Utérus cicatriciel Yolande Caroit-Cambazard Service Gynécologie-Obstétrique CHU NANTES

A. Définition

1. Définition C’est un utérus portant en un endroit quelconque du corps ou de l’isthme, une ou plusieurs cicatrices myométriales

1. Définition Cette définition exclut les cicatrices uniquement séreuses ou muqueuses

1. Définition Ce cadre inclut donc : ATCD de césarienne (étiologie essentielle) Cicatrices d’origine gynécologiques (5 % des utérus cicatriciels)

2. Généralités Risque majeur = rupture utérine

B. Historique de la césarienne

1. Quelques chiffres Césarienne post-mortem : 715-612 av J.C. (Numa Pompilius, roi légendaire de Rome) 1ére césarienne sur femme vivante : 1500 (Nüfer en Suisse) Pfannenstiel : 1908

C. Epidémiologie

1. Fréquence des césariennes France 2010 : 20.8 % des naissances CHU Nantes 2012 : 20.8 % des naissances

1. Fréquence des césariennes France 1950 : 5 % des naissances France 1990 : 15 % des naissances

2. Fréquence des césariennes dans le monde Pays-Bas, Finlande, Islande : 15 % des naissances

2. Fréquence des césariennes dans le monde USA : 30 % des naissances Portugal : 33 % des naissances Italie : 35 % des naissances Brésil : 40 % des naissances Chili : 40 % des naissances

2. Fréquence des césariennes dans le monde Chine : 60 % des naissances en milieu urbain (politique de l’enfant unique)

3. Seuil optimal de césariennes OMS 15 % …

4. Pourquoi cette évolution du taux ce césariennes ? Facteurs médicaux ? Population à haut risque Facteurs non médicaux ? Mais, aussi population à bas risque …

D. Etiologie

1. Cicatrices obstétricales Cicatrices de césariennes : 90 à 95 % Segmentaires verticales et horizontales sont solides = 0.1 à 0.5 % de rupture

1. Cicatrices obstétricales Cicatrices de césariennes : 90 à 95 % Segmentaires verticales et horizontales sont solides = 0.1 à 0.5 % de rupture

1. Cicatrices obstétricales Cicatrices de césariennes : 90 à 95 % Corporéales = 12 % de rupture

1. Cicatrices obstétricales Cicatrices de césariennes : 90 à 95 % Cicatrices réalisées à un terme très précoces

1. Cicatrices obstétricales Cicatrices de rupture utérine spontanée Cicatrices de perforation utérine

2. Cicatrices gynécologiques Myomectomie Perforation utérine Cicatrices per-coelioscopiques et par hystéroscopie

E. Cicatrice utérine

1. Physiopathologie Diminution des propriétés musculaires Capacité de la cicatrice à résister aux contraintes mécaniques lors de l’accouchement

2. Risque de rupture utérine Rupture complète : Déchirure de toute l’épaisseur de la paroi utérine (myomètre et péritoine) avec une déchirure des membranes Conséquences fœtales et maternelles peuvent être graves

2. Risque de rupture utérine Rupture incomplète (déhiscence) : Déchirure du myomètre (le péritoine et les membranes restent intacts) Sans conséquence fœtale et maternelle le plus souvent Peut être asymptomatique

F. Risques de l’utérus cicatriciel

1. Rupture utérine Cause de mortalité périnatale et maternelle Si utérus sain : risque de rupture utérine FAIBLE : 0.3 à 0.8 / 10 000 naissances

1. Rupture utérine Utérus cicatriciel : principal facteur de risque de rupture utérine

1. Rupture utérine 0.1 à 0.5 % de rupture utérine (sans tenir compte du mode d’accouchement)

1. Rupture utérine 0.2 à 0.8 % de rupture utérine (en cas de tentative d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel)

2. Anomalies d’insertion placentaire Utérus cicatriciel : facteur de risque d’insertion placentaire anormale Risque de placenta praevia augmente avec le nombre de césariennes !

2. Anomalies d’insertion placentaire Utérus cicatriciel = facteur de risque majeur de placenta acccreta sur placenta praevia

2. Anomalies d’insertion placentaire 11 à 14 % placenta accreta si praevia avec une césarienne antérieure 23 à 40 % placenta accreta si praevia avec 2 césariennes antérieures

2. Anomalies d’insertion placentaire > 50 % placenta accreta si praevia avec au moins 4 césariennes antérieures (Silver RM, Obstet gynecol 2006)

2. Anomalies d’insertion placentaire Utérus cicatriciel, praevia => Risque accru d’accreta et donc, d’hémorragie et d’hystérectomie d’hémostase !!!!!

2. Anomalies d’insertion placentaire DONC : utérus cicatriciel et placenta praevia => Naissance maternité avec Réanimation maternelle

3. Hystérectomie peripartum Augmente avec le nombre de césariennes (Blondel B, Enquête nationale périnatale 2010)

3. Hystérectomie peripartum Risque hystérectomie liée : Complications hémorragiques d’un placenta praevia et/ou accreta (67 %) Hémorragie par atonie utérine (25 %) Rupture utérine (5 %)

4. Infertilité Altération de la fertilité liée à la chirurgie utérine ?

5. Grossesse sur cicatrice Risque maternel 1/1000

G. Bénéfices et risques maternels de l’épreuve utérine

1. Introduction USA : 90 % des femmes ayant une césarienne bénéficient d’une 2ème césarienne … Faut-il encourager l’épreuve utérine ??????

2. Mortalité maternelle Très rare, quel que soit le mode d’accouchement après une césarienne Diminuée en cas d’épreuve utérine

3. Rupture utérine Risque significativement augmenté en cas de tentative de voie basse après césarienne : 0.2 à 0.8 % en cas d’utérus unicicatriciel Risque qui reste faible

4. Plaie opératoire La survenue d’une plaie opératoire, principalement de la vessie, demeure un événement rare (< 1 %) aussi bien après échec de tentative de voie basse ou après césarienne programmée

5. Autres risques Les risques infectieux augmentent quand césarienne en urgence et/ou quand obésité

6. Echec de tentative de voie basse sur utérus cicatriciel Augmentation des plaies opératoires, des risques infectieux, des risques hémorragiques La morbidité maternelle diminue avec le succès de l’épreuve utérine

H. Risques néonataux

1. Mortalité périnatale Augmente en cas de tentative d’épreuve utérine : 1 à 2.9 pour 1000 Césarienne programmée : 0 à 1.8 pour 1000

2. Encéphalopathie anoxo-ischémique Augmente en cas de tentative d’épreuve utérine : 0.8 pour 1000 Césarienne programmée : 0 pour 1000

3. Détresse respiratoire Augmente en cas de césarienne programmée : 6 % Tentative voie basse : 3 % La césarienne programmée ne doit pas être réalisée avant 39 SA

I. Facteurs influençant la voie d’accouchement en cas d’épreuve utérine.

1. Facteurs associés à la réussite de la voie basse ATCD d’accouchement normal après la césarienne Score de Bishop favorable Travail spontané

2. Facteurs associés à l’échec de la voie basse ATCD de césarienne pour non progression du travail ou non descente de la présentation fœtale à dilatation complète ATCD de 2 césariennes (mais succès voie basse = 70 % !)

2. Facteurs associés à l’échec de la voie basse Age maternel > 40 ans IMC > 30 kg/m2 Terme > 41 SA EPF > 4 kg Déclenchement du travail

3. Radiopelvimétrie ? Pas nécessaire ! Augmentation du taux de césarienne sans diminution du taux de rupture utérine !

J. Critères d’acceptation de la voie basse selon la cicatrice utérine

1. Cicatrices Si utérus malformé et cicatrice segmentaire => OK pour tenter une épreuve utérine Un plan ou 2 plans pour la suture utérine : pas de différence de solidité. La notion de suites fébriles ne remet pas en cause la solidité de la cicatrice

1. Cicatrices Myomectomie : si faible utilisation de la coagulation et fermeture utérine en plusieurs plans => OK épreuve utérine Si pas de CRO de césarienne antérieure => OK épreuve utérine

1. Cicatrices Si incision corporéale => Sur-risque de rupture utérine, donc césarienne 2 césariennes : épreuve utérine possible (risque de rupture utérine x 5) 3 césariennes = Césarienne itérative

2. Autres Si délai de conception < 6 mois par rapport à la date de césarienne => OK épreuve utérine, si conditions obstétricales favorables (risque de rupture utérine augmenté) Si ATCD césarienne avant 37 SA : tenter épreuve utérine Araki : Non

K. Situations cliniques particulières

1. Sur le plan maternel Echec épreuve utérine augmente avec l’âge Grande multiparité augmente les chances de succès de l’épreuve utérine avec diminution du risque de rupture utérine Diabète gestationnel : tenter voie basse, si absence de macrosomie

1. Sur le plan maternel IMC > 40 kg/m2 : plus d’échecs, mais pas d’augmentation significative des ruptures utérines IMC > 50 kg/m2 : Césarienne préférable (87 % échecs)

2. Sur le plan foetal VME possible, pas d’augmentation du risque de rupture utérine Siège et utérus cicatriciel : épreuve utérine possible, si favorable

2. Sur le plan foetal Macrosomie > 4000 g : augmentation d’échec épreuve utérine et rupture utérine x 2, mais pas de CI absolue à la voie basse

2. Sur le plan foetal Macrosomie > 4500 g : < 40 % voie basse et rupture utérine x 3 => Césarienne itérative

2. Sur le plan foetal Prématurés : bon résultat et diminution rupture utérine => Voie basse

2. Sur le plan foetal Gémellaires : tenter épreuve utérine, pas d’augmentation du risque de rupture utérine.

2. Sur le plan foetal Terme dépassé : réduction de succès de la voie basse, sans augmentation de la rupture utérine RCIU ?

L. Organisation Informations

1. Où accoucher ? A domicile : NON Maison de la naissance : NON Maternité : obstétricien et anesthésiste peuvent ne pas être sur place en permanence Si placenta praevia suspect d’accreta : maternité qui sait gérer avec accès au sang, embolisation et réa maternelle

2. Par qui ? Il faut que l’obstétricien maîtrise les techniques de chirurgie d’hémostase

3. Informations Décision de la voie d’accouchement doit être validée par un obstétricien au 8ème mois Option retenue doit être motivée et notée dans le dossier médical avec la date et le nom de l’obstétricien

3. Informations L’obstétricien de garde doit SYSTEMATIQUEMENT être contacté en début de travail, pour une nouvelle évaluation obstétricale

3. Informations Au décours d’une césarienne : informations à donner aux patientes en post-partum et à la VPN Attendre 1 an avant une nouvelle conception Risques utérus cicatriciel

M. Déclenchement et conduite du travail

1. Déclenchement Si déclenchement du travail : Risque de césarienne modérément augmenté Risque de rupture utérine x 2 par rapport au travail spontané

1. Déclenchement Le déclenchement du travail sur un utérus cicatriciel doit être motivé par une indication médicale Eviter déclenchement de convenance

1. Déclenchement Si déclenchement : facteurs favorables : Accouchement antérieur par voie vaginale Col favorable

1. Déclenchement Pas de déclenchement sur utérus bi-cicatriciel

1. Déclenchement Ocytocine : augmentation minime à modérée du risque de rupture utérine par comparaison au travail spontané Ocytocine reste cependant possible

2. Maturation cervicale PGE2 : augmentation significative du risque de rupture utérine avec réduction du taux de succès Leur utilisation doit être associée à la plus grande prudence : ATCD 1 accouchement par voie vaginale ?

2. Maturation cervicale Misoprostol : augmentation de façon importante du risque de rupture utérine Ne pas utiliser

2. Maturation cervicale Ballon transcervical : augmentation modérée du risque de rupture utérine Utilisation avec prudence !

3. Mort in utéro ou IMG Le déclenchement du travail est préférable à une césarienne programmée, quel que soit le nombre de césariennes antérieures

3. Mort in utéro ou IMG Misoprostol : possible Mifepristone ou dilatateurs non contre-indiqués Utérus multicicatriciel : centre avec plateau technique adapté

4. Conduite du travail Pas de tocométrie interne Possible si qualité d’enregistrement de la tocométrie externe insuffisante

4. Conduite du travail ERCF en continu L’augmentation du risque de rupture utérine associée à l’utilisation de l’ocytocine est dose-dépendante

4. Conduite du travail Pas d’ocytocine systématique Il faut employer la dose d’ocytocine la plus faible possible à l’obtention d’une dynamique utérine satisfaisante

4. Conduite du travail Pas de stagnation de la dilatation de plus de 3 heures Pas de RU systématique

N. Anesthésie

1. Mode d’anesthésie Loco-régionale encouragée Communication efficace entre anesthésiste et obstétricien

2. Etude de la cicatrice Echographie de la cicatrice : > 3,5 mm : VPN sur le risque de rupture utérine = 99,3 % quand segment inférieur > 3,5 mm VPP faible : ne doit pas être utilisé pour sélectionner les patientes à qui une césarienne itérative de principe pourrait être proposée Utilité clinique non démontrée NON

0. Mode de naissance

1. Epreuve utérine 1. Une seule cicatrice (Exceptionnellement utérus bi-cicatriciel après consentement éclairé, motivation de la patiente et avis d’un senior) 2. Césarienne antérieure segmentaire

1. Epreuve utérine 3. Siège : possible 4. Présentation du sommet 5. Grossesse unique ou gémellaire 6. Accord de la patiente (risque de rupture utérine < 1 %)

2. Césarienne itérative 1. Cicatrice corporéale = 12 % de rupture 2. Bassin chirurgical (PRP < 8,5 cm, TM < 9,5 cm, Bisciatique < 8 cm) 3. Obésité avec IMC > 50 kg/m2

2. Césarienne itérative 4. ATCD de rupture utérine (risque de récidive = 9 %) 5. ATCD de 3 césariennes (5 x plus de rupture à partir de 2 césariennes) ou plus 6. Macrosomie fœtale > 4500 g particulièrement chez les patientes n’ayant jamais accouché par voie vaginale 7. Polymyomectomie

P. CAT en salle

1. Avant travail 1. Cytotec : CI 2. Prostaglandines Augmentation du risque de rupture (x 15) 3. Déclenchement possible, mais prudent

2. Pendant travail 1. APD : recommandée 2. Tocographie interne non systématique 3. ATTENTION aux signes évoquant une rupture 4. Pas plus de 12 h pour une épreuve utérine 5. Pas d’expression utérine

2. Pendant travail 6. Révision utérine SI : Douleur sus-pubienne persistante en cours de travail ou après la naissance Saignement en cours de travail Extraction instrumentale difficile Altération du RCF Travail prolongé

Q. Résultats

1. Quelques chiffres 1. Utérus cicatriciel = grand pourvoyeur de césarienne 2. 75 à 80 % des utérus cicatriciels devraient bénéficier d’une épreuve utérine

1. Quelques chiffres 3. Taux d’accouchement après épreuve utérine = 75 % 4. 49 % des utérus cicatriciels accouchent par voie basse

2. Ne pas oublier 1. Accord de la patiente 2. Césarienne en cours de travail : augmente la morbidité et la mortalité maternelle ! 3. Mortalité maternelle = 7/100 000 dans les pays développés

2. Ne pas oublier 4. La mortalité obstétricale directe est 6 x plus élevée pour les naissances par césarienne que par voie basse Risque x 3 pour césar avant travail Risque x 9 pour césar en cours travail

2. Ne pas oublier 4. La césarienne itérative ne doit pas être programmée avant 39 SA (risque de détresse respiratoire plus fréquente chez le nouveau-né par retard à la résorption du liquide amniotique)

S. Conclusions

Les seules contre-indications = ATCD de césarienne corporéale, ATCD de rupture utérine, utérus tri-cicatriciel et plus

Rapport bénéfices/risques pour la mère à court et long terme est favorable à la tentative de voie basse

Mais le rapport bénéfices/risques à court terme pour l’enfant est favorable à la césarienne itérative…

CNGOF : la tentative de voie basse est à privilégier dans la grande majorité des cas

Le choix de la voie programmée doit être partagé par la patiente et le médecin

Si la patiente souhaite une césarienne après information, discussion et délai de réflexion, il est légitime d’accéder à sa demande…

Rupture utérine Yolande Caroit-Cambazard Service Gynécologie-Obstétrique CHU NANTES

A. Lésions anatomiques

1. Définition Rupture complète : expulsion intrapéritonéale d’un fœtus mort Rupture incomplète : sous-péritonéale : fœtus vivant

2. Niveau de la lésion 60 à 80 % des cas : segment inférieur face antérieure (= « cicatrice »)

B. Fréquence

1. En France f(développement socio-sanitaire) Rupture utérine sur utérus sain < 1/10 000 Rupture utérine sur utérus cicatriciel = 0.1 à 0.5 % Rupture utérine quand tentative voie basse = 0.2 à 0.8 %

2. Pays en voie de développement Afrique subsaharienne = 3 % des des accouchements dont 40 à 80 % sur utérus sain En moyenne : 1/100 à 1/1000

C. Conséquences maternelles et foetales

1. Mère 1. Morbidité maternelle sévère : 15 % Hystérectomies, transfert en Réanimation, lésions viscérales associées, transfusions sanguines Moins sévère que lorsqu’elle survient sur un utérus sain

1. Mère 2. Mortalité maternelle < 1 %

2. Bébé 1. Morbidité néonatale Taux d’asphyxie (pH AO < 7 ou encéphalopathie néonatale) : 6 à 15 %

2. Bébé 2. Mortalité périnatale 3 à 6 % à terme

D. Facteurs obstétricaux

1. Augmentation du risque de rupture utérine 1. Cicatrice corporéale 2. ATCD de rupture utérine 3. Déclenchement du travail

2. Diminution du risque de rupture utérine 1. ATCD d’accouchement par voie vaginale 2. Travail spontané

E. 2 grandes variétés

1. Rupture classique 1. Définition Rupture par impossibilité d’engagement survenant sur un utérus sain

1. Rupture classique 2. Circonstances favorisantes Emploi excessif ou prolongé d’ocytociques Malformation utérine

1. Rupture classique 3. Une cause déterminante = L’OBSTACLE D’origine maternelle : dystocie mécanique, obstacle praevia D’origine fœtale : présentation vicieuse, macrosomie, malformation

1. Rupture classique 4. Clinique Signes de pré-rupture : syndrome de distension du segment inférieur A l’inspection : aspect en bissac de l’utérus A la palpation : contracture utérine, déformation de l’utérus en sablier (anneau de BANDL)

1. Rupture classique 4. Clinique Signes de rupture : douleur déchirante, métrorragie, choc A la palpation : fœtus sous la peau et utérus rétracté

1. Rupture classique 5. Pronostic GRAVE !!!! Fœtus mort Rupture utérine très délabrante Morbidité et mortalité maternelle élevées

2. Rupture sur utérus cicatriciel 1. Cicatrices variées Le plus souvent : cicatrices de césarienne

3. Rupture sur utérus cicatriciel 2. Clinique : Le plus souvent larvée Douleur entre les contractions utérines au niveau de la cicatrice Métrorragie Agitation et angoisse maternelle

3. Rupture sur utérus cicatriciel 2. Clinique : Le plus souvent larvée Anomalies du rythme cardiaque fœtal Dystocie dynamique

F. Traitement

1. Généralités Seules les ruptures utérines symptomatiques (saignements) peuvent nécessiter une réparation chirurgicale

1. Généralités Une suspicion de déhiscence utérine asymptomatique lors d’une révision utérine après accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel, ne nécessite pas de correction chirurgicale Quel mode de naissance pour la grossesse suivante ??????

2. Rupture incomplète 1. Voie basse 1. Césarienne Ne rien faire Fœtus va bien Suture utérine

3. Rupture complète 1. Réanimation maternelle Mère en état de choc Fœtus le plus souvent mort (fœtus dans la cavité abdominale avec décollement du placenta)

3. Rupture complète 2. Chirurgie Extraction fœtale par laparotomie Suture +/- Hystérectomie +/- suture vésicale …

G. Grossesse suivante

1. Peut-il y avoir une prochaine grossesse ? Pas de contre-indication

2. CAT en cas de nouvelle grossesse En cas de nouvelle grossesse, les patientes doivent être clairement informées du risque de récidive de rupture utérine Une césarienne doit être réalisée Date de césarienne ?

3. CAT en cas de déhiscence de cicatrice Découverte au cours de la césarienne, il est recommandé de réaliser une nouvelle césarienne

H. Conclusion

Utérus cicatriciel PRUDENCE SI Métrorragie Douleur au niveau de la cicatrice Dystocie dynamique Angoisse maternelle