LES VOMISSEMENTS DE L’ENFANT Dr Iddir Dr hamzaoui

INTRODUCTION Définition: c’est le rejet actif par la bouche d’une partie ou de la totalité du contenu gastrique.

Intérêt de la question. Fréquence peut révéler une affection médicale ou chirurgicale. Parfois grave.(DHA…)

Physio-path Vestibule : fibre circulaire (sphincter interne),siège(pression). Angle de his. Orifice oesophagien du diaphragme(sphincter externe).

Étude clinique Interrogatoire: -caractères : vomissement récent/chronique -volume :petite qtité /massif -nature :alimentaire, sanglant, bilieux, fécaloïde -horaire : repas -modalité de survenue: changement de position.

Anamnèse -date d’apparition /à la naissance -ATCDS: notion d’hydramnios -condition de survenue: sevrage, infection, aliment nouveau.

Mode d’alimentation: -nbre et qtite des repas -introduction des aliments depuis la naissance -aliments nouveaux (ATB)

Symptômes associés: -fièvre et toux chronique -trouble digestif :diarrhée,constipation,anorexie,distension abdominal -agitation ,douleur lors des prises des biberons

Examen clinique -retentissement nutritionnel chronique ou DHA aigu -retentissement respiratoire -rechercher une infection: orl ,pul, méningé Examen de l’abdomen: ball abd, ondulation péristaltique,olive pylorique, boudin d’invagination OGE ambiguïté sexuelle Orifice herniaire.

Examen complémentaire Fonction du contexte clinique Fonction de l’orientation étiologique Pas toujours nécessaire Bilan de retentissement:FNS IONO

ETIOLOGIES NOUVEAU-NE Vomissement accomp 1 syn digestif: a- occlusion: -occlusion duodénale: double estomac -Occlusion du grêle -mdie d’hischprung -mal rotation -iléus méconial

Atresias High obstruction of jejunal atresia Double bubble of duodenal atresia

b- Entérocolite ulcero-nécrosante Étiologie: anoxie , infection ASP : pneumatose intestinale

Diagnosis: Radiology Pneumatosis intestinalis is the radiological hallmark of NEC Pneumoperitoneum indicates bowel perforation

C -Péritonites néonatales ASP image hydroaerique de tout l’abdomen

2-Vomissement alimentaire -erreur diététique -APLV -RGO -SHP -INN -maladie métabolique: HCS,galactosémie. fructosemie,phénylcétonurie.

3-Vomissement sanglant -maladie hémorragique -ulcère de stress -septicémie -RGO avec oesophagite -sang maternel dégluti

NOURRISSON VOMISSEMENTS AIGUS: causes médicales: infections: enterales et parentérales intoxication: med et ménager erreurs diététique causes neurologique:HIC, hémorragie cerebro méningée

Causes chirurgicales -invagination intestinale aigue -appendicite aigue -hernie étranglée -péritonite aigue -torsion testiculaire

Invagination intestinale Passage d’un segment intestinal d’aval dans le segment d’amont

Invagination intestinale aigue

Épidémiologie Fréquence 2 à 4 ‰ Age 3 mois à 2 ans Sexe ratio M/F 2/1 Si < 2ans: 95 % des cas  forme idiopathique 10% après 3 ans Sexe ratio M/F 2/1 Infection virale récente dans 50% des cas

Clinique Triade classique: 20 à 30 % des cas Troubles du transit Douleur intermittente et paroxystique Vomissements Sang dans les selles Troubles du transit Fièvre, AEG, déshydratation… Examen palpation du boudin dans le cadre colique, sous hépatique (25 %)

Invagination intestinale aiguë Formes Idiopathiques: hyper péristaltisme, GG mésentériques, hyperplasie des plaques de Peyer Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoide Types d ’invagination : Iléo-iléale (la plus simple) Iléo-cæcale (la plus fréquente) Iléo-colique (transvalvulaire)

Examens Radiologiques Cliché abdomen sans préparation Boudin d ’invagination : opacité allongée (50 à 60 %) Contenu aérique et fécal colique pauvre Disparition du granité cæcal, niveaux HA Échographie abdominale Examen diagnostic de référence boudin = coupe transversale: aspect de “cible”, coupe longitudinale: aspect en “ pince de crabes” Lavement opaque (baryte, iode, air) = diagnostic et traitement

Lavement opaque Contre indications formelles Suspicion de nécrose intestinale, perforation Mauvais état général, état de choc Présence de l ’anesthésiste et du chirurgien Enfant réchauffé, perfusé et sédaté Intérêt diagnostic et thérapeutique Tentative de réduction avec pression hydrostatique douce Succès si opacification du grêle terminal

Chez le garçon Chez la fille

Syndrome occlusif chez un nourrisson avec hernie étranglée depuis 24h

Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, absence d’air dans le rectum

Occlusion colique Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges

Ischémie digestives et gonadiques

Urgence chirurgicale = diagnostique clinique Douleur scrotale aiguë, testicule ascensionné, abolition du réflexe crémastérien Intervention < 6h  nécrose , parents prévenus Estomac plein

Vomissement chronique -cause digestive: RGO, SHP, plicature gastrique -intolérance alimentaire:APLV IPG -causes endocriniennes :HCS, -autres causes :card ,urinaire, IR, - Cause psychoaffectif

Sténose du pylore Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore

Epidémiologie Urgence médicale ! Fréquence : 3/1000 Sexe ratio M/F : 4/1 Déterminisme génétique Étiologie ? Urgence médicale !

Diagnostic clinique Garçon, 1 mois Vomissements Examen clinique alimentaires, postprandiaux, Tardifs en jet Appétit conservé Examen clinique Palpation olive pylorique para ombilicale Onde péristaltique à jour frisant Signes de déshydratation

Examens complémentaires Evaluation de la déshydratation Bilan sanguin et urinaire Échographie abdominale Examen de référence: sensibilité 97%, spécificité 100% Godbole P Arch Dis Child 1996 Épaisseur du pylore > 4 mm  sténose Transit baryté en cas de doute diagnostic 116 patients inclus, 75 sténose du pylore examen clinique + chez 60 enfants (80%) spécificité 72%, VPN 61% 97% diagnostic. Pas de faux positif, 1 faux négatif, VPN 98%, VPP 100%

Transit baryté

Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted

Traitement chirurgical Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted Voie historique sous costale droite Voie élective péri-ombilicale Chirurgie laparoscopique

Vomissent chez l’ enfant Vomissements aigus: causes médicales: intoxications infections orl,pulm,hépatite,méningé, cause rénale:IR GNA neurologique :HIC HCM syndrome de reye pancréatite aigue

Causes chirurgicales Appendicite aigue : rare avant 3 ans Péritonite aigue Occlusion intestinale, hernie étranglée Invagination intestinale aigue:lymphome, PR, Meckel

Vomissements chroniques -RGO avec ou sans hernie hiatale -ulcère gastro duodénal -IR chronique -causes neurologique: TM cérébrale migraine épilepsie -VMT acétonémique -causes psychologiques.

Diagnostique différentiel -régurgitation -Mérycisme -vomique

traitement il est avant tout étiologique

1-traitement symptomatique Anti emetique :1/4h avant les repas cesapride 1mg/kg/j domperide 1à2mg/kg/j -correction d’une erreur diététique

Traitement étiologique Sténose hyper trophique du pylore RGO: RGO simple : MHD: fractionnement des repas épaississement suppression du thé…… TRTpostural prokinétique: augmente la pression du SIO,accélère la vidange gastrique césapride /domperide protecteur de la muqueuse oesophagienne

RGO avec oesophagite peptique Indication des Anti sécrétoires en plus du traitement Anti reflux 4 à 6 semaines -Anti h2 : ranitidine 10 à 15mg /kg cimitidine 20 à40mg/kg Inhibiteur de la pompe à proton : omeprazol 0,7mg/kg

Indication du traitement chirurgical œsophagite n’ayant pas répondue à un traitement médical bien conduit Rechute à l’arrêt du traitement médical Sténose peptique avec H H importante

surveillance Disparition des signes fonctionnels Reprise pondérale avec normalisation de la courbe staturo pondérale Fibro de contrôle si oesophagite durée du traitement: Au moins jusqu’à l’age de la marche

Occlusion du grêle: niveaux hydroaériques centraux, plus larges que hauts, absence d’air dans le rectum

Occlusion colique Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges

Occlusion colique gauche par obstruction

Invagination

Invagination