CLINICA I-a CHIRURGICALĂ ÎNGRIJIRI CALIFICATE ÎN CHIRURGIA GENERALĂ ŞI URGENŢE CHIRURGICALE

ÎNGRIJIRI CALIFICATE ÎN CHIRURGIA GENERALĂ ŞI URGENŢE CHIRURGICALE Curs 1. Curs introductiv: locul chirurgiei în practica medicală; istoricul chirurgiei universale şi româneşti; perspectivele chirurgiei în cadrul medicinii moderne Curs 2. Sterilizarea. Antisepticele Curs 3. Foaia de observaţie în serviciul de chirurgie. Sisteme moderne de înregistrare a dosarului medical. Curs 4. Hemoragia. Hemostaza. Transfuzia de sânge. Curs 5. Pregătirea preoperatorie a bolnavului chirurgical Curs 6. Îngrijiri postoperatorii ale bolnavului chirurgical Curs 7. Infecţiile în chirurgie (acute şi cronice, localizate şi generalizate) Curs 8. Conduita asistentei medicale în traumatismele închise şi deschise. Politraumatisme. Noţiuni generale de vindecare a plăgilor. Curs 7. Tumorile benigne şi maligne - caracteristici generale; stări precanceroase; principii de tratament; principii de diagnostic şi tratament oncologic. Curs 8. Semiologia chirurgicală a capului şi gâtului.

ÎNGRIJIRI CALIFICATE ÎN CHIRURGIA GENERALĂ ŞI URGENŢE CHIRURGICALE Curs 9. Semiologia chirurgicală a toracelui Curs 10. Semiologia chirurgicală a abdomenului Curs 11. Ingrijiri calificate în herniile peretelui antero-lateral al abdomenului, eventraţii, evisceraţii Curs 12. Ingrijiri calificate în afecţiuni patologice ale sânului: patologia benignă a sânului (afecţiuni inflamatorii acute şi cronice, displazii mamare, tumori); patologia malignă a sânului (cancerul mamar). Curs 13. Ingrijiri calificate în bolile chirurgicale ale esofagului: esofagita peptică; hernii hiatale; acalazia cardiei; diverticuli esofagieni; tumori benigne şi maligne.   Curs 14. Îngrijiri calificate în bolile chirurgicale ale tiroidei

CLINICA I-a CHIRURGICALA CURS INTRODUCTIV LOCUL CHIRURGIEI ÎN PRACTICA MEDICALĂ; ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI; CHIRURGIA LA IAŞI; PERSPECTIVELE CHIRURGIEI ÎN CADRUL MEDICINII MODERNE: chirurgia clasică, modernă şi chirurgie minim invazivă ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA ASEPSIA Metode şi echipamente de asepsie; ANTISEPSIA Metode şi substanţe clasice şi moderne de antisepsie, PREGĂTIREA CHIRURGULUI ŞI CÂMPULUI OPERATOR ÎN VEDEREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE; ORGANIZAREA UNUI SERVICIU DE CHIRURGIE

1. LOCUL CHIRURGIEI ÎN PRACTICA MEDICALĂ Denumirea de CHIRURGIE provine lb.greaca de la „Keiron = mână şi Ergos = lucru", CHIRURGIA reprezintă o ramură a medicinei, care foloseşte pentru vindecarea bolnavului, intervenţia chirurgicala INTERVENŢIA CHIRURGICALA, Radicală(ablationista) Conservatoare(funcţională) Reparatorie(plastică), Chirurgia transplantelor de organe

1. LOCUL CHIRURGIEI ÎN PRACTICA MEDICALĂ La început empirică, sprijinită pe: conceptii mistico-religioase si observaţia clinică si evoluţia bolii, Chirurgia evolueaza odată cu dezvoltarea studiilor de anatomie si fiziologie spre cunoaşterea detaliată a structurii corpului omenesc si a interrelaţiilor funcţionale a viscerelor,

1. LOCUL CHIRURGIEI ÎN PRACTICA MEDICALĂ Dezvoltarea chirurgiei ştiinţifice a parcurs cu necesitate următoarele etape: Etapa anatomică dominată de tehnica operatorie, bazată pe o cunoaştere aprofundată a anatomiei macroscopice Etapa funcţională care caracterizează chirurgia modernă legată de cunoştinţele de anatomie microscopică, fiziologie, fiziopatologie, biochimie, dominată de intervenţii conservatoare Etapa chirurgiei de transplant, graţie dezvoltării imunologiei si imunopatologiei, care face posibilă intervenţia si tratarea rejetului organului transplantat.

1. LOCUL CHIRURGIEI ÎN PRACTICA MEDICALĂ Actul chirurgical devine complex se execută sub un control riguros al funcţiilor vitale şi metabolice în condiţii de anestezie generala şi antrenează responsabilităţi de echipă. Sala de operaţie necesita o dotare tehnică şi o tehnicitate cu totul deosebită, antrenând pe lîngă medici şi alţi specialişti ca ingineri electronişti, biochimişti, geneticieni, fizicieni etc.

1. LOCUL CHIRURGIEI ÎN PRACTICA MEDICALĂ In sprijinul chirurgiei umane, se afla chirurgia experimentală, Chirurgia de astăzi, se caracterizeaza prin: supraspecializare, diferenţierea si individualizarea diverselor ramuri ale chirurgiei din chirurgia generala,

1. LOCUL CHIRURGIEI ÎN PRACTICA MEDICALĂ Chirurgia toracică, Chirurgia cardio-vasculară, Ortopedia şi traumatologia, Neurochirurgia, Chirurgia maxilo-facială, Chirurgia plastică şi reparatorie, Urologia Microchirurgia Chirurgia laparoscopica Telechirurgia si chirurgia robotica

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Istoricul chirurgiei, se împleteşte cu istoria dezvoltării societăţii umane “Acei care nu ţin minte trecutul sunt condamnaţi să-l repete“(Santayana) Istoricul chirurgiei, va fie prezentat în raport cu marile etape ale istoriei şi civilizaţiei umane, cu dezvoltarea şi evoluţia societăţii omeneşti

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI ÎN ANTICHITATE Preocuparea dominantă fiind dispariţia durerii. Cercetări de paleopatologie au găsit mărturii încă din comuna primitivă despre: fracturi consolidate corect trepanaţii craniene care prezentau ţesut de granulaţie pe marginea orificiului de trepanaţie remarcându-se diversitatea şi precizia efectuării lor cu evitarea sinusurilor durei mater Fără a avea o bază anatomică, chirurgia din antichitate se limita la pansamente, circumcizii, castrări, tratamentul plăgilor şi abceselor.

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI In India antică exista o bogată legislaţie medicală. Sunt descrise peste 100 de instrumente chirurgicale scalpele, bisturie, ace etc...precum şi proceduri de chirurgie plastică, în special a piramidei nazale şi a pavilionului urechii, ce se efectuau cu câteva sute de ani i.Hr. In Mesopotamia, medicina sacerdotală, alături de divinitate şi astrologie, folosea medicamente pe bază de opium, jusquama, mandragore şi cânepă indiană pentru diminuarea durerii şi exista o chirurgie care consta în reduceri de fracturi, extrageri de corpi străini, pansarea plăgilor, tratamentul, cataractei şi al litiazei urinare. Codul lui Hamurabi (1750 i.Hr.), primul cod de legi medicale aşa cum reiese dintr-o scriere cuneiformă pe o stelă de diorită neagră (aflată la Muzeul Louvre), cuprinde 9 articole care fixează onorariile, în caz de reuşită şi sancţiunile, în caz de eşec, în funcţie de categoria socială a pacientului. Medicina egipteană, prin şcoala din Alexandria, în papirusurile egiptene, datând din anii 1600 i.Hr., (vezi papirusul Edwin Smith - o copie a unui text mult mai vechi, din anii 2200-2000 i.Hr.) erau prezentate: îngrijirea şi tratarea plăgilor, incizia abceselor superficiale şi unele date privind îmbălsămarea cadavrelor. Deşi disecţia cadavrelor era interzisă, exista descrieri de anatomie asupra corpului uman. Aceste studii, au permis aplicarea ligaturilor vasculare în caz de hemoragii. In Grecia antică, medicina este influenţată de cea egipteană. Apar o serie de şcoli medicale în Rodos, Kos şi Knidos, care se ocupau de prevenirea (zeiţa Hygeia) şi tratarea bolilor (zeiţa Panakeea).

CODUL LUI HAMURABI

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Hippocrat (460-375 in.Hr.), considerat ca „părintele medicinei", a întemeiat şcoala din Kos care, pe lângă jurământul ce cuprinde aspecte deontologice de o uimitoare actualitate, rămas valabil şi astăzi „Corpus hipocraticum" (460 in.Hr.), în peste 60 de volume, pe specialităţi - anatomie, fiziologie, medicală, ortopedie, chirurgie, obstetrică, epidemii etc..., Chirurgia hipocratică se ocupa de plăgi ale corpului şi capului, de tratamentul plăgilor cu fierul roşu, de bandaje, de articulaţii, de fracturi osoase, hemoroizi, fistule etc... unele dintre metodele de reducere a luxaţiilor şi fracturilor fiind valabile şi astăzi. Hippocrat (460-375 I.Hr.)

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Romanii, după cucerirea Greciei, preiau cunoştinţele medicale şi le dezvoltă, în special, în domeniul chirurgiei de campanie. Aulus Comelius Celsus, medic roman, enciclopedist al secolului I, scrie un tratat „De medicina" în care descrie: semnele inflamatiei, rămase valabile, de acum 2000 ani(tumor,rubor,dolor,calor) diversitatea tumorilor, atât ca localizare şi aspect cât şi ca evoluţie şi prognostic, cu şi fără intervenţie chirurgicală. El opera buza de iepure, calculii vezicali, fimoza, varicocelul etc. a descris calităţile pe care trebuie să le îndeplinească un chirurg... „să fie tânăr sau aproape tânăr, să nu-i tremure mâna, să aibă mintea ascuţită şi clară". Tot în această perioadă, încep să fie practicate intervenţii chirurgicale mai complexe: Heliodor practică uretrotomia internă şi rezecţia sacului de hernie, Arhigenes face hemostaza intraoperatorie a vasului cu fir de mătase, Antillus execută ligatura dublă a anevrismului arterial şi incizia lui iar, Galen, din Pergam In secolul II, (129-201) dezvoltă anatomia patologică şi defineşte unele afecţiuni chirurgicale. El a scris o enciclopedie medicală inspirată din medicina hipocratică, în 100 volume, care cuprindea toate noţiunile medicale acumulate până la vremea respectivă, cunoscută sub numele de medicină galenică.

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Evul mediu Medicina evului mediu a făcut puţine progrese fiind dominată de biserică şi de doctrinele lui Galen. Chirurgia rămâne separată de medicină, datorită necunoaşterii anatomiei şi influenţei bisericii. In această perioadă, apar chirurgii ambulanţi care operează cataracta, calculii vezicali şi hernii. Odată cu descoperirea prafului de puşcă, în secolul XIV şi declanşarea războaielor, chirurgii devin din ce în ce mai căutaţi şi apreciaţi, în special pentru tratarea plăgilor de război, infecţia acestora făcând mii de victime. Medicina arabă, ocupa un loc aparte, din secolul VIII şi până la renaştere, prin apariţia unor scrieri medicale. Amintim, aici, pe: Rhases, medic din califatul arab de răsărit care critică teoria galenică despre hernii şi clasifică intervenţiile chirurgicale după criteriul topografic Ali-Abbas care descrie crepitaţia osoasă ca semn patognomonic de fractură osoasă Abulcasis, chirurg celebru, din califatul arab de apus, care scrie o enciclopedie medicală în 30 de volume, unde recomandă hemostaza prin cauterizare, herniotomia, trepanaţiile, amputaţiile, operaţia pentru guşă,

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Avicena (Abu-Ali-lbn-Sina, 980-1037) Figura cea mai importantă a epocii, medic tadjic, care scrie, în limba arabă, „Canonul medicinei", tradus în mai multe limbi europene şi folosit până în secolul XVIII ca unică operă medicală. Lucrarea este scrisă clar si redă o descriere corecta a multor boli. Medicina occidentală reuşeşte o dezvoltare remarcabilă, în perioada prerenascentistă. Apar şcoli medicale, organizate pe lângă biserică, pentru îngrijirea rănilor de razboi conduse de chirurgi şi apar o serie de scrieri care încep să aibă o bază ştiinţifică. Guy de Chauliac scrie vestita „Chirurgia Magna" (1363) în care se ocupă de prevenirea şi tratarea infecţiilor plăgilor de război. In Franţa, în secolul XIII, se înfiinţează Colegiul „Sf. Cosma" cu catedre de anatomie, fiziologie şi obstetrică, în care, chirurgii din Paris, formează o breaslă ce luptă pentru unirea chirurgiei cu medicina

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI In Italia, la Padova, s-au efectuat primele disecţii publice şi a fost atacat sistemul anatomic şi fiziologic al medicinii galenice. Printre marii anatomişti şi chirurgi ai vremii se numără Gabrielo Fallopio, Leonardo Botal, Andreas Vesalius, Eustachio, J. Pecquet, Wirsung etc... Andreas Vesalius (1514-1564), în cartea sa „De humanis corpori fabrica" apărută la Basel, în 1543, susţine că sângele nu poate trece prin septul interventricular şi apar primele planşe anatomice executate după disecţii Fabritio Aquapendente Girolamo (1537-1619), descrie corect mica circulaţie şi descoperă valvele semilunare ale venelor. Giovani Battista Morgagni, profesor la Padova, scrie prima carte de anatomie patologică, în 1761 „De sedibus et causas marborum per anatomen indogatus" în care insistă ca observaţiile clinice să fie corelate cu constatările necropsice. Descoperirea microscopului de către şlefuitorul de lentile olandez Anthony van Leeuwenhoeck, îi permite lui Marcelo Malpighi să observe circulaţia sângelui prin capilare şi apoi lui William Harvey (1578-1657) să descrie corect, circulaţia sângelui, în cartea sa „Exercitatio anatomica", apărută de Frankfurt pe Main, în 1628.

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Epoca modernă şi contemporană Secolul XVIII şi apoi XIX, remaniază toate cunoştinţele ştiinţifice acumulate în prealabil, în spiritul rigurozităţii. In medicină, apar şi se dezvoltă noi aşezăminte academice în Franţa, Austria, Italia, Anglia şi Germania care o aşează pe baze ştiinţifice şi odată cu ea se dezvoltă şi chirurgia. Colegiul „Sf.Cosma" devine adevărata Facultate de medicină din Paris, iar în 1731 s-a înfiinţat Academia de Chirurgie din Franţa, sub preşedinţia lui J.LPetit. Colegiul Regal de Chirurgie din Londra (1880), în 1843, devine Colegiul Regal al Chirurgilor din Anglia. Este perioada marilor invenţii şi descoperiri si in medicina: anestezia, asepsia şi antisepsia, a razelor Roentgen, a cunoaşterii amănunţite a anatomiei şi fiziologiei, anatomiei patologice şi medicinii experimentale care produc o adevărată revoluţie în medicină şi chirurgie.

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI La acestea, se adaugă cercetările de fiziologie efectuate de către Claude Bernard, în Franţa, de Rudolf Peter Heidenheim (1834-1897), în Germania de I.Pavlov, în Rusia Operaţiile efectuate, în evul mediu, erau adevărate torturi, datorită lipsei anesteziei, Descoperirea anesteziei reprezintă o nouă etapă în dezvoltarea chirurgiei. Crawford Long, medic american din statul Georgia, aplică, în 1842, anestezia cu eter, pentru a extirpa mici formaţiuni superficiale iar William Morton, în 1846, face prima extracţie dentară sub narcoză cu eter, constituind o adevărată revoluţie, în suprimarea durerii. Simpson utilizează, în 1847, in Anglia, cloroformul, ca anestezic, Heyfelder, în Germania foloseşte clorura de etil (kelenul). Aceasta a permis chirurgilor să abordeze o paletă mai largă şi mai complexă de intervenţii operatorii care erau efectuate în linişte şi fără grabă. William Morton (1819-1868)

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI In 1884, Halsted şi Redus au executat primele operaţii sub anestezie locală In 1899, Bier realizează prima rahianestezie. Asepsia şi antisepsia constituie o adevărată revoluţie în medicină, prin diminuarea infecţiilor postoperatorii, ce produceau o mortalitate de peste 60% în 1847, Ignas Fulop Semelveis, înainte ca Pasteur să fi descoperit microbii a obligat personalul şi studenţii ca, la intrarea în clinică, să se spele pe mâini cu clorură de calciu si să-şi schimbe vestimentaţia, fapt ce a dus la scăderea vertiginoasă a infecţiilor puerperale. Louis Pasteur (1822-1899) Louis Pasteur (1822-1899) considerat descoperitorul microbilor şi părintele asepsiei, recomandă chirurgilor ca, înainte de operaţie, să-şi spele mâinile cu apă sterilă şi săpun şi să folosească materiale şi instrumente sterilizate prin fierbere sau aer cald la 130-150°C,

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Perfecţionarea metodelor de asepsie şi antisepsie prin descoperirea a noi metode şi soluţii, a făcut ca intervenţiile operatorii să se efectueze în condiţii sterile, scăzând vertiginos mortalitatea postoperatorie. Joseph Lister (1827-1912) preconizează măsurile de antisepsie, recomandând utilizarea fenolului (1847) şi mai apoi a acidului fenic pentru spălarea mâinilor chirurgului şi dezinfecţia instrumentarului, a mesei de operaţie şi a plăgilor, metodă care se răspândeşte în toată lumea. Odată cu descoperirea chimioterapicelor şi antibioticelor, rezultatele, privind, terapia infecţiilor, sunt extraordinare, scăzând, simţitor, rata mortalităţii postoperatorii, constituind o adevărată revoluţie în medicină şi chirurgie. Joseph Lister (1827-1912)

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Progrese ale chirurgiei după descoperirea anesteziei, a asepsiei şi antisepsiei şi antibioticoterapiei. In secolul XX, chirurgia a beneficiat de descoperirile din alte domenii ale medicinei: fiziologia normală şi patologică, chimie, biologie, bacteriologie, anestezie şi terapie intensivă, nefrologie, cardiologie etc. chirurgia cunoaşte o dezvoltare accelerata. Chirurgii încep să practice ablaţii şi rezecţii de organe din ce în ce mai largi Apar primele specialităţi chirurgicale care, pe parcurs, devin de sine stătătoare. CHIRURGI CELEBRI Jean Pean, care executase prima splenectomie, în 1863, operează în 1878 prima rezectie gastrică pentru un cancer antropiloric stenozant Theodore Billroth execută prima rezectie gastrică cu anastomoza gastro-jejunală, Theodor Billroth (1829-1894)

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI William Halsted (1852-1922) von Langenbeck (1810-1887) a înfiinţat secundariatul, în chirurgie, în Germania, face prima colecistectomie anterogradă, în1882 Kocher (1841-1917), în Elveţia, începe chirurgia glandelor endocrine (tiroidectomie) pentru care primeşte premiul Nobel în 1909 William Halsted (1852-1922), în America, introduce mănuşile de cauciuc, în operaţii, înfiinţează secundariatul în chirurgie, în S.U.A. şi inaugurează chirurgia tiroidei şi pe cea oncologică prin mamectomia radicală cu limfadenectomie largă, în cancerul de sân. Neurochirurgia a început şi s-a dezvoltat în S.U.A., de către Harvey William Cushing (1869-1939), elev al lui Halsted, Chirurgia cardiacă şi a vaselor mari, Ortopedia Chirurgia urologică Chirurgia pediatrică Chirurgia pulmonară

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI CHIRURGI CELEBRI, CARE AU CONTRIBUIT LA DEZVOLTAREA CHIRURGIEI J. Lucas Championiere, E.A. Quenu, F. Legueu, E. Forgue, L. Ombredane, A. Gosset, H.J. Mondor, în Franţa; R von Volkmann, K. Tiersch, F. von Esmarch, J.N. von Nusbaum, în Germania; R. Gersung, V. Czerny, F. Trendelenburg, W. Korte, H. Kehr şi Lexner, în Austria; J.E. Ericksen, W. Mc Oprmac, T. Treves şi A.Lane, în Marea Britanie; L. Appia, G.Corradi, E. Bassini, A. D'Antona, G.F. Novaro şi V. Putti, în Italia; A. Mathysen, J.P. van Loo, A. Lambotte, în Belgia; San Martin, J.Ribera, în Spania; L.G. Courvoisier, J.L.Reverdin, în Elveţia; I. Mikulicz, în Polonia, I. Polya, în Ungaria; N.V. Sclifosovski, A.A. Bobrov, V.P. Filatov, N.V. Eck, A.V. Vâşnevski, A.A. Vâşnevski, S.S. Judin şi l.l. Djanelidze, în Rusia; Norman Betune, în Canada; W.W. Kehn, Ch. Mc Burney, R. Abbe, Charles şi William Mayo, în S.U.A. şi lista lor ar putea fi mult mai lungă.

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Transplantele de ţesuturi şi organe Bazele ştiinţifice, pentru transplante, s-au pus odată cu: Descoperirea grupelor sanguine, de către Landsteiner (1905), Efectuarea de culturi de celule şi ţesuturi, începute de Rass G. Harrison, din Germantown (în 1870) şi perfecţionate de Alexis Carrel (1873-1944), Cunoaşterii reacţiilor imunologice, de respingere a grefelor şi a tratamentului acestora. Alexis Carrel (1873-1944)

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Prima grefă renală reuşită în 1954, J.Murray, între gemeni homozigoţi, Primul homotransplant cardiac reuşit, la om, a fost făcut la 3 decembrie 1967, în Africa de Sud, de către Christian Barnard. Primul transplantul hepatic a fost făcut, de Thomas StarzI, la Pitsburg, în anul 1964, la început experimental, apoi la om, astăzi, numai în S.U.A. se efectueze în jur de 4000 transplante hepatice, anual. Prima homogrefă pulmonară, reuşită, s-a făcut de către James Hardy, în 1963. MICROCHIRURGIA este un alt domeniu, în care s-au înregistrat progrese, în secolul XX, reuşind autotransplante de organe, prin suturi vasculare, sub microscop. Maxilimian Nitze, în 1879, descrie cistoscopul pe care îl realizează Josef Leiter, un creator de instrumente din Viena, care creaza posibilitatea efectuarii unor intervenţii endoscopice. Hans Christian Jacobeus, din Stockholm în anul 1910, face prima toracoscopie, la om şi apoi laparoscopie (fără să publice cazurile), cu ajutorul cistoscopului, pentru evaluarea tuberculozei şi secţionarea aderenţelor pleurale(speleotomie- op. Iacobeus), Prima colecistectomie laparoscopică, efectuată de Ph.Mourret, în 1987 Marescaux din Strassbourg telechirurgia si chirurgia roborica si recent NOTES(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)

2. ISTORICUL CHIRURGIEI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Prima legislaţie sanitară se găseşte în Regulamentul organic, elaborat de Kisselef, care se începe: „Catagrafierea doctorilor" prin întocmirea listelor celor cu drept de practică medicală, iar din 1851, se instituie examenul de liberă practică medicală pentru cei care aveau diplome din străinătate şi voiau să practice medicina, în Principatele Române. Infiinţarea spitalelor: Colţea (1704) de către Stolnicul Mihail Cantacuzino, Filantropia (1813) de Constantin Caracas, „Sf. Pantelimon" (1735-1752) de către Grigore Ghica Vodă, la Bucureşti, „Eforia Spitalelor Civile" (1831) din Bucuresti „Sf. Spiridon" (1757-1763) de către Constantin Racoviţă, a Institutului Gregorian „Sf.Treime", la laşi, precum şi a spitalelor de la Roman (1787), Galaţi (1836), Botoşani şi Bârlad (1838), preluate de „Epitropia Sf. Spiridon“din Iasi oferă bazele ştiinţifice şi de învăţământ ale dezvoltării medicinii şi chirurgiei în ţara noastră, Rolul principal l-au avut Spitalul „Colţea”, în Muntenia şi „Sf. Spiridon”, în Moldova.

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Inceputurile organizării chirurgicale la noi în ţară Nicolae Kretzulescu, care a lucrat în serviciul anatomistului şi chirurgului J. G.Cloquet. El deschide în 1842 la Colţea o şcoală de mica chirurgie care după o activitate de doi ani, se închide, redeschizîndu-se abia după 10 ani sub conducerea doctorului Polizu. In 1869 se deschide Ia Bucureşti facultatea de medicina La Iaşi, decretul dat de domnitorul Al.I.Cuza, prevedea înfiinţarea facultăţii de medicină în cadrul universităţii în 1859 dar din lipsă de local şi cadre de specialitate ea va lua fiinţă abia după 10 ani. Chirurgii români din perioada asepsiei şi antisepsiei care au fost totodata pionierii chirurgiei româneşti, erau la acelaşi nivel de pregătire cu marii chirurgi ai lumii, printre ei se număra: George Assaky, Constantin Severeanu, Toma Ionescu, Ernest Juvara, Amza Jianu, Leonte Balăcescu, I.Tănasescu, Iacob Iacobovici, N.Hortolomei, Vladimir Buţureanu.

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Ernest Juvara (1870-1939). Thoma lonescu (1860-1926). Toma Ionescu, şi-a făcut ucenicia de anatomist, devenind titularul catedrei de anatomie a Facultatea de medicină din Paris; prin studiile sale asupra Peritoneului, a tubului digestiv, în special a duodenului şi sigmoidului, sinteza acestor date fiind cuprinsă în tratatul de anatomie al lui Poirier, la capitolul anatomia tubului ugestiv. Ca şef al catedrei de anatomie şi clinică chirurgicală a Facultaţii de medicină din Bucureşti, a ridicat la o valoare mondială Chirurgia şi medicina românească prin studiile sale asupra anesteziei rahidiene înalte, a lanţului simpatic, El reprezintă un veritabil şef de şcoală de la care au invătat marii noştri chirurgi E.Juvara, Amza Jianu, I,Iacobovici, Traian Nasta. Ernest Juvara, elev a lui Toma Ionescu, profesor de anatomie şi chirurgie la Iaşi şi apoi la Bucureşti, a realizat pentru şcoala de chirurgie din Iaşi împreună cu Amza Jianu şi I.Tănasescu, acea unică orientare în chirurgia funcţională depăşind astfel faza ana-tomotehnică.

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Ion Tănăsescu (1875-1954). Nicolae Hortolomei (1885-1961) Amza Jianu, profesor la Iaşi şi apoi la Bucureşti, a realizat procedee tehnice originale: procedeul de esofagoplastie cu tub din marea curbură gastrică, astăzi cunoscut în literatură sub numele de procedeul Dan Gavriliu. Ion Tănăsescu, chirurg profesor şi rector a universităţii din Iaşi, a pus bazele chirurgiei moderne la Iaşi unde aproape trei decenii a fost titularul catedrei de chirurgie, afirmîndu-se ca anatomist, clinician şi tehnician desăvîrşit, mai ales în chirurgia gastrică, tiroidiană şi ginecologică. Hicolae Hortolomei mare chirurg,cu realizări în aproape toate domeniile chirurgicale, fiind pionierul chirurgiei cardiovasculare pe cord închis pe care a dezvoltat-o în cadrul clinicii de la Spitalul Colţea. Intre străluciţii lui elevi se numără şi profesorul Gheorghe Chipail, întemeietorul şi conducătorul clinicii a IlI-a chirurgicale din Iaşi.

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI Vladimir Buţureanu, elev şi continuator al profesorului I.Tanăsescu, s-a impus ca şef al şcolii moderne de chirurgie din Iaşi, fiind un distins anatomist şi un mare talent chirurgical. Abordînd în special chirurgia gastrică, chirurgia endocrinologică - în special guşa - precum şi chirurgia pulmonară, profesorul Vladimir Buţureanu a creat o şcoală de chirurgie, la clinica I-a chirurgicala din care s-au remarcat C. Lazăr, V. Strat, D. Mârţu, C. Dolinescu Gheorghe Chipail (1905-1997), după termina-rea facuităţii de medicină, din laşi este elev al profesorilor N. Hortolomei şi T. Nasta şi devine profesor de chirurgie, la laşi unde practică o largă paleta de intervenţii operatorii în chirurgia digestivă, toraco-pulmonară, cardiacă şi ortopedică, formând o nouă pleiadă de chirurgi: M. Diaconescu, Cr. Dragomir, C. Pleşa şi alţii. Vladimir Buţureanu (1895-1979)

2. ISTORICUL CHIRURGIEI UNIVERSALE ŞI ROMÂNEŞTI CHIRURGIA LA IAŞI După 1989, când se reiau relaţiile cu ţările vestice şi o serie de chirurgi fac schimburi de experienţă şi specializări, în ţările din vest, se introduc şi la noi, metodele moderne de tratament chirurgical: chirurgia laparo-scopică, chirurgia toracoscopică, chirurgia endoscopică, alcătuind, ceea ce numim chirurgia mininvazivă, care sunt în plina dezvoltare, cu toate dificultăţile economice şi financiare prin care trece ţara. Cuvintele nu vor fi suficiente, niciodată pentru a exprima recunoştinţa faţă de cei care au deschis şi au continuat drumul spre nivelul la care se găseşte astăzi, chirurgia românească. Prof. Al. Prişcu spunea, la Congresul Centenarului Societăţii Române de Chirurgie: „cine nu-şi recunoaşte şi nu-şi cinsteşte înaintaşii de la care a învăţat, cine nu-şi cunoaşte colegii cu tot ce au realizat, acela nu poate nimeri calea vieţii şi, cu atât mai mult, nu poate învăţa pe alţii".

3. PERSPECTIVELE CHIRURGIEI ÎN CADRUL MEDICINII MODERNE: chirurgia clasică, modernă şi chirurgie minim invazivă In a doua jumătate a secolului XX, chirurgia românească cunoaşte o stagnare datorită întreruperilor relaţiilor cu Europa de Vest. Cu toate acestea, şcoala românească de chirurgie a reuşit să treacă peste multe obstacole, datorită marilor chirurgi din şcolile citate care au continuat tradiţia maeştrilor lor şi au reuşit să formeze alte generaţii ce au dus mai departe tradiţia înaintaşilor In această perioadă se dezvoltă şi la noi, în ţară, chirurgia plastică şi reparatorie (A.lonescu), chirurgia oncologică (I.Chirurciţă, A.Trestioreanu), chirurgia hepatică şi a hipertensiunii portale (I. Făgărăşanu, D. Burlui) microchirurgia, A. Kauffman şi progresează considerabil neurochirurgia (C. Arseni). Chirurgia cardio-vasculară, începută la Colţea, în şcoala lui N. Hortolomei este continuată la Spitalul Fundeni de către I. Pop D. Popa. După 1989, când se reiau relaţiile cu ţările vestice se introduc şi la noi, metodele moderne de tratament chirurgical: chirurgia laparoscopică, chirurgia toracoscopică, chirurgia endoscopică, alcătuind, ceea ce numim chirurgia mininvazivă, care sunt în plin avânt Transplantele de organe, cunosc o dezvoltare relativ tardivă şi încep să fie practicate la sfârşitul secolului XX, la Spitalul Fundeni transplantul renal de către E.Proca şi elevii săi şi transplantul hepatic de către Irinel Popescu. Cuvintele nu vor fi suficiente, niciodată pentru a exprima recunoştinţa faţă de cei care au deschis şi au continuat drumul spre nivelul la care se găseşte astăzi, chirurgia românească.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Asepsia şi antisepsia reprezintă elementele necesare şi neseparabile ale procesului de dezinfecţie si sterilizare. Dezinfecţia cuprinde totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice şi farmacologice care urmăresc îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor (patogeni) din mediu. Sterilizarea, reprezintă forma cea mai completă de dezinfecţie si cuprinde totalitatea mijloacelor care urmăresc distrugerea tuturor germenilor atât cei patogeni, cât şi cei saprofiţi.

Formele dezinfecţiei: 4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Formele dezinfecţiei: Dezinfecţia profilactică; Dezinfecţia în focar: Dezinfecţia curentă; Dezinfecţia terminală. Dezinfecţia profilactică are ca scop prevenirea izbucnirii şi răspândirii bolilor cu punct de plecare, în general, cunoscut. Dezinfecţia în focar Dezinfecţia curentă se aplică la patul bolnavului pe toată perioada de spitalizare. Dezinfecţia terminală se adresează tuturor obiectelor folosite de bolnav, mobilierului, camerei. Utilizează substanţa cu acţiune antiseptică puternică care trebuie să aibă eficienţă maximă.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Asepsia şi antisepsia ASEPSIA (lb.Gr.: a = fără, sepsis = putrefacţie) Definitie: ansamblul de măsuri prin care se împiedică contactul (sau contaminarea accidentală) dintre germeni şi plaga operatorie Datorită faptului că se previne infecţia asepsia este o metodă profilactică ANTISEPSIA (lb.gr.: anti = împotriva, sepsis = putrefacţie) Definitie: totalitatea mijloacelor prin care se urmăreşte distrugerea germenilor prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu. Ea este o metodă curativă. Asepsia şi antisepsia se completează reciproc şi se folosesc simultan, alcătuiesc împreună sterilizarea, care reprezintă forma cea mai completă de dezinfecţie.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Hipocrate şi discipolii săi recomandau: spălarea plăgilor cu apă caldă şi vin vechi, echipa chirurgicală trebuia să se spele cu apă pe mâini înainte de operaţie şi să-şi cureţe unghiile, regiunea unde se opera se spăla cu apă caldă, In perioada evului mediu, se descoperă noţiunea de infecţie şi a fenomenului de contagiune de către Ambroise Paré. Descoperirea microscopului de către Van Leeuwenhoek (pune în evidenţă pentru prima oară microbii, fără să le poată demonstra patogenitatea) Primele metode de antisepsie (empiric) Lister în Anglia (1827-1912), care a utilizat acidul carbolic în tratamentul plăgilor Semmelweis, in Austria, care introducea în clinica sa obligativitatea spălării mâinilor cu apă şi săpun şi apă clorurată înainte de a începe un act chirurgical sau obstetrical.

Louis Pasteur (1822-1899) descoperitorul asepsiei 4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Părintele asepsiei este considerat Louis Pasteur (1822-1899), biolog francez care des-coperă diverse familii de germeni şi demonstrează rela-ţia de cauzalitate intre aceştia şi apariţia diverselor boli. In discursul susţinut la „Şedinţa Academiei franceze de Chirurgie" din 20 aprilie 1878, Pasteur spunea: „Dacă aş avea onoarea să fiu chirurg, pătruns cum sunt de pericolele la care ne expun germenii microbilor răspândiţi pe suprafaţa tuturor obiectelor din spitale, nu numai că aş respecta curăţenia perfectă, dar, după ce mi-aş spăla mâinile cu cea mai mare băgare de seamă şi după ce le-aş supune unui flambaj rapid, ceea ce nu ne expune unui inconvenient mai mare decât acela ce îl simt sobarii când trec jăratecul dintr-o mână în alta, nu aş întrebuinţa decât vată, pansamente şi bureţi ţinuţi în prealabil într-un aer ridicat la o temperatură de 130-150°C şi n-aş întrebuinţa decât apă care a trecut printr-o temperatură de 110-120°C. Lucrând astfel, nu m-aş mai teme decât de microbii care stau în suspensie în aerul atmosferic." Louis Pasteur (1822-1899) descoperitorul asepsiei

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Les deux Fondateurs de la Chirurgie moderne Fig. 1. - PASTEUR Fig. 2. - LISTER Le 27 décembre 1892, le grand amphithéâtre de la Sorbonne était rempli de savants, réunis pour fêter, en un jubilé triomphal, le soixante-dixième anniversaire du bienfaiteur de l'humanité. LISTER était là; il prit la parole : « Vous avez, dit-il à Pasteur, levé le voile qui a couvert pendant des siècles les maladies infectieuses. » Quand PASTEUR se leva pour embrasser LISTER, l’étreinte de ces deux hommes donna l’impression d'une fraternité de la science travaillant à diminuer les maux de l'humanité.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA ASEPSIA Primul care realizează o sală de operaţii care să respecte ceea ce a spus Pasteur este Delbet în 1893. La noi în ţară V. Babeş contribuie la progresul bacteriologiei şi totodată al asepsiei Primul chirurg român care aplică metodele de antisepsie preconizate de Lister este Constantin Severeanu (1840-1932). Apoi prof. Thoma lonescu şi şcoala sa dezvoltă aceste metode, punând în prim plan mai mult metoda antiseptică, pe care o generalizează în toată ţara. ASEPSIA Se realizeaza printr-o serie de metode, începând cu dezinfecţia mâinilor chirurgului şi protejarea lor cu mănuşi sterile, dezinfecţia câmpului operator, sterilizarea instrumentului chirurgical şi a inventarului moale, până la aplicarea pansamentului steril pe plagă. Toate aceste deziderate se realizează prin sterilizare

Sterilizarea se realizează prin: a) Mijloace fizice: 4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Sterilizarea se realizează prin: a) Mijloace fizice: Mecanice; Căldura (uscată şi umedă); La Rece Radiaţiile (ultraviolete şi ionizante) Sterilizarea prin ultrasunete; Sterilizarea prin desicare; Sterilizarea prin filtrare b) Mijloace chimice: Oxid de etilenă Aldehidele: Glutaraldehida Formaldehida

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA a) MIJLOACE FIZICE MIJLOACE MECANICE Sunt utilizate pentru pregătirea instrumentarului şi a altor materiale în vederea sterilizării. Curăţirea mecanică sub forma spălării, utilizează apă şi săpun, detergenţi, iar pentru curăţirea mecanică a instrumentarului se mai foloseşte şi amoniacul 2%. Curăţirea mecanică se foloseşte pentru: Pregătirea instrumentelor, a rufăriei şi sticlăriei de laborator Curăţirea mâinilor chirurgului şi a câmpului operator CĂLDURA Căldura acţionează prin precipitarea proteinelor din membrana bacteriilor, la temperaturi de peste 50°C. (se rup legăturile de hidrogen, favorizînd astfel denaturarea proteinelor). Rezistenţa la căldură a bacteriilor este diferită, fiind în legătură cu diferenţa constituenţilor celulari, astfel: Microorganismele care sunt bogate în apă sunt mult mai sensibile la acţiunea căldurii. Microorganismele care conţin puţină apă sau sunt sporulate, rezistă mai mult la căldură. Apa din compoziţia microorganismelor absoarbe căldură proporţional cu volumul său. Bacteriile sporulate, care conţin puţină apă, rezistă la temperaturi mult mai crescute faţă de formele vegetative care conţin mai multă apă

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Căldură uscată şi Căldură umedă. Căldura este utilizată sub 2 forme: Căldură uscată şi Căldură umedă. Sterilizare prin căldură uscată: Flambare. Incălzire la roşu. Incinerarea sau arderea Fierul de călcat. Etuva cu aer cald (Poupinel) Flambarea este un procedeu vechi şi imperfect de sterilizare, care astăzi se utilizează în condiţii de extremă urgenţă. Metoda constă în trecerea prin flacără a instrumentelor meta-lice, sau aprinzând alcoolul turnat peste instrumentele aşezate într-o cutie metalică. In prezent metoda este indicată în: - flambarea gurii eprubetelor; - flambarea gâtului fiolelor.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Incălzirea la roşu realizează o sterilizare rapidă şi relativ sigură, dar strică instrumentele metalice Se utilizeaza numai pentru sterilizareaansei bacteriologice şi a vârfului pipetelor Pasteur. Incinerarea sau arderea este o metodă de distrugere a materialelor infectate, piese anatomice, animale de experienţă. Se obţine practic distrugerea oricăror produşi organici, deci şi distrugerea materialelor ce au fost supuse sterilizării. Metoda este larg folosită pentru deşeurile considerate cu risc biologic, astfel încât toate spitalele au crematorii destinate acestui scop. Fierul de călcat este utilizat în situaţii când nu avem alte mijloace de sterilizare. Fierul de călcat realizează o temperatură de 200-300°C, asigurând, în condiţii improvizate distrugerea germenilor de pe ţesături, eficacitatea sa fiind mai mare dacă ţesăturile sunt umede. Se foloseşte pentru sterilizarea lenjeriei la nounăscuţi, sau a materialelor pentru pansarea unor plăgi

Etuva cu aer uscat (Poupinel) 4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Sterilizarea prin aer cald. Este o metodă utilizată, atât în spitale, cât şi în cabinete medicale şi policlinici. Aparatul folosit este cunoscut şi sub denumirea de Poupinel, după numele inventatorului său, sau etuva cu aer cald. Sterilizarea în Poupinel se bazează pe acţiunea aerului cald la 180 o C timp de o oră, condiţii în care se realizează carbonizarea materiei organice. Aparatul este prevăzut cu un sistem de ventilaţie care permite o distribuţie continuă şi cât mai uniformă a căldurii şi pereţi din tablă, dubli care asigură izolaţia termică. Sursa termică este o rezistenţă electrică controlată cu un termostat ce permite menţinerea temperaturii la cota dorită. Se foloseşte pentru: - instrumentar chirurgical metalic; - obiecte din sticlă (eprubete, borcane, baloane, pipete, cutii Petri etc); - unele elemente impenetrabile de abur: parafina,uleiuri, pudre etc. - obiecte din ceramică. Etuva cu aer uscat (Poupinel)

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Mod de funcţionare: Cutiile cu instrumentar sunt plasate pe rafturile metalice ale etuvei cu capacele jumătate deschise, se închide uşa şi se porneşte sistemul de ventilaţie şi cel de încălzire. Sterilizarea durează 1oră de la atingerea temperaturii de 180oC. 2 ore de la atingerea temperaturii de 160oC. Indicatori de sterilizare care urmăresc în principal atingerea temperaturii dorite în toate zonele etuvei: - Caramelizarea celulozei din hârtie sau vată. După terminarea timpului de sterilizare se întrerupe sursa de căldu-ră, se lasă ca temperatura din interiorul aparatului să scadă la 30-40°C şi se deschide uşa, şi se închid cutiile cu instrumente. Sterilizare prin căldură umedă Prin penetrabilitatea crescută căldura umedă realizează sterilizarea la tempera-turi mai mici. Sterilizarea se realizeaza prin două metode: - fierbere; - vapori sub presiune.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Fierberea a fost prima metodă de sterilizare utilizată. Astăzi, datorită folosirii pe scară tot mai largă a materialelor de unică utilizare si cresterii exigentelor în ce priveste calitatea sterilizarii, fierberea se utilizează doar în condiţii excepţionale. Fierberea ca metodă de sterilizare este nesatisfăcătoare deoarece nu realizea-ză condiţiile fizice de distrugere a formelor de rezistenţă sporulate si a virusurilor apa nedepăşind 100°C Sterilizarea prin fierbere se realiza prin cronometrarea 30-40 de minute, din momentul când apa începe să fiarbă. În acest timp nu se pun alte instrumente în fierbător şi nici nu se adaugă apă. Instrumentele şi seringile astfel sterilizate se pot utiliza maxim 8 ore. Vapori de apă sub presiune. Este metoda cea mai utilizată astăzi pentru sterilizareaunor materiale şi a instrumentelor chirurgicale. Metoda are la bază principiul creşterii temperaturii de fierbere a apei sub influenţa presiunii astfel: - la 1 atm. - apa fierbe la 120°C; - la 2 atm. - apa fierbe la 136°C; - la 2,5 atm. - apa fierbe la 140°C; - la 3 atm. - apa fierbe la 144°C.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA TIPURI DE AUTOCLAVE Practic peste temperatura de 120°C sunt distruşi toţi germenii, inclusiv bacteriile sporulate şi virusurile. Aparatul utilizat pentru această metodă este AUTOCLAVUL. TIPURI DE AUTOCLAVE Autoclavul vertical Chamberland este un autoclav cu perete simplu, vertical, la care aburul este generat în însăşi camera de presiune de către o sursă de căldurăaflată la partea inferioară a cazanului. Modelele cu perete dublu sunt construite astfel încât camera de presiune comunică permanent cu sursa de vapori. Mod de funcţionare: Înlocuirea progresivă a aerului din incinta de sterilizare de aburul produs prin încălzirea apei, care este eliminat prin supapa de siguranţă. Aceasta va rămâne deschisă atât timp cât încă se mai elimină aer din camera de presiune. Se închide apoi supapa şi se realizează temperatura şi presiunea de steriliza-re: în mod obişnuit 140°C la 2,5 atm., care vor trebui menţinute timp de 30 minute pentru asigurarea sterilizării. După terminarea sterilizării se întrerupe sursa de căldură şi se aşteaptă până la diminuarea presiunii la 0, pentru a putea deschide autoclavul. Pentru control al temperaturii si presiunii autoclavele prezintă manometre şi termometre ce permit monitorizarea în timpul sterilizării.

Autoclav vertical cu perete dublu 4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA VENTIL, DE SIGURANŢĂ Autoclav vertical cu perete dublu

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Autoclavul orizontal este cel mai folosit în practica spitalicească. Sursa de vapori sub presiune este externă. Ca structură este un autoclav cu pereţi dubli. Parametrii de sterilizare sunt similari cu cei ai autoclavului vertical: 140°C şi 2,5 atm pentru 30 minute, Capacitatea de a încălzi separat doar cilindrul exterior are avantajul de a permite uscarea materialului moale la sfârşitul ciclului de sterilizare, prin creşterea temperaturii în camera de sterilizare şi admiterea de aer uscat şi filtrat de la exterior. Timpul de uscare este esenţial: materialul care nu este uscat nu întruneşte standardele de sterilizare. Ca variante tehnice se mai descriu autoclavele care funcţionează cu pompă de vid, la care aerul şi aburul din camera de presiune este limitat cu pompa de vid, fapt care permite scurtarea semnificativă a ciclului de sterilizare. O altă variantă mai deosebită este autoclavul cu ciclu rapid. Ca structură este un autoclav cu perete simplu, care nu permite uscarea materialului. Este folosit pentru sterilizarea unor instrumente necesare rapid, în timpul operaţiei. Sterilizarea cu vapori sub presiune este indicată pentru instrumente, câmpuri, comprese, halate operatorii, mănuşi şi instrumente chirurgicale din cauciuc.

CONTROLUL STERILIZĂRII PRIN CĂLDURĂ USCATĂ SAU UMEDĂ 4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA CONTROLUL STERILIZĂRII PRIN CĂLDURĂ USCATĂ SAU UMEDĂ In mod obişnuit se face prin monitorizarea temperaturii si presiunii în tot intervalul necesar procesului de sterilizare. Pentru controlul acurateţei procesului de sterilizare se realizeaza cu indicatori chimici sau biologici. Indicatorii chimici sunt reprezentaţi de substanţe sau amestecuri de substanţe chimice care îşi schimbă caracterul fizico-chimic la temperaturi predeterminate: floarea de sulf (115oC), acidul benzoic (121oC) etc. Mai nou, se folosesc benzi de hârtie indicatoare care îşi modifică culoarea dacă sterilizarea s-a realizat în parametri optimi. Controlul biologic constă în însămânţarea periodică a mici fragmente din materialul sterilizat, folosind medii de cultură adecvate pentru germenii sau sporii cei mai rezistenţi.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA STERILIZAREA „LA RECE“ Sterilizarea cu radiaţii ultraviolete Se bazează pe efectele bacteriostatice şi bactericide ale acestor radiaţii, care acţioneaza la nivelul sintezei acizilor nucleici, prin creare de radicali liberi cu mare toxicitate. Avind efect atât pe bacterii cât şi pe viruşi. Radiaţiile UV au capacitate foarte mică de penetrare si acţiunea lor este limitata la 1-1,5 m de sursa de radiaţii. Reprezintă o metodă complementară dezinfecţiei mecanice sau chimice, fiind indicată în sterilizarea aerului din sălile de operaţii sau pansamente şi pentru sterilizarea diverselor suprafeţe de lucru Radiaţiile UV sunt nocive pentru om, se impun măsuri pentru protecţia tegumentului şi a ochilor. Sterilizarea cu radiaţii ionizante Se realizează în principal cu radiaţii gamma se utilizeazapentru materialele sanitare sterilizate industrial. Efectul bactericid major fiind la nivelul structurii genomului bacterian şi alterarea sintezei acizilor nucleici. Radiaţiile γ au o mare penetrabilitate având astfel capacitatea de sterilizare a materialelor în strat gros şi preambalate. Nu necesită creşterea temperaturii instrumentelor, permiţând astfel sterilizarea instrumentarului de plastic şi cauciuc.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Sterilizarea prin ultrasunete Ultrasunetele actioneaza printr-un dublu mecanism: acesta acţionează asupra bacteriilor pe care le fărâmiţează prin ruperea membranei şi liză celulară prin fenomenul de cavitaţie în mediu lichid la trecerea ultrasunetelor cu frecvenţă foarte mare rezultând producerea de caldură. Procedeul de sterilizare cu ultrasunete nu este folosit pe scară largă el fiind mai mult utilizat pentru spălarea şi sterilizarea instrumentarului stomatologic. Sterilizarea prin liofilizare Foloseşte un procedeu de deshidratare în vid la temperaturi joase(-138°C). Sterilizarea prin filtrare Este folosită în mod curent în bacteriologie, pentru sterilizarea mediilor de cultură, a unor medicamente şi pentru sterilizarea aerului din sălile de operaţii. Se folosesc filtre cu porozitate riguros controlată care nu permit trecerea microorganismelor.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA MIJLOACE CHIMICE OXID DE ETILENA Este un gaz cu mare putere de penetrabilitate, incolor, cu miros dulceag, inflamabil; dacă se amestecă cu freon nu mai este inflamabil şi nici nu mai este explozibil. Oxidul de etilena poate penetra prin: mase plastice, cauciuc, lemn, hârtie, textile, ca urmare instrumentele sau materialele se pot steriliza învelite în oricare din aceste materiale. Oxidul de etilen are o acţiune bactericidă foarte puternică asupra tuturor microorganismelor, atât în formă vegetativă, cât şi sporulată. Sterilizarea la oxid de etilen se face cu ajutorul unui aparat automat care asigurând temperatura optimă în etuvă de 40°C. Timpul de sterilizarea este de 4 ore la o presiune de 1-1,5 atmosfere. Materialele pot fi utilizate numai după o aerisire destul de lungă Camerele care adăpostesc etuvele cu oxid de etilena trebuie să fie bine ventilate. STERILIZAREA CU ALDEHIDE Cele mai utilizate aldehide sunt formaldehida şi glutaraldehida. Glutaraldehida este cea mai folosită si se utilizează în tipul de sterilizare prin imersie. Realizează dezinfecţie şi curăţire simultană chiar şi în prezenţa unor substan-ţe organice Glutaraldehida are acţiune bactericidă, fungicidă, viricidă, tuberculocidă.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Produsul Deconex 50 FF se utilizează în soluţie de 1%, durata sterilizării este de 30 de min, iar la o concentraţie de 0,5% de 60 min. Soluţia preparată este valabilă 14 zile. Prin imersie în glutaraldehida se pot steriliza: - aparatele de endoscopie; - instrumentele pentru operaţii endoscopice; instrumentele pentru chirurgia laparoscopică; alte instrumente chirurgicale şi materiale din plastic. Formaldehida 40% (formol). Odstă cu folosirea glutaraldehidei în sterilizarea acestor instrumente, formolul care este si toxic se utilizează foarte puţin. El se foloseşte sub formă de vapori la rece sau la cald. vapori la rece sub formă de pastile de 1 g de paraformaldehidă pentru sterilizarea, cistoscoapelor, uretroscoapelor şi diverselor sondeformol în cutii metalice închise de tip Janet. Pentru a fi considerate sterile, aceste instrumente trebuie să stea în contact cu vaporii de formol eliminaţi de pastile timp de 24 h. Vapori la cald. La cald formolul se utilizează pentru dezinfecţia încăperilor.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA ANTISEPSIA Antisepsia foloseşte pentru distrugerea microbilor de pe tegumente, mucoase din plăgi şi mediu o serie de substanţe chimice care se numesc antiseptice sau dezinfectante. Antisepticele sunt substanţe care distrug microorganismele, dar nu sunt toxice pentru organismului viu. Dezinfectantele sunt substanţe bactericide mai puternice(mai concentrate), ele se utilizează pentru distrugerea germenilor de pe obiecte, suprafeţe, produse septice sau din mediul extern; sunt iritante pentru organismul viu. Acţiunea substanţelor antiseptice şi dezinfectante se exercită indiferent de starea bacteriană şi de natura mediului înconjurător.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Antisepticele, trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: să aibă capacitate bactericidă rapida si durabilă; să nu acţioneze asupra ţesuturilor pe care se aplică, sau să le modifice capacitatea de apărare. să fie uşor solubile în apă şi să dea amestecuri stabile; să aibă proprietăţi antiseptice în orice mediu; să fie lipsite de miros neplăcut persistent; să fie ieftine şi uşor transportabile; să nu deterioreze obiectele de dezinfectat;

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA elemente chimice: oxigen; hidrogen; Substanţe chimice care pot fi utilizate ca antiseptice şi dezinfectante elemente chimice: oxigen; hidrogen; metale grele: argint, mercur, cupru; halogeni: clor, iod, brom; compuşi anorganici: acizi: boric, salicilic, sulfuric, clorhidric; baze: hidroxid de sodiu; săruri: azotat de argint, clorură de mercur, oxicianură de mercur, sulfat de cupru, permanganat de potasiu, clorat de potasiu, bicromat de sodiu, carbonat de sodiu etc; peroxid de hidrogen. compuşi organici: detergenţi anionici şi cationici; fenoli, alcooli, eteri; aldehide; coloranţi; săpunuri.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Mecanismele de acţiuneal antisepticelor şi dezinfectantelor Antisepticele şi dezinfectantele acţionează atât asupra bacteriilor, indiferent de forma acestora (vegetativă sau sporulată), dar şi asupra virusurilor şi miceliilor. Multe dintre ele acţionează şi asupra ţesuturilor umane cu care vin în contact. Din punct de vedere al acţiunii faţă de celulă: citofilactice: care respectă integritatea celulelor vii; citotoxice: care distrug celulele vii expuse direct acţiunii antisepticului. Mecanismele de acţiune ale acestora sunt: denaturarea proteinelor celulare; blocarea enzimelor celulare; acţiune tensioactivă. Principalele grupe de substanţe antiseptice Sunt cunoscute 6 grupe de substanţe folositecurent în chirurgie: 1. Substanţe din grupa metaloidelor 2. Derivaţi de metale Argint, Mercur. 3. Substanţe care degajă oxigen. 4. Alcoolii. 5. Coloranţi. 6. Detergenţi.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Substanţe din grupa metaloidelor reprezentatede halogeni dintre care sunt folosiţi ca dezinfectante clorul şi iodul. CLORUL este folosit în soluţii apoase: Apa de clor: (o soluţie puternic oxidantă) acţionează prin degajarea de clor liber, fiind folosită în concentraţii de 0,02-0,06% în special pentru dezinfecţia apei potabile, având acţiune bactericidă şi sporicidă în concentraţii mari. Hipocloritul de sodiu (5% în compoziţia soluţiei Dakin ) şi Hipocloritul de potasiu (apa Javell) sunt săruri ale acidului hipocloros care eliberează clor activ Fac parte dintre antisepticele citoflactice şi bactericide. Se folosesc în irigaţii în plăgile anfractuoase cu ţesuturi mortificate pentru a se disloca sfacelurile(bisturiul chimic). Hipocloritul de calciu (clorura de var) se foloseşte în special sub formă de pulbere ca dezinfectant. Cloraminele sunt substanţe cristalizate care prin dizolvare în apă se hidrolizează eliberând hipoclorit de sodiu. Cel mai cunoscut reprezentant al clasei este Cloramina B , antiseptic bacteriostatic şi citofilactic având un spectru de utilizare asemănător cu hipocloriţii. Concentraţiile utile variază între 0,5-1,5%. Soluţiile trebuie folosite proaspete.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA IODUL Este cel mai puternic agent bactericid folosit în practica medicală El se foloseşte solubilizat în diverşi diluanţi ca: alcoolul, benzina, eterul, detergenţi etc., realizând diverse combinaţii ca: Tinctura de iod este o soluţia alcoolică iodo-iodurată (iod metaloid 2g, Iodura de sodiu 2g, alcool 100ml) este un foarte bun dezinfectant pentru tegumente, fiind folosit pentru pregătirea câmpului operator. Alcoolul îi conferă o mare penetrabilitate în structurile profunde ale tegumentu-lui. Are în plus avantajul de a "marca" locurile pe care a fost deja aplicat. Se foloseşte numai soluţia proaspătă 2% deoarece prin învechire, se formează acidul iodhidric, toxic pentru tegumente. Poate fi utilizat pentru dezinfectarea mucoasei vaginale. Nu este de utilizat la faţă, pe scrot, la copii şi la cei cu intoleranţă la iod. TEST!!! Nu se aplică pe plăgi datorită efectului citotoxic al iodului şi al alcoolului. Benzina iodată si eterul iodat sunt combinaţii ale iodului cu benzină sau eter si se foloseşte ca dezinfectant şi degresant al tegumentelor; Iodoformul este un antiseptic foarte puternic cu un miros specific, sub formă de cristale de culoare galbenă sau în meşe iodoformate. Degaja iod in stare născândă Se foloseşte în tratamentul plăgilor supurate şi mai ales în stomatologie. Are şi avantajul de a realiza o dezodorizare a plăgilor având un miros puternic.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Iodoforii (Betadine®) sunt combinaţii organice ale iodului care au avantajul că nu pătează, nu sunt toxici sau iritanţi şi sunt mult mai uşor de manevrat. Iodoforii la efectul antiseptic al iodului adaugă şi efectul de detergent prin substanţa de bază tensioactivă neionică (din clasa polietilenglicolilor). Astfel se lărgeşte spectrul de utilizare al iodului ca antiseptic, putând fi folosit şi în aseptizarea plăgilor (antiseptic citofilactic), spălarea tegumentelor preoperatorca şi pentru spălarea mâinilor chirurgului înainte de operaţii. Dezinfectării din grupa metalelor: ARGINTUL Azotatul (nitratul) de argint se foloseşte în concentraţii de 1-10% ca agent cauterizant pentru dirijarea granulării plagilor şi în concentraţii mai mici: l-2%o ca antiseptic citofilactic în plăgile infectate, în tratamentul cistitelor şi intraconjunctival în profilaxia conjunctivitei neonatorum. Acetatul de argint coloidal se foloseşte în creme, pentru tratamentul infecţiilor la arsi. MERCURUL Compusii de mercur şi-au restrâns mult câmpul de utilizare, dintre aceştia mulţi fiind scoşi din practica medicală datorită riscului intoxicaţiei cu mercur. Se mai folosesc doar: Boratul fenilmercuric (Fenosept) şi Tiomersalul; se folosesc soluţii apoase pentru spălarea mâinilor şi pentru dezinfecţia suprafeţelor. In soluţii alcoolice se folosesc pentru aseptizarea câmpului operator.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA 3. Substanţe care degajă oxigen. Acţiunea lor antiseptică se datorează oxigenului degajat de aceste substanţe. Oxigenul acţionează în special asupra germenilor anaerobi, împiedicând dezvoltarea acestora. Se utilizează în tratamentul plăgilor delabrante sau infectate cu germeni anaerobi, sub forma unor perfuzii – irigatii continui Cele mai utilizate substanţe donatoare de oxigenîn chirurgie sunt: ozonul, apa oxigenată, acidul boric, permanganatul de potasiu. OZONUL Este un dezinfectant activ pentru aer şi apă, fiind util în trata-mentul plăgilor gangrenoase. APA OXIGENATĂ este o soluţie apoasă ce conţine 3% peroxid de hidrogen Spontan dă naştere la 10 volume de oxigen atomic care oxidează substanţele din mediu. Se găseşte sub formă de perhidrol (concentraţie de 30%), iar pentru prepa-rarea apei oxigenate se dizolvă în apă distilată în proporţie de 1 la 9; Se conserva în sticle de culoare maro, deoarece se descompune la lumină. Apa oxigenată are acţiune bactericidă prin oxigenul pe care îl degajă; acţiune de curăţire mecanică datorită efervescenţei ce o produce în ţesuturi, efervescenţă ce antrenează resturi de ţesuturişi corpi străini din plagă şi îi scoate la suprafaţă; are de asemeni acţiune uşor hemostatică si actiune citofilactica.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA ACIDUL BORIC pulbere cristalinăde culoare albă. Se utilizează ca atare sau în soluţii de 2-3% pentru spălarea plăgilor infectate. Acţionează asupra bacililor, şi în special a B. piocianic. Acţiune de deterjare asupra plăgilor prin dizolvarea crustelor şi resturilor de ţesuturi necrozate, pe care apoi le elimină. In soluţie de 5% se utilizează pentru spălaturi oculare. PERMANGANATUL DE POTASIU se prezintă sub forma unor cristale violete Se utilizează în soluţie pentru spălări cu acţiune bactericidă lentă şi variabilă faţă de diverşi germeni. 1‰ spălături vaginale şi uretrale, 3‰ pentru spălarea plăgilor şi 1% se utilizează pentru dezinfecţia plăgilor prin muşcătura de şarpe Nu se asociază cu alcool şi apă oxigenată.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA 4. Alcoolii. ALCOOLUL ETILIC este unul dintre cele mai folosite antiseptice pentru dezinfecţia tegumetelor. Concentraţia optimă este între 70% şi 100%. Este bactericid, dar nu omoară sporii. Nu este activ pe suprafeţele cu substanţe proteice deoarece proteinele îl inactivează. În chirurgie se poate utiliza simplu pentru dezinfecţiategumentelor sau pentru păstrarea unor materiale de sutură (catgut), sau în combinaţie cu iodul(1-2%), clorhexidină 0,5% care îi intensifică mult activitatea. ALCOOLUL ISOPROPILIC fiind mai puţin volatil se foloseşte în diverse amestecuri la prepararea unor soluţii antiseptice foarte eficace în aseptizarea tegumentelor. 5. Coloranţii. Acţiunea antibacteriană este echivalentă cu mecanismul coloraţiei, fomându-se săruri ale colorantului cu componenta acidă sau bazică a protoplasmei celulare. Coloranţii bazici din seria trifenilmetanului: violetul de genţiană, cristal-violetul, verdele de malahit, veredele briliant, coloranţii din seria chinoleinică, acţionează în mod selectiv, inhibând multiplicarea a 90% din bacteriile gram-pozitive,10% din bacteriile gram-negative.

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Coloranţii acizi sunt mult mai puţin eficienţi. Bacteriile gram-pozitive se combină mai activ cu coloranţii bazici, iar cele gram-negative cu coloranţii acizi. 6. Detergenţii. Detergenţii (baze cuaternare de amoniu, detergenţi anionici) posedă înalţe calităţi bactericide şi bacteriostatice. Ca mecanism de acţiune, detergenţii emulsionează grăsimile şi uleiurile, astfel ei dezorganizează membrana celulară, inactivează enzimele, si denaturează unele proteine esenţiale metabolismului şi creşterii bacteriei Derivaţii cuaternari de amoniu au ca reprezentanţi mai cunoscuţi: CETAZOLINA (BROMOCET®) şi CLORURA DE BENZALCONIU Sunt antiseptice citofilactice cu puternică acţiune tensioactivă şi efect bactericid remarcabil. Bromocetul se foloseşte în soluţie hidroalcoolică 10-20% ca dezinfectant pentru instrumentarul chirurgical iar în soluţie 1% se foloseşte ca antiseptic pentru plăgile supurate şi mai ales în tratamentul arsurilor dar şi pentru aseptizarea mâinilor chirurgului. Substanţele tensioactive de sinteză: Sunt ultimele intrate în arsenalul antisepticelor folosite în practica chirurgi-cală, dar sunt considerate dintre cele mai valoroase

4. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA Ca structură prezintă atât grupări hidrofile cât şi lipofile, explicând astfel afinitatea dublă faţă de apă şi lipide şi acţiunea lor de modificare a tensiunii superficiale. Sunt excelenţi agenţi de curăţire datorită efectului dezodorizant şi celui antiseptic fie direct, fie prin combinarea cu un alt antiseptic. Spre deosebire de săpunuri efectul bactericid nu este neutralizat de prezenţa substanţelor organice. Sunt utilizaţi în principal la aseptizarea tegumentelor şi la spălarea mâinilor chirurgului, cel mai bun exemplu fiind reprezentat de combinaţia povidon şi iod (Betadine )

5. PREGĂTIREA CHIRURGULUI ŞI CÂMPULUI OPERATOR ÎN VEDEREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE; Pregătirea chirurgului pentru operaţie Fiecare act operator impune chirurgului o serie de pregătiri prin care acesta va respecta cât mai precis regulile de asepsie şi antisepsie. Înaintea oricărui act operator chirurgul nu trebuie să panseze plăgi septice şi să nu efectueze tuşee rectale sau vaginale. Mâna trebuie să fie îngrijită,unghiile tăiate scurt şi să nu aibă plăgi. La bloculoperator, în compartimentul de filtru: chirurgul îşi schimbă echipamentul de spital cu unul de sala de operatie şi cu încălţăminte ce va fi utilizată numai în blocul operator la costum adăugându-se calota, masca şi ochelarii de protecţie Astfel echipat, chirurgul începe dezinfecţia mâinilor prin spălare după care echipa operatorie trece în sala de operaţie unde se îmbraca cu halatul şi mănuşile sterile. Îmbrăcarea acestor materiale trebuie făcută cu grijă deosebită pentru a nu compromite sterilitatea echipamentului sau a mâinilor.

5. PREGĂTIREA CHIRURGULUI ŞI CÂMPULUI OPERATOR ÎN VEDEREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE; Halatul steril, va fi îmbrăcat şi încheiat cu ajutorul asistentei astfei încât mâna goală, dezinfectată prin spălare, nu va atinge faţa externă a halatului Pentru îmbrăcarea mănuşilor sterile, ajutorul aşează pe măsuţa de instrumente două câmpuri sterile şi un al treilea pe care se aşează mănuşile de cauciuc. Ele sunt prezentate cu manşeta răsturnată formându-se astfel un pliu. Îmbrăcarea mănuşilor sterile se face astfei încât mâna goală, dezinfectată prin spălare, nu va atinge faţa externă a mănuşii, care va veni în contact cu plaga a. b. Fig. 1. Masca sterilă: a – aplicarea măştii; b – tipuri de măşti chirurgicale Fig. 2. Îmbrăcarea halatului steril

5. PREGĂTIREA CHIRURGULUI ŞI CÂMPULUI OPERATOR ÎN VEDEREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE; Fig. 3. Îmbrăcarea mănuşilor sterile Ca o precauţie în plus mănuşile odată îmbră-cate trebuiesc spălate de excesul de talc sau pudră absorbantă, pulberi care deşi ste-rile sunt iritante pentru plaga operatorie gene-rând reacţii de corp străin. Dacă în timpul intervenţiei mănuşa este înţepată sau ruptă, ea va trebui schimbată imediat. După îmbrăcarea mănuşilor ajutorul pregăteş-te instrumentarul aşezându-l pe patul steril format de cele două câmpuri aşezate pe masa de instrumente, iar chirurgul dezinfectează pielea zonei operatorii prin badijonarea cu tinctură de iod sau alt produs dez-infectant în caz de sensibilitate la iod. Badijonarea cu iod trebuie făcută cu răbdare, insistând asupra pliurilor cu-tanate şi a ombilicului, depăşind larg zona operatorie, descriind un pătrat sau dreptunghi uniform colorat. Pentru celiotomie mediană se va badijona tot abdomenul, urcând până la sâni şi coborând până în treimea superioară a coapselor. Badijonarea unui membru trebuie să cuprindă toată circumferinţa acestuia.

Fig. 4. Dispunerea şi fixarea câmpurilor operatorii 5. PREGĂTIREA CHIRURGULUI ŞI CÂMPULUI OPERATOR ÎN VEDEREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE; După dezinfecţia tegumentului vor fi aşezate câmpurile operatorii. În primul rând se acoperă complet bolnavul cu un cearşaf, prevăzut în mijloc cu o fantă de 20 - 25 cm ce va fi astfel dispusă încât să descopere numai tegumentul câmpului operator, delimitându-l lateral. Alte două câmpuri mai mici vor delimita fanta cearşafului în sus şi în jos, mărginind astfel zona câmpului operator. Aceste câmpuri vor fi fixate la colţuri de tegument prin pense speciale Backhaus (sau raci), pentru a împiedica deplasarea câmpurilor în timpul operaţiei sau in situatii speciale pot fi cusute cu fire de aţă la tegument. Fig. 4. Dispunerea şi fixarea câmpurilor operatorii

5. PREGĂTIREA CHIRURGULUI ŞI CÂMPULUI OPERATOR ÎN VEDEREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE; Pregătirea mesei de operaţie şi instrumentarul chirurgical Ajutorul chirurgului alege instrumentarul şi-l aşează pe măsuţa de instrumente, într-o anumită ordine. Împărţind imaginar măsuţa în două etaje, unul superior şi altul inferior, instrumen-tarul va fi dispus astfel: În partea inferioară începând din colţul stâng vor fi aşezate instrumentele de secţionat, întâi bisturiul iar alături, în continuare, foarfecele. Urmează pensele anatomice iar spre colţul din dreapta, pensele hemostatice, cu dinţi şi fără dinţi. Pensele hemostatice cu dinţi vor fi plasate către operator; În colţul stâng al etajului superior vor fi aşezate instrumentele şi materialele de sutură: acele, portacele, acul Reverdin, firele de mătase, catgut etc. În continuare, în mijlocul etajului superior se aşează instrumentarul special, necesar diferitelor intervenţii: pense uterine, pense coprostatice, pense de disecţie, pense de pedicol renal etc, iar spre colţul din dreapta instrumenta-ul depărtător. De pe această masă ajutorul instrumentist aşează pe masa cu picior ataşată mesei operatorii instrumentarul necesar fiecărui timp operator.