Réactualisation de la XIIe Conférence de Consensus de la S. R. L. F Réactualisation de la XIIe Conférence de Consensus de la S.R.L.F.. Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation   Comité d'Organisation pour la révision: Chargés de projet : adulte : JF Timsit, pédiatrie : Ph Durand Responsables pour la commission des référentiels: B Guidet, R Robert, M Wolff, S Leteurtre Experts : adulte :G Nitenberg, pédiatrie : C Dagueville Membres de l’ancien jury : G Bleichner, Y Letulzo, M Pinsard. Experts extérieurs : JC Lucet, B Souweine, L Soufir, P Longuet, J Merrer, A Lepape, F Blot, C Martin, G Nitenberg, O Mimoz, Ph Eggiman, G Colas, C Brun-Buisson

Méthodologie Choix du sujet: bureau du consensus  Experts extérieurs et chargé de projet  Membres de l’ancien jury Elaboration des questions et désignations d’experts extérieurs Revue des données récentes Récupération des textes de synthèse  élaboration d’un nouveau texte global  modification par le comité pour la révision Texte final: Réanimation© et www.srlf.org Textes des experts extérieurs: www.srlf.org

Score d'évaluation a) études prospectives, contrôlées, randomisées, b) études non randomisées, comparaisons simultanées ou historiques de cohortes, c) mises au point, revues générales, éditoriaux, séries substantielles de cas publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts extérieurs, d) publications d’opinions publiées dans des journaux ou livres sans comité de lecture. Niveau de recommandation niveau 1) recommandation justifiée par des preuves scientifiques indiscutables, niveau 2) recommandation justifiée par des preuves scientifiques et le soutien consensuel des experts niveau 3) recommandation ne reposant pas sur des preuves scientifiques adéquates mais soutenue par des données disponibles et l’opinion des experts.

¾ des CVC sont enlevés pour rien… Sur quels éléments peut-on définir une infection sur cathéter veineux central (C.V.C.) et quelle(s) technique(s) doit-on recommander pour en affirmer le diagnostic ? ¾ des CVC sont enlevés pour rien… A l'exclusion du pus au point de ponction, aucun des signes cliniques ne permet d'affirmer l'infection sur C.V.C. (2-b) La culture qualitative doit être abandonnée. (1-b) Le seuil: semi-quantitative (> 15 UFC) portion extraluminale Quantitative (> 103 UFC/ml), portion endo et extraluminale, préférable (2-b).

Sur quels éléments peut-on définir une infection sur cathéter veineux central (C.V.C.) et quelle(s) technique(s) doit-on recommander pour en affirmer le diagnostic ? Diagnostic CVC en place Uniquement Si choc=0, tunnelite=0,endocadite=0 Culture des prélèvements faits sur la peau au site de ponction possède une bonne valeur prédictive négative (1-b) en cas de suspicion d’infection (1-b) HC CVC/périph >5 (2-b) ou DTP>2 heures (1-b) Se et Sp > 90% Portion endoluminale Pour les CVC<14j? (point non résolu) Ne permettent pas de faire le diagnostic des ILC non bactériémiques (2-c)

ILC non bactériémique (2-c) : Et culture de C.V.C.  10 3 ufc/ml Et Une régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite. L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par (2-c): L’association d ‘une bactériémie dans les 48 heures et d’une culture du site d’insertion + au même germe d’une culture du C.V.C.  103 ufc/ml du même germe, d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique5 ou DTP  2 heures   L'infection n'est pas liée au C.V.C. si : Le C.V.C. est stérile La culture du C.V.C. est positive (souche différente) et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du C.V.C. La culture du C.V.C. et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du C.V.C.

- 1/3 des bactériémies nosocomiales (1-b). QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE, L'INCIDENCE, LE PRONOSTIC ET LES CONSEQUENCES DES INFECTIONS LIEES AUX C.V.C. EN REANIMATION? - 1/3 des bactériémies nosocomiales (1-b). SCN, enterobactéries et Pseudomonas sp. Densité d’incidence: Bactériémies primaire: 3 et 9 /1000 jours-cathéter. Bactériémies liées au C.V.C.: 1 et 2 /1000 jours-cathéters Cultures positives de C.V.C.: 7 /1000 jours-cathéter. Chez l’enfant, 5/1000 jours-cathéter KT de dialyse: mal connue… ILC bactériémique + 4 à 20 % du risque de décès, + 5 à 20 jours (1-b) Estimation difficile+++

Facteurs de risque Facteurs de risque liés aux patients : Le sexe masculin (3-b) l’immunodépression (3-c) la plus grande densité des soins (2-b). Facteurs de risque liés à la pose : Les matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC. Le site d'insertion : Fémorale et jugulaire interne< sous-clavière (1-a); (chez l’enfant (point non résolu)) jugulaire interne vs fémorale ??? (2-b). Condition d’asepsie chirurgicale (1-a). Facteurs de risque liés à l’utilisation Manipulations de la ligne veineuse (2-c); La prophylaxie par AB inefficace (2-a). AB pendant la durée d’insertion (2-b). La durée du cathétérisme (1-b). Risque instantané non constant(3-c). Pour les cathéters artériels pulmonaires, il existe une augmentation du risque au-delà du 4 ème jour de cathétérisation (2-b).

QUELLES METHODES DE PREVENTION RECOMMANDER EN REANIMATION ? Polyuréthane, élastomère de silicone (1-b). KT Imprégnés d’héparine: thrombose (1-a)  infection chez l’enfant (<5Fr) insérés par voie fémorale (2-b). La tunnelisation: jugulaires internes et fémoraux en réanimation (1-a). pas d'intérêt pour les cathéters sous-claviers (2-a). MULTI=MONO (études randomisées) (2-a). Sous-clavière si > 5-7 jours (autres risques?) (1-a). Si risque méca élevé: l’abord jugulaire interne ou fémoral et tunnelisation (1-a). La voie axillaire mérite une évaluation complémentaire.

KT imprégnés antiseptiques/antibiotiques KT chlorhexidine/sulfadiazine argent ou minocycline/ rifampicine diminue le risque d’infection des cathéters de moitié (1-a). Emergence de bactéries résistantes aux antiseptiques et/ou aux antibiotiques (2-c). quantité sub-inhibitrice de rifampicine, risque de favoriser l’émergence de bactéries résistantes (1-b). En conséquence: pas en première intention: chlorhexidine/sulfadiazine argent si échec de l’implantation et/ou le renforcement des mesures préventives recommandées qui ne font pas appel aux anti-infectieux (2-c). L’utilisation de cathéters imprégnés d’antibiotiques est conditionnée par des études complémentaires (point non résolu).

Technique de pose Conditions d'asepsie chirurgicale (1-a). champs stériles larges (1-a). Double désinfection (povidone iodée ou chlorhexidine ou alcool)(1-a). Polyvidone iodée: le temps de contact > 2 min (1-b). Solvants (acétone etc..) déconseillées (1-a). Le changement de C.V.C. sur guide : mêmes conditions que la pose initiale (2-c). Changement de gants (2-c). Le changement systématique de KT à proscrire (1-a). Le pansement du site d'insertion: occlusif (1-a). Transparent semiperméable=compresse éponges imprégnées de chlorhexidine (point non résolu). La date de pose du C.V.C. doit être notée. Changement du pansement est au moins de 72 heures. La date de réfection du pansement est notée. surveillance quotidienne (2-c). Antiseptique: chlorhexidine alcool> PVI (1-a) PVI alcool > PVI (2-a). PVI alcool Chlorhexidine alcool (point non résolu). Technique de pose

Entretien de la ligne limiter les manipulations (2-b). L'éloignement des sites d'injection: prolongateur qui n'est pas changé (2-b). L'intervalle optimum de changement de la ligne veineuse est de 2 à 3 jours (1-b) voir plus (4 à 7 jours) (2b). Dérivés du sang, lipides: Remplacer les tubulures (y compris le propofol (2-b)) dans les 24 heures (2-c). L'efficacité des filtres antimicrobiens n'est pas démontrée (1-a). L'héparinisation générale  thrombose sur C.V.C.(1-a). sur le risque infectieux (point non résolu).

Politique générale de prévention Risque d’origine exogène: C’est pour cette infection nosocomiale que les programmes d’amélioration continue de la qualité des soins ont le plus de chance d’être efficaces. Limiter les indications de pose (1-b). Protocoles écrits, élaborés par l'ensemble d'une équipe et respectés par tous (1-b). Impact démontré: d'équipes formées à la prise en charge (1-a). Des programmes d’éducation (formation aux bonnes pratiques d’hygiène, directives précises sur la pose et de soins) (1-b).

Ablation du cathéter - + choc ou sepsis sévère ou pus (tunnelite). Ablation du cathéter Antibiothérapie probabiliste Culture de Cathéter - + Si échange sur guide, ablation du C.V.C HC - + Autres infections? Amélioration après ablation du C.V.C.? Non Oui Probable colonisation Probable I.L.C.

I.L.C. certaine HC - + S. Aureus (ETO obligatoire) - + I.L.C. certaine S. Aureus (ETO obligatoire) Pseudomonas, A.baumannii champignons Ablation C.V.C + AB 14-21j SCN, autre BGN Ablation CVC + AB< 7 j ou Maintien C.V.C + AB 14-21 j Persistance du sepsis > 3 j HC positives > 3 j Oui Non ETO obligatoire (adulte) Endocardite: AB 4-6 sem. Infection profonde? Thrombophlébites: AB 4-6 sem. Osteomyelite: AB 6-8 sem. AB 10-14 j

Cathéter de Swan Ganz et le cathéter artériel Idem + le site jugulaire préférable pour la surveillance hémodynamique péri-opératoire avec un cathéter de Swan Ganz. manchons plastifiés qui protègent le cathéter de Swan-Ganz lors des manipulations (2-a). Pas de change systématique des KT (2-c). Sets de pression à usage unique (2-b). Systèmes d’injection clos pour bolus Swan-Ganz (2-c) et PICCO®. Pas de solutés glucosés pour la purge des sets de pression (1-b). Il est recommandé de changer l’ensemble des tubulures, set de pressions, robinet tous les 4 jours (2-b). Cathéters de dialyse : . Perfusion ou la prise d’échantillon sanguin n’est pas recommandée en dehors des séances de dialyse (2-c). Le changement systématique des cathéters de dialyse non recommandé