. MISE EN CONDITION Disability = déficits = statut neurologique D Protection rachidienne systématique et immédiate au moindre doute et notamment du rachis cervical en cas de traumatisme cervico-céphalique (respect axe tête – cou- tronc, relevage et transport dans un matelas coquille) Score de Glasgow < 8 sécurisation des voies aériennes par intubation ou cricothyroïdotomie / trachéotomie. 30

4. MISE EN CONDITION Exposure + environment = hypothermie + contexte général E Stabilisation prioritaire de l'état du blessé. Traitement de l'hypothermie. Stabilisation et alignement des lésions osseuses pour éviter o La douleur. o L'aggravation des lésions tissulaires. o L'hémorragie 31

4. MISE EN CONDITION Au terme de cette mise en condition, deux situations possibles, sous scope Patient instable nécessitant l’admission soit en USI soit au bloc opératoire soit application du damage contrôle chirurgical Patient stable devant bénéficier d’une continuité de l’exploration diagnostique 32

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.1. Interrogatoire Blessé ou Témoins, sauveteurs Circonstances et mécanisme de l’accident Antécédents Une notion de PCI Conditions de ramassage et de transport Heure du dernier repas 33

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.2. Examen physique  Fonction respiratoire -Tachypnée, bradypnée, pauses respiratoires, respiration paradoxale, voire gasps - Signes de lutte respiratoire : battement des ailes du nez, tirage sus-sternal ou intercostal, balancement thoracoabdominal 34

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.2. Examen physique  Fonction respiratoire (2) - Asymétrie du thorax, obstruction des VAS - Cyanose des extrémités - Emphysème sous cutané, douleur thoracique - Anomalies des vibrations vocales, de la sonorité des champs pulmonaires et du murmure vésiculaire 35

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.2. Examen physique  Fonction circulatoire Pâleur, sueurs froides, hypothermie Pouls rapide et filant ou bradycardie Pouls paradoxal (disparaît à l’inspiration) Chute tensionnelle, voire un collapsus Hémorragie interne ou extériorisée 36

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.2. Examen physique  Fonction neurologique -PCI avec ou sans intervalle libre ou coma d’emblée -Appréciation de la conscience par le score de Glasgow -Point d’impact crânio-facial avec ou sans fracture -Diamètre pupillaire et réflexe photomoteur -Tétraplégie ou paraplégie 37

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.2. Examen physique Examen somatique rapide: -Abdomen: point d’impact, volume, défense (contracture), cri de l’ombilic, matité déclive, sonorité préhépatique, cri du Douglas, ponction transpariétale, PLP -Bassin: hématome du périnée, déformation, manœuvre de Verneuil et de Larey 38

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.2. Examen physique Examen somatique rapide: -Uro-génital : globe vésical, état de la miction, saignement uro - génital -Segments de membre: attitude vicieuse, tuméfaction, plaies, pouls distaux, sensibilité, mobilité anormale -Rachis : point douloureux exquis 39

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.3. Exploration paraclinique Bilan standard d’imagerie en urgence  une radiographie du thorax de face  une radiographie du bassin de face  une radiographie du rachis cervical de profil  une échographie abdominale d’évaluation rapide ou FAST pour « Focus Assessment with Sonography for Trauma ». 40

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.3. Exploration paraclinique  Biologie -NFS, gaz du sang, bilan rénal, glycémie, alcoolémie, ionogramme sanguin. -Bilan thérapeutique: TP, TCK, GSRh Autres paracliniques dépendants du bilan lésionnel 41

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.4. Bilan lésionnel  Devant une détresse respiratoire Lésions pleuropulmonaires: hémothorax, pneumothorax, rupture ou contusion pulmonaire. Rx pulmonaire: épanchement Volet costal : respiration paradoxale et douleur à la palpation d’un segment du gril costal. Il peut être latéral ou antérieur(sternocostal). 42

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.4. Bilan lésionnel  Devant une détresse respiratoire Obstruction des VAS Lésions trachéo-bronchiques: hémoptysie, pneumomédiastin. Rx pulmonaire, TDM Rupture diaphragmatique: bruits intestinaux dans le thorax, images hydroaériques 43

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.4. Bilan lésionnel  Devant une détresse circulatoire Lésions du myocarde: contusion, ruptures, luxation cardiaque, hémopéricarde Rupture vasculaire: isthme aortique ou tronc supra-aortique. Rupture d’organe plein intra-abdominal: hémopéritoine, hématome retropéritonéal Fracture du bassin ou de membre (fémur) 44

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE Bilan lésionnel  Devant une détresse neurologique Traumatisme crânien Hématome extradural : PCI avec intervalle libre, signes de localisation Hématome sous-dural : troubles de conscience précoces avec intervalle libre très bref, simulant un coma d’emblée. 45

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.4. Bilan lésionnel  Devant une détresse neurologique Traumatisme crânien Hémorragie intracrânienne : coma d’emblée avec mydriase bilatérale Contusion cérébrale : - troubles de conscience immédiats et prolongés - signes de localisations plus évidents si coma moins profond; s’accompagne d’une HTIC ↔ Dans tous les cas la TDM fait le Diagnostic 46

5. RECHERCHE ETIOLOGIQUE 5.4. Bilan lésionnel  Autres Rupture d’organe creux intra-abdominal: péritonite, uropéritoine Ecrasement de membre: choc hypovolémique, insuffisance rénale, hyperkaliémie 47

Traumatisme crânien Traumatisme thoracique Traumatisme abdominal Traumatisme du bassin Radio Diverses fx des signes Signes de localisation OUI TDM cérébra l TDM cérébr différé NON Radiographie pulmonaire Suspicion Pneumothorax Rupture diaphragme Contusion Pulm Rupture d’un Gros Vx TDMangioscanner ConfirmationInfirmation Angiographie Échographie abdominale Épanchement TDM abdominal Radiographies bassin Spoliation sanguine inexpliquée Artériographie +/- embolisation  Paraclinique  Imagerie 48 TDM

6. TRAITEMENT 6.1. But Rétablissement ou maintien des fonctions vitales essentielles Prise en charge spécifique détecté par le bilan lésionnel Prévenir les complications 49

6. TRAITEMENT 6.2. Moyens  Médicaux: - Solutés de remplissage : cristalloïdes et colloïdes - Produits sanguins labiles - Canule de Guédel - Oxygénotherapie - Sonde trachéale - Sonde urinaire - Monitoring - Pantalon anti-choc 50

6. TRAITEMENT 6.2. Moyens  Médicaux: -Antalgiques : paracétamol, tramadol, morphiniques - Sédatifs : BZD (Diazépam) ou barbituriques - anticoagulants : HBPM -Anti inflammatoires : Corticoïdes -Sympathomimétiques : Adré, noradré, dobutamine -Antibiotiques -Séro-vaccinothérapie 51

6. TRAITEMENT 6.2. Moyens  Chirurgicaux - Laparotomie avec résection-anastomose, suture, exérèse, packing, stomie, lavage-drainage. - Thoracotomie avec hémostase, suture - Drainage thoracique, Drainage péricardique - Parage- Suture- Ostéosynthèse, Amputation - Trépanation, levé d’embarrure - Bandage, Immobilisation ( collier, plâtre), pansement 52

6. TRAITEMENT 6.3. Indications Hémopéritoine de grande abondance et/ou non jugulé par la réanimation: laparotomie, suture, exérèse, packing Perforation d’organe creux intra-abdominal: laparotomie, excision-suture, résection- anastomose, dérivation Rupture diaphragmatique: suture 53

6. TRAITEMENT 6.3. Indications Lésions vasculaires: suture Lésions du péricarde avec tamponnade: ponction, drainage, thoracotomie avec suture Rupture de bronche: suture Fractures ouvertes des membres: parage-suture- immobilisation Hématome intracrânien compressif: trépanation Hémopneumothorax suffoquant: drainage 54

6. TRAITEMENT 6.3. Indications Malade stable /stabilisé par la réanimation -poursuivre la réanimation -surveillance stricte, expectative armée 55

6. TRAITEMENT 6.4. Résultats, pronostic et surveillance Résultats - Dépendent de la précocité et l’efficacité de la prise en charge - Morbidité et Mortalité importantes Pronostic - Réservé et est fonction du score ISS: survie incertaine si >40. 56

6. TRAITEMENT 6.4. Résultats, pronostic et surveillance Surveillance  Clinique -paramètres hémodynamiques : pouls, TA, diurèse, PVC, drains,... -paramètres respiratoires ; FR, SaO2, coloration cutanée -état de conscience et de son évolution : pupilles et score de Glasgow -État des plaies 57

6. TRAITEMENT 6.4. Résultats, pronostic et surveillance Surveillance  Paraclinique - Ionogramme sanguin ( kaliémie) - Bilan rénal - NFS + plaquettes - TP - INR - Myoglobunurie, CPK 58

CONCLUSION Le polytraumatisme demeure une affection grave où Chaque minute compte. Les lésions sont intriquées, intéressant et/ou retentissant sur les fonctions vitales supérieures. Sa prise en charge est multidisciplinaire, ne s’improvise pas et débute sur les lieux du traumatisme. Le profil professionnel des équipes doit s’appuyer sur l’expérience et la formation. C’est en effet, en stabilisant le plus vite ce type de patient que l’on peut espérer en améliorer la morbidité et la mortalité liée au choc post traumatique précoce. 59

BIBLIOGRAPHIE Cours de la fac Cours D.E.S. EMC DOI: /RG ·Available from: Kebir Zakaria Abdelghani, Dec 12, 2015Kebir Zakaria Abdelghani 60

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