Exploration du diabète sucré de découverte récente République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’enseignement supérieur Université: Salah Boubnider Constantine 3 – Faculté de Médecine Module d’Endocrinologie- Diabétologie 5ème année médecine – 3ème rotation du 28/05/2018 au 15/11/2018 Exploration du diabète sucré de découverte récente Présenté par: Dr. A. Bouhelassa Chargée de module: Dr. K.Boudaoud Médecin Chef: Pr.N. Nouri

Introduction Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques, caractérisées par une hyperglycémie chronique, résultant d’un déficit dans la sécrétion d’insuline, de son action ou les deux à la fois.

Physiopathologie Insuline

Physiopathologie et complications Les complications aigues du diabète peuvent mettre en jeu le pronostic vital, si l’hyperglycémie n’est pas contrôlée: l’Acidocétose L’hyperglycémie hyperosmolaire

Physiopathologie et complications Complications dégénératives du DS Maladies cérébrovasculaires Rétinopathie Néphropathie diabétique Maladies athéromateuses cardiaques et artérielles L’hyperglycémie chronique du diabète est associée est associée au long cours, à des atteintes, des dysfonctions et des insuffisances de de différents organes, essentiellement : les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux sanguins. HTA et dyslipidémie sont souvent retrouvées chez le patient atteint de diabète sucré. Pied diabétique et ses complications Neuropathie périphérique Susceptibilité aux infections Un retards de croissance chez les enfants Neuropathie autonome

Tableau clinique Polyurie, polydipsie Amaigrissement Polyphagie parfois Flou visuel Asthénie Une complication révélatrice Asymptomatique, révélation fortuite …..

Cas clinique Une femme âgée de 61 ans, mariée et mère de 4EV, sans profession qui consulte pour une hyperglycémie découverte lors d’un bilan d’anesthésie pour une cholécystectomie. Antécédents : Personnels: Diabète gestationnel traité par mesures hygiéno-diététiques lors de sa dernière grossesse, il y a 21ans G6P3: 1ABRT, 1césarienne, 4EV, ménopause depuis l’âge de 50 ans . Vésicule biliaire lithiasique programmée pour une cure chirurgicale.

Cas clinique Antécédents: Familiaux: Diabète sucré chez les deux sœurs, le père et deux cousins germains HTA chez le père et un frère

Cas clinique Histoire de la maladie: L’histoire remonte à un mois auparavant, devant l’installation de douleurs abdominales paroxystiques, une échographie a été demandée par son médecin traitant objectivant une vésicule biliaire multi lithiasique. Une cure chirurgicale a été décidée pour la patiente après avis de chirurgie. Lors du bilan pré opératoire une glycémie veineuse à jeun de 1,81g/l a été notée par l’anesthésiste qui l’a orientée en consultation d’endocrinologie pour complément d’exploration.

Cas clinique Examen clinique: Patiente consciente , bon état général, bonne coloration cutanéo-muqueuse Asthénie ressentie par la patiente depuis quelques semaines Poids : 80 Kg, taille: 162cm, Tour de taille: 98cm, BMI: 30,53 Kg/m² TA: 13/07cmHg, FC: 76 bat/min, T°: 37C, Fr: 14cycles/min Pas d’amaigrissement , pas de polyurie notés par la patiente Le reste de l’examen est sans particularités, en dehors d’une sensibilité de l’hypochondre droit à la palpation abdominale.

Cas clinique Bilan biologique: GAJ: 1,81g/l, HbA1c: 8,7% Créatinine: 8mg/l, Urée: 0,30g/l ALAT : 10UI/l, ALAT: 19UI/l TP: 90% FNS: GB: 6000 elts, Hb: 13g/dl, Plt: 300000 elts Groupage Rhésus: O+

Cas clinique Quel diagnostique suspectez vous devant ce tableau clinico- biologiques ? Quels sont les arguments qui vous ont orienté vers ce diagnostique? Quelles sont les autres explorations que vous allez demander ?

Critères diagnostiques du diabète sucré GAJ ≥ 1,26g/l (7.0mmol/l) OU Glycémie 2heures après HGPO ≥ 2g/l (11,1mmol/l) Glycémie aléatoire ≥ 2g/l (11,1mmol/l), associée à des signes cliniques d ’hyperglycémie HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol)

Critères diagnostiques du diabète sucré Anomalie de la glycémie à jeun : GAJ entre 1g/l et 1,25g/l Intolérance au glucose : GAJ < 1,26 g/l et Gly la 2ème heure après HGPO entre 1,40 et 1,99g/l Sujet à haut risque de DS : HbA1c entre 5,7% et 6,4% L’OMS et d’autres organisations mondiales de la santé considère le Cut OFF de 1,10 g/l

Critères diagnostiques du diabète sucré Si l’hyperglycémie n’est pas flagrante dés la première visite ou les premiers tests, ces critères doivent être confirmé par un nouveau test

Cas Clinique Le diagnostic évoqué est un Diabète sucré

Cas Clinique Les arguments qui nous ont orienté vers ce diagnostic sont: Clinique: Le tableau clinique est pauvre: asthénie… (pas de syndrome cardinal…) Biologique : une GAJ > 1,26 g/l (1,81g/l ), HbA1c à 8,7 (mais le dosage doit être standardisé )

Cas Clinique Une deuxième glycémie à jeun pourra être demandé après quelques jours pour confirmer le diagnostic une deuxième glycémie faite: 1,79g/l CDU doit être faite de principe si la Glycémie est supérieure à 2,5 g/l à la recherche de corps cétonique (surtout devant des signes cliniques évocateurs ) En fonction du contexte clinique d’autres explorations peuvent être demandées: bilan inflammatoire, FNS, CRP, ECBU, Rx Thorax, TSH ….

Classification et typage du diabète sucré Diabète de type 1 DT1 auto immun (classique et LADA) DT1 idiopathique Diabète de type 2 Diabète gestationnel Diabète secondaire et spécifiques Médicaments et toxiques Maladies du pancréas exocrine Maladies endocriniennes Défauts génétiques d’insulinosécrétion Défauts génétiques d’insulinosensibilité Syndrome génétiques complexes associés au diabète

Éliminer un diabète spécifique ou secondaire

Diabètes secondaires et spécifiques Médicament et toxique Maladies du pancréas exocrine Maladies endociniennes Défauts génétiques de la fonction B Défauts génétiques de l’action de l’insuline Infections Diabète liée à une pathologie auto-immune Syndromes génétiques associés au diabète Glucocorticoïdes ,.. Interrogatoire+++ Pancréatites, néoplasie,chirurgie, hémochromatose, Mucoviscidose… Contexte clinique évident: Turner, Klinfelter, Trisomie 21… Stiff-man S, AC anti Insuline Cushing, Aromégalie… Rubéole cong, CMV Léoréchaunisme, diabète lipoatrophique… Mody, Mitochondriaux…

Cas clinique Ces causes spécifiques sont incompatibles avec le contexte clinique de notre patiente…. …..Il s’agit donc d’un diabète sucré primaire

Diabète type 1 ou type 2 ?

Diabète type 1 ou type 2 ? Diabète type 1 Diabète type 2 Fréquence 5 - 10% 90 – 95% Age Jeune Sujet âgé Terrain Auto-immunité Syndrome métabolique et insulinorésistance ATCDS Familiaux Rares Fréquents +++ Poids à la découverte Normal ou maigre le plus souvent Obésité ou surpoids Tableau clinique initial Tableau bruyant, syndrome cardinal, acidocétose… Souvent asymptomatique, découverte fortuite lors d’un bilan ou d’une complication Glycémies initiales Souvent élevées > 3g/l Souvent < 2g/l Complications à la découverte Non Peuvent être présentes

Cas clinique: Diabète type 1 ou type 2 ? Le diagnostic est un Diabète de type 2 Arguments : La fréquence du DT2 Les ATCDS familiaux de DS L’obésité La découverte fortuite (asymptomatique) hyperglycémies modérées L’absence de cétose et de signes d’insulinocarence : Sd PP, amaigrissement…

Rechercher d’autres facteurs de risques cardio-vasculaire FDR modifiables FDR non modifiables Âge en fonction du sexe: Homme > 50 ans Femme > 60 ans ou ménopause ATCDS familiaux d’IDM ou mort subite: - Père/ frère< 55ans - Mère/sœur < 65ans Dyslipidémie HDLc < 0,40 g/l Diabète (traité ou non) Obésité androïde HTA (traitée ou non ) Tabac actuel ou stoppé depuis moins de 3ans IRC et SAS*

Cas clinique: Rechercher d’autres facteurs de risques cardio-vasculaire Quels sont les facteurs de risque déjà présents chez notre patiente ? Quel est le bilan complémentaire à faire pour rechercher les autres facteurs de risques cardio-vasculaires?

Cas clinique : Rechercher d’autres facteurs de risques cardio-vasculaire Les FDR déjà présents chez notre patiente: l’âge , (ménopause) L’obésité (BMI > 30 ) Androïde ( TT à 98 cm) Le diabète sucré

Cas clinique : Rechercher d’autres facteurs de risques cardio-vasculaire Comment rechercher les autres facteurs de risque : Un profil de la TA voir MAPA Bilan lipidique complet : Cholesterol Total, HDLc, LDLc, Triglycérides Un bilan rénal : créatinie, urée et calcul de la clairance de la créatinine, rechercher une microalbuminurie Rechercher un syndrome de l’apnée du sommeil …..

Physiopathologie et complications Complications dégénératives du DS Maladies cérébrovasculaires Rétinopathie Néphropathie diabétique Maladies athéromateuses cardiaques et artérielles L’hyperglycémie chronique du diabète est associée est associée au long cours, à des atteintes, des dysfonctions et des insuffisances de de différents organes, essentiellement : les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux sanguins. HTA et dyslipidémie sont souvent retrouvées chez le patient atteint de diabète sucré. Pied diabétique et ses complications Neuropathie périphérique Susceptibilité aux infections Un retards de croissance chez les enfants Neuropathie autonome

Cas clinique : le bilan lésionnel à demander dés le diagnostic d’un diabète de type 2 Rechercher les complications de la macro angiopathie : Dépister une HTA: mesure de la TA couchée et debout au cabinet, demander un profil de la TA, voir une MAPA - ECG de base à la recherche de signe électrique cardiopathie ischémique, D’autres explorations seront demandées en fonction du contexte: ECG d’effort, Myoscintigraphie, Coronarographie …. Rechercher une Artériopathie athéromateuse des membres inferieurs : Examen clinique minutieux, IPS, Echodoppler Rechercher des signes d’une atteinte cérébro- vasculaire : examen clinique , Echodoppler des tronc supra aortique

Cas clinique : le bilan lésionnel à demander dés le diagnostic d’un diabète de type 2 Rechercher les complications de la micro angiopathie: Examen ophtalmologique complet : Fond d’œil à la recherche d’une rétinopathie diabétique+++ Dépistage d’une néphropathie diabétique : CDU à la recherche de protéinurie, Microalbuminurie Bilan rénal et calcul de la clairance de la créatinine Examen clinique soigneux à la recherche d’une neuropathie périphérique et une neuropathie autonome, examen au mon filament

Cas clinique : le bilan lésionnel à demander dés le diagnostic d’un diabète de type 2 Examen des pieds : À la recherche de troubles trophique, d’une lésions, de mycoses ou de plaie infectée passée inaperçu Détecter les pieds à risque de développer une lésion dans un but d’Education+++ pour prévenir ce type de lésions

Cas clinique : le bilan lésionnel à demander dés le diagnostic d’un diabète de type 2 L’ensemble de ce bilan doit se faire dés le diagnostic du diabète de type 2 et sera renouvelé annuellement, voir moins si des complications apparaissent

Cas clinique: Pour notre patiente…. Bilan lipidique: Chol T: 2,40g/l, TG: 2g/l, LDLc: 1,3g/l Le profil tensionnel a objectivé une HTA grade 1 ECG de repos : est normal L’examen des membre inferieurs : pas de signe clinique d’une arthériopathie L’échodoppler est normale

Cas clinique: Pour notre patiente: l’examen ophtalmologique est normal (fond d’œil+++) CDU: pas de proteinurie Microalbuminurie/Créatinurie: 40mg/l (ECBU est stérile ) Clairance de la créatinine: 79ml/min (selon CKD EPI) L’examen neurologique: des paresthésies à type de fourmillement en chaussettes ont été rapportés par la patiente, à l’interrogatoire plus poussé …

Cas clinique: L’examen des pieds: Des intertrigo ont été retrouvé et une hyperkératose des talons

Et pour le DT1 ….. La recherche des complications dégénératives se fera après la 5ème année du diagnostic Cependant un bilan de base peut être fait dés le diagnostic de la maladie La recherche des autres maladies auto immune doit être évoqué devant tout signe clinique suspect …

Conclusion Le diabète sucré, essentiellement le diabète de type 2, est une maladie chronique très fréquente La distinction entre un diabète type 1 et type 2 est primordiale, car l’exploration initiale ainsi que la prise en charge sont différentes Le patient atteint d’un diabète fera l’objet d’un suivi régulier, et on s’acharnera à rechercher les complications au moins annuellement..

MERCI