Université SAAD DAHLEB BLIDA 1. L’ECOLOGIE BACTERIENNE DU SERVICE DES UMC FFN BLIDA,INTERET DE L’HYGIENE DES MAINS Pr R. BOUHAMED Pr M,L.ATIF Pr R.BELLOUNI CHU FRANTZ FANON Université SAAD DAHLEB BLIDA 1.

Alerte microbiologique Acinetobacter baumannii hautement résistant aux antibiotiques chez deux patients du CHU. Suite à une alerte microbiologique lancée par le laboratoire central de biologie en Mai 2015, l’administration du CHU de Blida a demandé à la Direction des Activités Médicales et Paramédicales de tenir une réunion extraordinaire du Comité de Lutte contre l’Infection Nosocomiale (CLIN). Les 2 patients présentaient une infection du site opératoire (osseuse et neurologique).

Alerte microbiologique Acinetobacter baumannii hautement résistant aux antibiotiques chez deux patients du CHU. Le CLIN a constitué un comité de suivi afin d’enquêter sur l’origine de cette contamination. Le comité de suivi chargé par le CLIN avait pour objectifs de cerner les causes d’infections des patients par ces germes hautement résistants et les solutions à apporter en urgence pour éviter la propagation de ces germes aussi résistants que dangereux. Les 2 patients infectés par Acinetobacter baumannii hautement résistant aux antibiotiques provenait du service des urgences médicochirurgicales (UMC) du CHU Frantz Fanon Blida.

Alerte microbiologique Acinetobacter baumannii hautement résistant aux antibiotiques chez deux patients du CHU. La première mesure prise par ce groupe de travail était de demander au laboratoire central de biologie de procéder à une enquête d’environnement au niveau du service des UMC, Cette enquête a été effectuée en collaboration entre les services de microbiologie, d’épidémiologie et le comité de suivi du CLIN.

Enquête d’environnent ALERTE Micro du labo DIRECTION DAMP CLIN Comité de suivi, Microbiologiste,épidemiologue. Enquête d’environnent Ecologie Bactérienne Des UMC Objectifs: cerner les causes? les solutions à apporter ?

Enquête d’environnement La salle de réanimation polyvalente du service des UMC totalisait 9 lits fonctionnels et occupés par des patients nécessitant des soins intensifs. - Le laboratoire a réalisé 25 prélèvements de surface et 8 prélèvements au niveau de la surface des mains des soignants (tableaux 1 et 2).

Les sites concernés par les 25 prélèvements de surfaces sont présentés au tableau 3. Tableau 3 : Nature des surfaces prélevées, service des UMC, 07/06/2015. Autres surfaces : lits, table de soins, plateau de soins, paillasse, points d’eau. Surface N % Respirateur 3 12 Barboteur 6 24 Bocal Sonde de trachéotomie 1 4 Verre Autre surface 11 44 Total 25 100

Tableau 4 : Germes potentiellement pathogènes isolés à partir des surfaces prélevées, service des UMC, 07/06/2015. Un total de 49 germes potentiellement pathogènes ont été isolés à partir de 23 surfaces prélevées. Aucune culture n’a été réalisée sur 2 prélèvements : le premier a concerné un barboteur et le deuxième une surface. Les germes les plus fréquemment isolés étaient des Entérobactéries qui représentaient près de 4 sur 10 germes isolés. Germes commensaux non repportés :Staph cn,bacillus,microcoque,corynobacterie. Germes N % Acinétobacter baumannii 13 26,5 Pseudomonas aeruginosa 8 16, 3 Entérobactéries (Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Escherichia coli, Enterobacter sp., ) 16 32,7 Entercoccus faecalis 12 24,5 Total 49 100

Tableau 5 : Germes potentiellement pathogènes isolés à partir des mains du personnel soignant, service des UMC, 07/06/2015. Germes N % Acinetobacter baumannii 2 10 Pseudomonas aeruginosa 3 15 Entérobactéries (Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Escherichia coli, Enterobacter sp.) 11 55 Enterococcus faecalis 4 20 Total 100 Les 8 prélèvements qui ont concerné les mains des soignants ont permis d’isoler un total de 20 germes potentiellement pathogènes dont 55% d’entérobactéries traduisant une contamination fécale des mains. L’antibiogramme n’a pas était fait pour les germes isolés

COMMENTAIRES  -L’écologie bactérienne présente traduit un bas niveau d’hygiène : présence en grand nombre à la fois de germes de l’environnement habituellement non pathogènes et de germes nosocomiaux pathogènes . - Les germes pathogènes sont prédominants par rapport aux autres germes dits non pathogènes, cette prédominance de germes pathogènes constitue un danger réel pour les patients fragilisés. - La mise en évidence de l’Acinétobacter Baumannii à la fois dans les hémocultures, dans un prélèvement bronchique distal protégé chez les patients et dans les mains du personnel soignant confirme la transmission manuportée de ce germe résistant à tous les ATB à l’origine d’une impasse thérapeutique. - L a présence de l’enterococcus feacalis (germe de la flore fécale) dans les mains du personnel et dans plusieurs prélèvements (bocal et tuyau d’aspiration, surface du lit) y compris au niveau du site de la trachéotomie du malade (trachéotomisé) traduit le bas niveau de l’hygiène et confirme la transmission manuportée des infections au niveau de la salle de réanimation polyvalente.  

RECOMMANDATIONS  Devant cette situation alarmante aux UMC et le risque de propagation de l’infection vers les autres services par le transfert des malades, le CLIN a proposé : - D’établir la traçabilité des patients par un registre avec une fiche navette - D’organiser des séances d’informations et de sensibilisation sur l’hygiène, la stérilisation, le nettoyage du matériel et l’utilisation de solution hydro-alcoolique. - La désignation d’un technicien de surface (un référent) afin de superviser les agents d’entretien et d’exiger le respect de l’hygiène. Le contrôle de la qualité des produits utilisés de nettoyages . Veiller au strict respect de la période de nettoyage contenu dans le contrat entre l’hôpital et la société de nettoyage, sans omettre le contrôle de la qualité de service. Doter le service des UMC des solutions hydro-alcooliques en quantité suffisante par des flacons doseurs à usage unique, des affiches de signalisation sur les précautions ,désinfection des mains à l’entrée et à la sortie de la salle et avant et après les soins .sur blouse pour tous les contacts, gestions des DASRI( déchets d’activité de soins à risque infectieux) ,tous les déchets en sac jaune à l’intérieure de la chambre et DAOM(déchets assimilables aux ordures ménagères) en sacs noirs. Contrôle de l’eau des UMC une fois par semaine par le SEMEP.

. Le comité du suivi du CLIN a constaté les effets nuisibles de l’incinérateur sur l’environnement, ces effets nuisibles sont relevés sur l’emplacement de l’incinérateur juste derrière les UMC ,son fonctionnement ainsi que ses alentours qui sont totalement hors des conditions d’hygiène les plus élémentaires, -- Vu La très mauvaise gestion des déchets d’activités de soins à risques infectieux(DASRI), le déchargement anarchique, sachets éventrés, conteneurs, collecteurs à objets coupants et tranchants , flacons de produits organiques ouverts sur le sol et ce à proximité des UMC :  - LE CLIN exige de ne pas décharger derrière les UMC et de remplacer les grands sachets jaunes par les petits, les grands sachets ne rentrent pas dans l’incinérateur. - Rappeler les obligations des services producteurs de déchets DASRI : les sacs sont portés et non trainés, doivent être remplis aux 2/3, prêtant attention au poids, fermé à double nœud, datés et identifiés. Le collecteur à objet piquants ne pas le jeter dans le sac jaune, les conteneurs doivent être parfaitement verrouillés. Après ces mesures la situation et l’écologie bactérienne du service s’est nettement améliorée.

CONCLUSION ON RETIENT DE CETTE ENQUETE QUE : Le manque d’hygiène et l’utilisation probabiliste et empirique de l’antibiotique aboutissent à une modification de l’écologie microbienne avec émergence de bactérie multi résistantes . La main qui soigne et aussi la main qui véhicule les germes et contamine ! Donc à l’origine d’infection nosocomiale !!!!. ( ouverture précipitée des UMC,sans personnel qualifié)

CONCLUSION La prévention des infections liées aux soins et à des bactéries hautement et multi résistantes doit être assurée par :3 actions à entreprendre 1- Afin d’eviter le développement de germes résistants - La Formation: Sur l’antibiothérapie : Medecins,Paramédicale,infermiers, sages femmes - Maitrise des ATB : gestion du risque et Politique de prescription dans chaque service - Switch thérapeutique bien réfléchie. - Ordonnance contrôlées afin d’éviter le Mauvais usage des ATB et la perte d’ATB à large spectre.

- Guide pratique pour la prescription des ATB - Guide pratique pour la prescription des ATB. Recommandations tous les 2 ou 3 ans sur la prescription, et enquête sur les 5 critéres d’évaluation: indication, dose, association, voie, durée. - Rapport annuel du CLIN sur les indicateurs ,la consommation des antibiotiques : quantitatifs et qualitatifs. - Ne pas oublier que 70%des ATB sont prescrits en ville!!! Faire participer les médecins privés les vétérinaires aux réunions du CLIN des hôpitaux et de la DSP: l’alimentation et le Traitement des zoonoses (consommation des ATB et modification de la flore intestinale) !!!!   2-Surveillance de l’écologie bactérienne du service: - Coopération et communication entre les différents acteurs de l’hôpital: médecins, bactériologues, hygiénistes, pharmaciens. Un guide qui traduit la flore microbienne de chaque service, et la surveillance de la résistance des bactéries aux ATB. - Réseau de surveillance: épidémiologues et bactériologues,au niveau des des CHU des EPSP (Hôpitaux de santé publique) ;le CLIN de la DSP doit assurer la vigilance, l’hygiène, la formation et la déclaration au MSP/RH.

3 – Afin d’éviter la transmission de germes: - Former les producteurs de déchet( la gestion des déchets et le respect du tri initial). - On ne peut pas améliorer l’hygiène du service sans actions sur les structures.( parking des UMC--Décharge---pluie--piétons--- entrée des UMC) - Hygiéne des mains:  désinfection des mains à l’entrée et à la sortie de la salle et avant et après les soins. A NOTRE NIVEAU CES MESURES nous ont permis d’éviter l’apparition d’autres cas

Finalement D’où venait ce BGN?? ce germe de l’environnement responsable d’infections opportunistes cher des patients fragilisés: de l’environnement du malade par contact indirect aux UMC Mains,Instrument,Air.( la décharge ) ? Sa résistance acquise vient d’où ? : du service des UMC Antibiotherapie mal utilisée,abusive ou Résistance acquise dans d’autres services et le germe acheminé par les déchets et la décharge.

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Hygiène ++++ DES MAINS STRICTES