M.F. Cheikh Malaaynine, K. Rabbani, A. Louzi, B. Finech Traumatismes iatrogènes de la voie biliaire principale: expérience du service de chirurgie viscérale hôpital ARRAZI M.F. Cheikh Malaaynine, K. Rabbani, A. Louzi, B. Finech Service de Chirurgie générale, hôpital ARRAZI, CHU MOHAMED VI, MARRAKECH, MAROC

Introduction et objectifs : Les traumatismes iatrogènes de la voie biliaire principale représentent une complication classique et grave de la chirurgie biliaire, constituant un danger réel menaçant toute chirurgie biliaire en particulier la cholécystectomie. Ils sont définis par un traumatisme involontaire des voies biliaires provoqué par toute chirurgie qu’elle soit par laparotomie ou par laparoscopie. Leur fréquence est en nette augmentation du fait du développement de la cœliochirurgie mais aussi du manque d’expérience du chirurgien lors des cholécystectomies à ciel ouvert. Ces traumatismes peuvent être traités aisément s’ils sont reconnus et diagnostiqués En peropératoire; alors qu'ils peuvent poser des problèmes de diagnostic et surtout de prise en charge thérapeutique quand ils ne sont pas reconnus en peropératoire. La cholangiographie par imagerie par résonance magnétique est l’examen de choix pour poser le diagnostic et pour guider la conduite thérapeutique. L’opacification biliaire par voie endoscopique garde sa place puisqu’ elle permet à la fois d’identifier le type du traumatisme et de réaliser un geste thérapeutique. En l’absence de réparation chirurgicale, l’évolution peut être désastreuse mettant en jeu le pronostic vital. D’où l’intérêt d’une réparation des voies biliaires pouvant aller de la simple reconstruction quand la lésion est distale jusqu’ aux anastomoses intra- hépatiques si la lésion est proximale. Le suivi des patients opérés est primordial, afin d’évaluer les résultats de la réparation des lésions biliaires. La prévention d’une telle complication requiert une bonne connaissance de l’anatomie des voies biliaires, des mécanismes des lésions, ainsi qu’un chirurgien expérimenté dans la chirurgie hépatobiliaire.

Matériels et méthodes : I-RECRUTEMENT DES MALADES : Notre étude est rétrospective menée au service de chirurgie viscérale hôpital ARRAZI au CHU Med VI à Marrakech, et étalée sur une période de 14 mois, du 1er septembre 2016 au février 2018 . Elle inclut 5 cas de plaies iatrogènes transférés à partir des hôpitaux périphériques et 2 cas survenus dans notre service. II-METHODOLOGIE DU TRAVAIL : Sept observations ont été rapportées dans notre service. Pour 2 malades, la cholécystectomie a été réalisée dans notre service (malades de 1ère main), et pour 5 malades elle a eu lieu dans des hôpitaux périphériques (malades de 2ème main). Le recueil des informations s’est basé sur le remplissage d’une fiche d’exploitation à partir des données recueillies de l’interrogatoire, de la lettre de référence et de l’exploitation des dossiers médicaux. Les principales informations recherchées étaient : - Le numéro du dossier -La date d’entrée et de sortie - L’âge - Le sexe - Les antécédents chirurgicaux et biliaires - Les circonstances du traumatisme (laparotomie ou laparoscopie) - La présence de facteurs de risque - Le délai et les circonstances du diagnostic - Le bilan lésionnel - Les modalités de réparation : chirurgicale ou endoscopique - L’évolution Nous devons signaler que certains renseignements manquent dans certains dossiers.

Résultats et discussion : La tranche d’âge était entre 25 et 82 ans, il sont fréquent chez l’adulte jeune d'âge moyen entre 42 et 44ans dans la plupart des séries, l'âge moyen dans notre série et de 50 ans. sexe ratio : 2 hommes/6 femmes. Fréquent chez la femme selon la majorité des études, cependant le sexe masculin constitue un facteur de risque favorisant la survenue de lésions biliaires. La cholécystite aigue était le principal facteur de risque retrouvé chez nos malades. Associée a l’obésité et à la jeune expérience de l’opérateur comme dans la plupart des études Pour 2 malades, le diagnostic était posé en peropératoire lors d’une cholécystectomie et d’une hépatectomie devant la constatation de bile dans le champ opératoire, Pour 5 malades(référés) le traumatisme était découvert en post-opératoire devant une péritonite biliaire (3 malades), un bilome (chez une patiente cholécystectomisée sous cœlioscopie) traité par cœlioscopie et une fistule biliaire externe (1 malades), l’ictère était présent chez deux malades. La bili-IRM était l’examen de choix permettant de faire une cartographie lésionnelle, détecter les variantes anatomiques, connaitre la longueur du canal hépatique sain au dessous de la convergence, ce qui permet de décider de la conduite thérapeutique. Les modalités de réparation sont allées de simples lavage et drainage élargi chez 4 malades, sutures biliaires sur drain de Kehr chez 2 malades, aux anastomoses bilio-digestives dans 2 cas dont une hépatectomie, où les lésions étaient découvertes tardivement. L’évolution était favorable surtout pour les malades qui étaient pris en charge précocement. Deux cas particuliers : Patiente de 31ans opérée il y a 4ans pour lithiase vésiculaire sous cœlioscopie avec traumatisme iatrogène de la VBP repris a j2 post-opératoire pour péritonite biliaire avec lavage et drainage et mise en place d’un drain de Kehr puis la patiente a été repris pour sténose biliaire dont le geste a consisté en une dérivation bilio-digestive. La patiente a présenté une sténose au niveau de l’anastomose avec syndrome de cholestase clinico-biologique compliqué d’une cirrhose biliaire secondaire pour laquelle elle a été admise dans notre service pour prise en charge chirurgicale. Patiente opérée le mois 3/2018 le geste a consisté en une hépatectomie droite suite à une lésion de la branche droite de l’artère hépatique, avec dérivation bilio-digestive suite post-opératoire et évolution favorable. Patiente de 25ans opérée pour cholécystite aigue par voie sous costale il y a 6 mois, repris a j3 post-opératoire pour péritonite biliaire avec lavage et drainage et drain de Kehr puis repris pour sténose du drain de Kehr et fuite biliaire par drain de redon à J 15 puis opérée dans notre formation pour ictère rétentionnel et fistule biliaire un mois après le geste a consisté en une dérivation bilio-digestive avec montée d’anse en Y Vue peropératoire de la montée d’anse en Y avec anastomose bilio-jéjunale termino-latérale Dilatation modérée des VBIH avec anastomose bilio-digestive en regard de la convergence biliaire

Conclusion et recommandations La cholécystite aigue est le principal facteur de risque de lésion de la voie biliaire. La réalisation d’une cholangiographie peropératoire ne met pas à l’abri d’une lésion méconnue de la voie biliaire. Le drainage biliaire pour les lésions détectées en cours d’intervention diminue la morbidité associée et serait un bon choix pour le chirurgien sans expérience hépatobiliaire. La morbidité est plus élevée chez les patients avec découverte tardive de la lésion biliaire. on insiste sur la nécessité de la bonne formation des chirurgiens qui doivent être convaincus que la cholécystectomie est une intervention à risque, qu’une négligence ou une précipitation peut compromettre l’avenir de leurs malades admis pour une intervention réputée simple.