Lutte contre l’Infection Nosocomiale Analyse a priori des risques Simple «introduction» Décembre 2017 Michel TROADEC

L’évaluation des risques associe deux composantes complémentaires Rétrospective : on constate un évènement indésirable L’établissement procède à un recensement signalement, surveillances Une équipe analyse les causes évitables ou non évitables analyse des causes, RMM… Mise en oeuvre d’actions correctives Prospective, on prévoit la survenue de l’évènement (aéronautique, militaire, industries…).

J Reason a proposé un modèle présentant les différentes causes possibles des défaillances défaillances patentes ou actives (erreur active de l'acteur en 1ere ligne directement liée à l'accident) défaillances latentes (caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident) défaillances techniques défaillances organisationnelles erreurs humaines Un constat, impossibilité de supprimer l'erreur du fonctionnement humain : « l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine ».

Swiss cheese model, J REASON

L’évaluation des risques a priori Prospective La démarche prospective vise à identifier les secteurs d’activité, les activités ou les gestes à risque. Cette démarche, sur ces secteurs, doit être structurée et doit débuter par une identification exhaustive des dangers présents dans le périmètre considéré. Le risque lié au danger identifié est évalué au regard : de l’exposition au danger (fréquence et durée de l’exposition) ; de la gravité potentielle ; des mesures de maîtrise mises en oeuvre.

Priorité, prévention/atténuation, évaluation Cette analyse des risques conduit à une hiérarchisation au niveau institutionnel ou au niveau des secteurs d’activité qui permet de prioriser les plans d’actions à mettre en place. Le traitement des risques inclut des actions préventives (traitement des causes des risques identifiés), et/ou des actions d’atténuation et/ou de récupération lorsque les actions de prévention sont insuffisantes. Après la mise en oeuvre des actions de traitement des risques, une nouvelle évaluation des risques est réalisée afin d’en mesurer l’efficacité. L’efficacité de la gestion a priori des risques dépend de la définition d’une méthodologie adaptée et d’une formation des professionnels concernés.

Priorité Cette analyse des risques conduit à une hiérarchisation au niveau institutionnel ou au niveau des secteurs d’activité qui permet de prioriser les plans d’actions à mettre en place. Exemples ? Bloc opératoire : risque d’infection de site opératoire SSR : risque de transmission des BMR Gestes à risques : VVP, VVC, CCI, Sondage, Ventilation

Prévention/atténuation Le traitement des risques inclut des actions préventives (traitement des causes des risques identifiés), et/ou des actions d’atténuation et/ou de récupération lorsque les actions de prévention sont insuffisantes. Exemples ? mise à disposition de recommandations formation et information Thèmes : préparation de l’opéré, antibioprophylaxie Précautions standard et complémentaires Gestes à risques : check-lists VVP, VVC, Sondage, etc.

Évaluation Après la mise en oeuvre des actions de traitement des risques, une nouvelle évaluation des risques est réalisée afin d’en mesurer l’efficacité. Place des surveillances et des évaluations (programme EPP)

Méthodologie adaptée L’efficacité de la gestion a priori des risques dépend de la définition d’une méthodologie adaptée et d’une formation des professionnels concernés. méthodes dans vos établissements ? HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point Analyse des risques pour l’alimentation RABC : (Risk Analysis and Biocontamination Control) analyse des risques de contamination microbiologiques du linge « Document unique » : risques professionnels

Méthodes a priori Les méthodes a priori permettent d’évaluer le risque d’une situation de travail avant même que le système ne soit totalement déployé (phase de conception) ; ou, quand il est déployé, sans se baser sur une longue accumulation de retour d’expérience. L’analyse porte sur une décomposition des processus théoriques qui composent le travail à faire.

La cartographie des risques c’est la suite logique du travail réalisé sur les évènements indésirables, consistant à recenser les risques avérés, les analyser, et éviter qu’ils se reproduisent. Adopter une approche a priori, c’est prendre du recul par rapport à une activité, anticiper les risques potentiels, évaluer leur criticité, et les éviter. Pour y parvenir, il faut faire travailler ensemble les divers métiers concernés par un même sujet (en chirurgie par exemple : l’anesthésiste ou l’IADE, l’IBODE et le chirurgien). (Sophie GARCELON, Chargée du développement CartoRisk ; SHAM)

Cartographie = un investissement Une démarche de cartographie des risques est un véritable investissement à l’échelle de l’établissement. Sont directement impliqués : la Direction qui, en amont du projet, organise la démarche, communique, doit convaincre … et qui, à l’issue du travail réalisé, entérine les conclusions, soutient les équipes concernées pour mettre en place les actions proposées ; les pilotes de processus, qui acceptent ce challenge en plus de leur quotidien, et font un travail de coordination et de synthèse ; les équipes, qui participent au travail d’analyse, et mettent en œuvre les actions de maîtrise des risques.

Quels secteurs, quels processus ? Recommandations de la certification précédente Les pratiques exigibles prioritaires La réglementation Les nouvelles recommandations Exemples : La prise en charge médicamenteuse La prise en charge de la douleur Prise en charge des urgences et des soins non programmés. L’organisation du bloc opératoire Maîtrise du risque infectieux

Quelles méthodes ? HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point RABC : (Risk Analysis and Biocontamination Control) « Document unique » : risques professionnels ANALYSE DE PROCESSUS APR : Analyse préliminaire des risques AMDEC : Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité

Analyse de processus une approche processus chronologique (prise en charge d’un patient ) Une approche thématique selon le PDCA (prise en charge transversale)  risque infectieux

Patient

Définition du dysfonctionnement

Identification du risque

Autre exemple

Echelle HAS : gravité

Fréquence

Atténuation

Définition d’actions

Thématique : PDCA

APR , Analyse préliminaire des risques Identifier les éléments dangereux Envisager comment  incident/accident. Outils supports : Check-lists Tableaux  RISQUES AU BLOC OPERATOIRE : CARTOGRAPHIE ET GESTION DRASS Midi Pyrénées 2000  biblio : APR bloc (3 documents)

APR, exemple de matrice Electriques Mécaniques Thermiques Hydrauliques Pneumatiques Chimiques Radiation Biologiques Informatiques Organisationnel Humaine BIO-9

BIO 9 Traitements déjà existants dont Mauvaise préparation. Situation dangereuse ou facteur de risque contamination de la zone opératoire Causes Mauvaise préparation. Pas d'antibioprohylaxie ou non conforme. Non respect des bonnes pratiques Traitements déjà existants dont moyens de détection ou d'alerte Protocole rédigé et appliqué

Evènement redouté et conséquences infection Gravité : 1 à 5  5 Vraisemblance : 1 à 5  3 Criticité : 1 à 3  3 Gestion du risque résiduel Mettre en place des procédures de conduites à tenir médicales en cas d'infection. Analyser les causes en RMM Actions de maîtrise des risques et Identification de l’autorité de décision de leur application

Gravité, fréquence et criticité

Actions de maîtrise des risques et Identification de l’autorité de décision de leur application élaborer des protocoles et de fiches techniques mettre à disposition des matériels et produits adaptés former régulièrement les personnels à la préparation cutanée de l'opéré, évaluer régulièrement les procédures mises en place et les réviser si nécessaire, mettre en oeuvre une antibioprophylaxie conforme, respecter les bonnes pratiques d'hygiène, mettre en oeuvre si nécessaire le dépistage pré opératoire contrôler le bon fonctionnement de la CTA respecter la classe particulaire pour le choix de la salle, estimer correctement le risque patient Chef de bloc, professionnels,conseil de bloc

Méthode de 1ère intention Identification + Hiérarchisation + APR Méthode de 1ère intention Identification + Hiérarchisation + (gravité, fréquence, criticité) Analyse détaillée -

AMDEC (Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) détecter les défauts à un stade précoce et si possible dans la phase de conception, de développement et de planification ; recenser les risques ; hiérarchiser les risques par la détermination de leur criticité ; mettre en oeuvre des actions préventives pour les risques dépassant un seuil de criticité déterminé.

AMDEC : grille de synthèse Méthode de 2ème intention Analyse détaillée / décomposition fonctionnelle du processus Hiérarchisation / criticité = (gravité x occurrence / détection) Action corrective

Quels inconvénients ? Découpage centré sur des périmètres restreints Lourdeur de la méthode / complexité du processus La prise en charge médicamenteuse La prise en charge de la douleur Prise en charge des urgences et des soins non programmés. L’organisation du bloc opératoire Maîtrise du risque infectieux Découpage centré sur des périmètres restreints

Acte à risques : VVP

Décomposition du processus Pose du cathéter Préparation du matériel Désinfection cutanée du patient Désinfection des mains du professionnel Choix du site d’insertion Pansement Utilisation de la ligne veineuse - -- --- Surveillance quotidienne Ablation de la voie veineuse

Documents à disposition VVP Recommandations (conférence de consensus) Fiches techniques (protocoles de l’établissement) Check-list Elaboration « Experts » Spécialistes Professionnels des services

Support de communication

En conclusion sur l’analyse de processus :

Pour poursuivre… Les outils de la qualité simples peu onéreux (Le prix s’oublie, la qualité reste)

Les outils Outils de base de la qualité Feuilles de relevé de données Diagramme de Pareto Diagramme causes-effets Histogramme Remue-méninges QQOQCP Autres outils Logigramme Vote simple Vote pondéré Questionnaire de satisfaction Indicateur qualité Audit qualité Focus group Chemin clinique

Outils de la qualité identifier Diagramme cause effets, ISHIKAWA, 5 M, arête de poisson

Infection du site opératoire Pratiques opératoires Identification des points critiques  ISO (non exhaustive) Main d’oeuvre Milieu Matière = Patient Transfusé Particules Caractéristiques péri-opétatoires Infections et colonisations personnel Qualité de l’air Ventilation Porteur de Staphylocoque aureus Prolongement du séjour préopératoire Surfaces contaminées Malnutrition Fumeur Qualité des surfaces Caractéristiques Désinfection des surfaces Sous -immunosuppresseur Diabétique Infection du site opératoire Tétra Masques Sarrau Dépilation préopératoire Matériel de protection Préparation préopératoire du patient Instruments chirurgicaux Gants Charlotte Antibio-prophylaxie Douche antiseptique préopératoire Antiseptie de la peau Traitement pré-opératoire Asepsie Soins d’incision Pratiques opératoires Pratiques post-opératoires Technique chirurgicale Sortie rapide du patient Méthodes Matériel

Chemin clinique, décrire un processus

Remue Méninge, Vote simple, Vote pondéré.  priorités Remue méninges est la recherche d’idées originales dans un groupe, par la libre expression, sur un sujet donné. causes à l’origine d’un dysfonctionnement. solutions. Tour de table, chacun s’exprime à son tour Tout est noté Éliminer ou rassembler des idées Liste de propositions

Votes Simple, chacun vote pour une ou des propositions Les propositions sont classées en / points Pondéré, chacun vote pour 1 à 3 propositions en attribuant: 3 points pour la 1ère, 2 pts pour la 2ème et 1pt pour la 3ème Permet de dégager rapidement sans palabres les priorités

Moyens Tableau papier Fiches autocollantes Marqueur (s) Animateur (+/ maître du temps +/ secrétaire de séance) Équipe motivée Salle Café, Biscuit…