Formation de base à l’accompagnement des usagers de drogues Module 4 : Les pathologies psychiatriques associées à l’usage de drogues

Les pathologies psychiatriques Pourquoi une formation sur la comorbidité assuétude- psychiatrie? Les principales pathologies psychiatriques Comorbidité et pathologie duelle Quelle(s) prise(s) en charge? Un voyage vers le réseau

Pourquoi une formation sur la comorbidité assuétude-psychiatrie?

Préalable « En voyant des usagers de drogue, nous avons tendance à attribuer tous leurs problèmes à la consommation de drogue. En fait, ils souffrent souvent de maladies mentales comorbides que nous n’arrivons pas toujours à déceler. Le traitement des usagers de drogues doit impérativement tenir compte de cette comorbidité. » Marcel Reimen Président du CA de l’OEDT (Observatoire Européen des Drogues et des Toxicomanes)

Diagnostic difficile Symptômes communs entre patho psy et usage de substances Apparition possible lors: Des effets principaux Des effets secondaires D’une intoxication aigüe Au cours de la dépendance D’un sevrage Produits et Patho Psy Le diagnostic est difficile à établir car: Il existe beaucoup de symptômes communs entre certains pathologies psychiatriques et ceux induits par l’usage de substances les symptômes peuvent apparaître aussi bien lors: Des effets principaux, Des effets secondaires Lors d’une intoxication aigüe Au cours de la dépendance Lors d’un sevrage Bref rappel avec « revue » de différents produits puis description des différentes pathologies psychiatriques

Revue de différents « produits » Les sédatifs : effets dépresseurs et quiétude Effets recherchés Effets secondaires Intoxication aigüe Sevrage BZ Anxiolitique Sédatif Somnolence Amnésie ↑ Alcool Réaction paradoxale Confusion mentale Anxiété Insomnie Irritabilité Nervosité Alcool Excitation Désinhibition Puis sédation Foie Pancréas Neuro Cardio Psychiatrique Ivresse (excitation puis dépression) Hallucination, délire puis coma Délirium* Opiacés Héroïne ↓ Tension psychique Euphorie Myosis Dépression resp. Dysphorie « OD » Coma Bradypnée Puis mort par dépression resp. Transp. Rhinorhée D+ Crampes Angoisse Inquiétude Pour les effets secondaires, ne sont cités que les + significatifs ou concernant la santé mentale. Dysphorie = trouble psychique caractérisé par une humeur oscillant entre tristesse et excitation Rappel des tolérances: BZ: + (usage chronique) Alcool: + Opiacés: + dès les 1ères semaines et ↓ effet flash Rappel des dépendances: BZ: phys et psy Alcool: phys et psy Opiacés: 3 phases successives: équilibré, puis apathique et obnubilation (sous produit), puis anxieux et agressif (manque)

*Délirium tremens Affection grave, mortalité élevée Après 24 à 72h de sevrage Précédé d’insomnie, trémulation et anxiété majeure Suivi de 3 symptômes: Obnubilation + état confusionnel Onirisme et hallucinations Tremblements Symptômes: Idées délirantes, sentiments de persécution, délire mystique, avec hallucinations visuelles (zoopsie), peur intense, angoisse, désorientation (espace et temps)

Revue de différents « produits » Les stimulants : vigilance, confiance en soi, … Effets recherchés Effets secondaires Intoxication aigüe Sevrage Amphétamine Fatigue Confiance en soi Vigilance Euphorie Dépression Lassitude Irritabilité Agressivité Confusion Angoisse Hallucination, délire État maniaque, paranoïde Suicide Psychose aiguë (récurrente) Malgré abstinence Dysphorie Agitation Cocaïne Bien être Peur Panique Anxiété Idées délirantes Violence HTA Tachycardie « Tintement » auditif Déces par arrêt cardiaque précédé de convulsions (1/3 des cas Anhédonie Des activités Amotivation Effets secondaire de la cocaïne: Phase dépressive Anxiété en fin d’effet → cons. Itérative Usage +! : idées délirantes Comportement violent Dépression (usage abusif prolongé) Rappel des tolérances: Cocaïne: + pour euphorie, anorexie et libido. Induit une augmentation de la fréquence des prises Rappel des dépendances: Amphétamines: + Cocaïne: ++

Revue de différents « produits » Les cannabinoïdes : Effets recherchés Effets secondaires Intoxication aigüe Sevrage Marijuana Haschisch Huile Relaxation Euphorie Anxiété, état de panique Sédation Nausée Troubles mnésiques Mouvements perturbés Altérations sensorielles Ivresse cannabique Troubles respiratoires Dépression Psychose? / Symptômes légers et brefs (agitation, perte d’appétit, troubles du sommeil) Effets secondaire de la cocaïne: Usage occasionnel: Troubles du transit, crampes, sensation de ballonnement Effets respiratoires d’ordre allergique (bronchosontriction, toux, …) Tachycardie dose-dépendante Rougeur des conjonctives oculaires Intoxication: Anxiété, état de panique (agitation, dépersonnalisation, déréalisation, sensation de perte de contrôle, peur de mourir) Sédation Troubles mnésiques (manque de mémoire, difficulté à effectuer des opérations mentales complexes) Altérations sensorielles (ralentissement de l’écoulement du temps, modification de la perception des sons, sensations vertigineuses, …) Diminution des performances motrices Nausées et bouffées de chaleur Ivresse cannabique: Troubles mnésiques, de la vigilance, du cours de la pensée avec désorientation temporelle Perturbation de la libido Difficulté à effectuer des opérations mentales complexes Trouble de l’équilibre et de la coordination des mouvements Troubles thymiques et dissociatifs avec dysphorie, anxiété, agressivité, dépersonnalisation, hallucinations (rares, sensibilité individuelle + taux élevés de THC), délire, risque de psychose (accru si antécédents personnels ou familiaux de psychose) Usage fréquent et prolongé: Bronchite, emphysème, … Dépression Altérations cognitives à l’arrêt de la consommation (peu de résultats scientifiques convaincants et critiques méthodologiques) Attaque de panique (exceptionnelle, si contexte d’anxiété chronique) Syndrome amotivationnel (validité scientifique incertaine) Psychoses (interpréter avec prudence, risque accru chez des sujets vulnérables) Rappel des tolérances: vis-à-vis des effets subjectifs et cardio-vasculaires Sevrage: symptômes brefs et légers (agitation, perte d’appétit, troubles du sommeil) non spécifiques (aussi retrouvés chez des sujets dépendants pharmacologiquement ou non) ou de l’ordre du phénomène du rebond Rappel des dépendances: ? Quid grossesse: Déroulement de la grossesse: diminution de la durée de gestation et augmentation de la durée du travail à l’accouchement Embryon: pas de malformation identifiée chez l’homme Fœtus: pour certains, retard de croissance intra-utérin du à l’action directe du tabac Nouveau-né: prématurité, perte poids de naissance, hyperexcitabilité possible jusqu’à 30 jours Devenir de l’enfant: pas de risque spécifique

Les principales pathologies psychiatriques

Troubles de l’humeur Troubles dépressifs Humeur triste, (perte) inaptitude au plaisir, angoisse de l’avenir, idées suicidaires, manque d’élan, amélioration des symptômes en fin de journée Irritabilité, impulsivité Troubles du sommeil, fatigabilité accrue ↓ Concentration et attention diminuée Troubles de la libido et de l’érection Perte ou gain de poids Sentiment de culpabilité, perte d’estime de soi, comportements de retrait

Troubles de l’humeur Trouble maniaco-dépressif ou bipolaire Épisode maniaque ou hypomaniaque et épisode dépressif Épisode maniaque = Humeur anormalement élevée (1 sem) + 3 symptômes parmi: ↑ Estime de soi, idée de grandeur ↓ Sommeil Désir de parler constamment Les idées défilent Distractibilité ↑ Activité, agitation ↑ Activités agréables mais dommageables Activités agréables mais dommageables = achats inconsidérés, investissements déraisonnables, conduites sexuelles, …

Troubles de la personnalité Personnalité borderline Instabilité émotionnelle + déficit du contrôle des impulsions (écorché vif): Relations intenses mais instables, changements fréquents de partenaire Épisodes de comportements agressifs voire violents, états de tension Tendance à l’évitement ou à l’explosion Difficulté à différencier les émotions Perceptions de soi, de ses buts existentiels et de ses « préférences intrinsèques » peu claires ou perturbées Automutilation (scarification), menaces ou tentatives de suicide

Troubles de la personnalité Personnalité antisociale Comportement perçu comme antisocial, sans égard pour les règles sociales, agressivité, irritabilité et absence de remords Précaution dans le diagnostic: interpréter les symptômes dans leur contexte culturel ainsi qu’en fonction de leur permanence depuis l’enfance et de leur survenue dans la plupart des domaines émotionnels et de la vie interpersonnelle

Troubles de la personnalité Cas particulier: psychopathie CIM et DSM ne la reconnaissent pas en tant que trouble Mais, caractéristiques suivantes: Agit de manière impulsive dans le but de détruire psychologiquement et/ou psychiquement l’individu Absence d’empathie Domination sans peur, « sang froid » Impulsion antisociale (manipulation, machiavélisme, agressivité, drogues, criminalité, …)

Troubles de la personnalité Personnalité schizoïde Introversion Isolement social Difficulté à montrer ses sentiments

Troubles de la personnalité Personnalité narcissique Défaut majeur d’auto- appréciation de ses forces et de ses faiblesses Fluctuation de l’humeur, entre autres, sentiments de grandeur et de dévalorisation Lors des crises, tendance à des effondrements dépressifs

Troubles psychotiques Schizophrénie Début (15-25 ans): Signes non spécifiques au début: Anxiété, trouble de l’humeur, dépression Modification du comportement, décrochage scolaire, isolement Difficulté dans la vie sociale et dans l’expression des affects Perte de confiance en soi Facteur de stress favorisant + produits (quid cannabis?) 3 à 5 ans entre 1er symptôme et 1ère consult psy Signaux d’attention: délire, hallucination (voix, image, …), troubles cognitifs (raisonnement abracadabran), croyance bizarre, construction des affects altérée, « il marche à côté de son chemin », préoccupation mystique, sentiment de persécution, …

Tuyau Un même symptôme peut aussi bien être attribué à une pathologie psychiatrique ou à un effet d’une substance: dans le cadre d’un effet recherché, d’un effet secondaire dans le décours d’une dépendance d’un sevrage Parfois, le symptôme est à la fois produit par l’un et par l’autre = Comorbidité

Comorbidité et pathologie duelle

Comorbidité = Co-occurrence d’un trouble Sens de l’association: Dû à la consommation d’un psychotrope D’un autre trouble psychiatrique Sens de l’association: Troubles psy  usage-dépendance Perte de contrôle des impulsions, automédication Usage-dépendance  troubles psy Induit par les substances, ↑ stress, ↓ accès à des « coping » efficaces Co-occurrence des 2 en même temps

Pathologie duelle = Comorbidité  un nouveau type de pathologie: Apparition d’une nouvelle interaction dynamique entre les 2 troubles Modification radicale des symptômes Diminution de l’efficacité des traitements Aggravation de l’évolution, voire chronicisation des troubles Évolution synergique permanente

Conseils d’identification Prendre le temps Identifier: Antécédents de prise en charge Éléments anamnestiques Éléments traumatiques Anamnèse familiale Désir suicidaire ou TS Demander un avis psychiatrique en cas de doute ou de symptomatologie peu claire Conduite à tenir pour identifier la comorbidité psychiatrique: Prendre le temps, ne pas donner trop vite un diagnostic antécédents de prise en charge en ambulatoire ou hospitalière, psychothérapeutique ou psychiatrique? éléments anamnestiques en faveur de difficultés psychologiques au cous de la scolarité? éléments traumatiques dans les antécédents (abandon, violence, abus, …)? désir suicidaire ou ts antérieure? En cas de symptômes peu clairs ou doute sur une comorbidité, un avis psychiatrique est conseillé

Répercussions sur la prise en charge Co-occurrence: envisager une prise en charge séparée Pathologie duelle: préférer une approche intégrative (approche simultanée des 2 troubles) et globale. La rechute de l’un entrainant la rechute de l’autre

Principales difficultés Phénomène sous-estimé Renvoi du patient de services psychiatriques en centre de soins pour UD sans diagnostic ou traitement correct Formation insuffisante du personnel soignant pour traiter les comorbidités Le traitement des patients avec comorbidité implique ≠ services sur une longue période

Critères pour attribuer les symptômes à la consommation Développement des symptômes pendant ou dans le mois suivant intoxication ou sevrage Perturbation étiologiquement liée à la prise d’une substance Perturbation pas mieux expliquée par un autre trouble envisagé sur base des éléments suivants: Symptômes avant le début de prise Persistance des symptômes (+/- 1 mois) après fin de sevrage aigu ou intoxication grave Symptômes disproportionnés p/r à consommation (substance, quantité, durée) Autres signes comme antécédents (épisodes dépressifs majeurs récurrents, …)

Aspect épidémiologique Double diagnostic fréquent chez UD 30 à 90% parmi UD dans centres de traitement (OEDT 2004) Troubles de la personnalité 50-90% Dépression et troubles de l’angoisse 20-60% Troubles psychotiques 15-20%

Quelle(s) prise(s) en charge ?

Modalité de traitement Dans les cas de comorbidité, il faut essayer de privilégier une approche intégrée (psycho-médico-sociale) et/ou en réseau

Approche non pharmacologique En complément des approches pharmacologiques Approches psychothérapeutiques Approches sociales: travail d’accompagnement psycho- social (recherche logement, mise en ordre papiers, mutuelles, …)

Approches psychothérapeutiques De ≠ types: Cognitivo-comportementale, systémique, psychanalytique, … Approche individuelle ou en groupe Indications selon la comorbidité et la personne (facteurs individuels, sociaux, économiques et familiaux) 3 clés de compréhension: fonctionnement post-traumatique; différenciation; ancrage et lien Pas détailler ici chaque approche, mais par la suite, donner quelques clés de compréhension de l’entrée en consommation: La notion du fonctionnement post-traumatique (de la réaction post-traumatique au fonctionnement post-traumatique La notion de différenciation L’importance de l’ancrage et du lien

1ère clé: le fonctionnement post-traumatique = Processus de protection Situation de stress Alcool et drogues Cerveau Adrénaline (fuir) Endorphine (circuit de récompense) Cortisol (↓ ressenti) Le développement de la psychiatrie moléculaire nous a permis de mieux comprendre comment, au niveau cérébral, des facteurs environnementaux, familiaux, et sociaux pouvaient développer certains comportements On sait par exemple qu’une situation de stress va: Activer la sécrétion d’adrénaline (pour pouvoir s’enfuir plus rapidement) Modifier la sécrétion de cortisol (essayer de ne plus rien ressentir, dépression, se couper de toutes émotions) Ou enfin activer le circuit de la récompense (dopamine, endorphine, … mais aussi là où agissent alcool et autres drogues) couplé avec la mémoire L’activation de ces 3 circuits doit nous permettre de nous mettre rapidement à l’abri et sortir du stress. C’est un processus de protection

1ère clé: le fonctionnement post-traumatique Répétition de stress dans l’enfance:  Se comporter comme si toujours en danger  Perception de soi et du monde modifiée  Maintien permanent des réactions normales au stress, voire recherche de ces réactions Approche permettant de comprendre: Drogues et/ou pathologies = radeau de survie (circuit de récompense) Conduites à risque (adrénaline) ou autodestruction Métaphore du capitaine Par contre, la répétition de stress ou d’évènements anxiogène dans l’enfance va amener l’enfant à se comporter comme s’il était toujours en danger, même quand il ne l’est plus Cela produit un changement dans sa perception du fonctionnement du monde et de lui-même dans ce monde: Mon monde est un endroit insécurisant et malveillant (impuissance, trahison) Cela m’arrive parce que je ne vaux rien (honte, culpabilité, auto dévaluation) Pour survivre à celui-ci, il est contraint à maintenir en permanence des réactions normales au stress Voire même à rechercher ces réactions Une telle approche permet de mieux comprendre: Comment l’usage de drogues et/ou certaines pathologies psychiatriques peuvent devenir un véritable radeau de survie (activation du circuit de la récompense, perturbation du cortisol) Certaines conduites à risque (recherche de l’adrénaline) ou conduite d’autodestruction (angoisse liée à l’anormalité de se retrouver dans un monde normal) Métaphore du capitaine?

2ème clé: la différenciation Utilité : Comprendre comment l’individu se construit et se positionne Position fusionnelle  individuelle  différenciée Autonomie La notion de différenciation permet de comprendre comment progressivement l’enfant, par les relations qu’il va construire avec son entourage, va apprendre à se positionner dans la relation avec l’autre Passer d’une relation fusionnelle à un positionnement individuel puis différencié. « voilà qui je suis, ce que je crois, ce que je soutiens, ce que je veux faire et ne pas faire dans la relation que j’ai avec l’autre » La différenciation amène à l’autonomie: être en mesure de créer des liens autrement que dans une relation de fusion, de dépendance

2ème clé: la différenciation Savoir reconnaitre et exprimer ses émotions ↓ Différenciation  alcoolisme, dépendance, psychose, … (Bowen) Différenciation élevée Différenciation basse Prise de recul Émotions +++ « Je » respectueux « Je » narcissique Responsabilités conscientisées Dépendance affective La différenciation implique de reconnaître ses émotions et de pouvoir l’énoncer à l’autre: Plus on est en haut de l’échelle de différenciation, plus on sera: Personnalité qui prend du recul Qui se positionne en « je », pouvant respecter l’identité de l’autre Conscient de ses responsabilités, en famille, en société et envers elles-mêmes Plus on est en bas de l’échelle, plus le pôle émotif est peu contrebalancé par le pôle intellectuel: Fortes réactions émotionnelles Les personnes dépendantes des sentiments de l’entourage « je » limité au narcissique Pour Bowen, là se trouve ceux qui souffre d’alcoolisme, dépendance, psychose…

2ème clé: la différenciation Besoin d’être consistant Permet de comprendre l’impact de l’environnement sur la mise à distance émotionnelle (cut off): Soit physique (fugue, rupture du lien, …) Soit intériorisée (dépression, toxicomanie?) Le symptôme est un comportement comme un autre L’intervention vise à renforcer la différenciation La différenciation se réalise dans la rencontre avec quelqu’un de consistant, qui tient bon, qui peut servir de contenant, qui ne va pas s’écrouler face aux attaques Une telle approche nous permet de comprendre comment certaines situations familiales, environnementales ne facilitent pas le processus de différenciation, mais au contraire vont parfois générer des conflits de loyauté (tu ne peux pas faire alliance avec papa, parce qu’il est méchant avec moi et moi je t’aime) dans lesquels l’enfant a beaucoup de mal à construire son identité propre Une façon de survivre à ces situations émotionnellement angoissantes sera de développer une mise à distance émotionnelle (cut off): Soit physiquement (fugue, rupture du lien, refus contact, …) Soit intériorisée (dépression et pourquoi pas y voir là un sens à la toxicomanie … être ailleurs) En conclusion, pour Bowen, le symptôme est un comportement comme un autre, simplement exagéré car lié à l’angoisse et à un faible degré de différenciation L’intervention vise à renforcer la différenciation par des rencontres avec quelqu’un de consistant, soutenant la mise en mots, aidant à reconnaître les émotions, à les nommer et à prendre distance

3ème clé: l’ancrage et le lien Assuétudes = processus de survie  Prendre le temps vs urgence  Etablir un ancrage vs sentiment d’impuissance 3 pistes comme fil rouge: Éviter l’étiquetage pour permettre la rencontre de l’homme Croire en ses compétences de changements S’appuyer sur sa dignité Quelques notions clés pour comprendre l’importance de l’ancrage et de créer du lien Les assuétudes sont bien souvent des processus de survie À force de naufrage… on ne saute plus à l’eau Il faut donc prendre le temps… dans l’urgence Établir un réel ancrage malgré… Un sentiment d’impuissance, de lassitude, d’énervement et d’envahissement

Approche pharmacologique Anxiolytique: Benzo.: Mais ! Effet additif avec methadone   Sédation Lyrica (prégabaline) antiépileptique mais aussi indiqué anxiété généralisée Mais ! Effet additif avec methadone   Sédation

Approche pharmacologique Antidépresseur: SSRI }  methadonémie Amitriptyline } surdosage et sédation Lerivon } effet de sédation  Mirtazapine } indication pour dépression + angoisse SSRI: amitriptyline (redomex) Citalopram (cipramil) Escitalopram (sipralexa) Fluoxetine (prozac) Paroxetine (seroxat) Sertraline (serlain)

Approche pharmacologique Antipsychotiques: !  de l’espace Q-T avec plusieurs antipsychotique   risque torsade de pointe avec metha. Risperidone : de sa concentration plasma; avec méthadone

Approche pharmacologique Tuyau: Avant d’initier un R/ vérifier que la pathologie psy. ≠ E/S d’un med. Eviter l’usage des benzo. Durant une trop longue période. Un R/ ≠ tjrs bénéfice Avoir un bon contact avec psychiatre de référence ! Avant d’initier un R/ vérifier que la pathologie psy. ≠ E/S d’un med. Ex.: baclophene, interferon, montelukast > dépression Eviter l’usage des benzo. Durant une trop longue période. Difficile d’en contrôler leurs usages, dépendance et accoutumance, Se sont souvent des substances « diabolisées » : produit « roche », Un R/ ≠ tjrs bénéfice : ex;: selon CBIP déconseille usagee antipsychotique pour les troubles de la personnalité

Un voyage vers le réseau

Prise en charge intégrée Le développement d’une prise en charge intégrée est actuellement préconisée surtout dans le cadre de la comorbidité Il nous faudra donc être particulièrement créatif pour la mettre en place… c’est l’enjeu du réseau… c’est toute une histoire… Suite au prochain numéro… En conclusion

Pour en savoir plus Sur le contenu de la formation et sur les outils présentés : www.reseaualto.be Contenu de formations Publications Alto et références utiles

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