Bilan initial d’imagerie des tumeurs rectales Dr GHADOUANI FOUZIA

Le Cancer du Rectum Risque non négligeable de RECIDIVE en cas de résection tumorale incomplète. Résection tumorale complète STAGING correct.

Questions du clinicien? Ou se situe la tumeur-marge distale? Quel le stade T, N?: T2 N0 versus T3: décision de traitement T4? Possibilité de cœlioscopie Quels sont les organes envahis: possible dissection extra anatomique Quelle est la marge latérale: Par rapport au fascia recti Par rapport aux releveurs de l’anus et au complexe sphinctérien pour le bas rectum Existe-t-il des lésions secondaires T4 T3 T1-T2

Méthodes d’imagerie Référentiels Thésaurus national de Cancérologie Digestive Guide du Bon Usage des examens d’imagerie: Mise à jour du 17 01 2012 http://gbu.radiologie.fr/ IRM dans tous les cas ++++++ Bilan d’extension local Echoendoscopie Tumeurs limitées à la paroi rectale : T1/T2 Doute T2/T3 faible Biopsies ganglionnaires Scanner thoraco abdominal Bilan d’extension à distance T4 T3 T1-T2

IRM dans tous les cas ++++++ Bilan d’extension local Echoendoscopie Tumeurs limitées à la paroi rectale : T1/T2 Doute T2/T3 faible Biopsies ganglionnaires Scanner thoraco abdomino pelvien Bilan d’extension à distance

Aspects techniques Évacuation rectale Distension avec du gel d’échographie 100 ml Antipéristaltique si tumeur de la charnière. Durée de l’examen 30 à 40 mn

Trois plans FSE (TSE) T2: Sagittal Coronal Axial: perpendiculaire à la tumeur EG T1 après injection du PC haute résolution dans deux plans orthogonaux: bas rectum +++, inexpérimenté. Séquence DWI Ganglion intérêt pour le suivi après radio chimiothérapie Mise en évidence de récidive locale. Petit FOV/ Matrice HR/ Coupes fines 3-4 mm

Trois plans T2 sans suppression de la graisse Coupes axiales perpendiculaire à l’axe de la tumeur

Produit de contraste: bas rectum

Séquence de Diffusion: intérêt pour le suivi après radio chimiothérapie Mise en évidence de récidive locale.

Rappel radio anatomique Rectum: Retro péritonéal 2 parties: sus et sous péritonéal 3 parties à partir du faisceau pubo rectal du releveur de l’anus ou de la mage anale Fascia: Fascia recti Entoure le méso rectum Barrière à la croissance tumorale

Muscle releveur de l’anus: Faisceau puborectal Faisceau iliococcygien Faisceau pubococcygien Les sphincters: Interne externe

Rectum Fascia recti Espace inter sphinctérien Releveur de l’anus Sphincter externe Sphincter interne Releveur de l’anus Rectum Espace inter sphinctérien

Interprétation Identifier la tumeur- morphologie tumorale Rectum peu Forme: polypoide, annulaire Siège sur circonférence: 1/4, 1/2, circonférentielle Dimension: hauteur, largeur, épaisseur Rectum peu distendu Rectum très Polypoide Circonférence: 1/4 postéro latéral gauche

L’hypersignal T2: hypothèse de tumeur mucineuse: mauvais pronostic.

< 5 cm de la marge anale Interprétation Siège de la tumeur: Identifier son pole inférieur Identifier la ligne de réflexion péritonéale: sus ou sous péritonéale: séquence sagittales T2 La localiser par rapport au canal anal Tumeurs bas rectum < 5 cm de la marge anale < 2 cm du puborectal Tumeurs moyen 5 à 10 cm de la marge anale 2 à 7 cm du puborectal Tumeurs haut 10 à 15 cm de la marge anale >7 cm du puborectal Charnière 15 cm de la marge anale

HT Moyen 12.8 cm

Interprétation T Staging T4 T3 T1-T2

T2

T3

T4

T4

Envahissement de la ligne de réflexion péritonéale: risque de dissémination péritonéale T4 a

Cas difficiles

T1 versus T2: situation difficile Echoendoscopie

T2 versus T3 faible: situation difficile: Echoendoscopie Beaucoup plus important de mesurer l’extension en mm: T2 a le même pronostic Que le T3a < 1 mm

Interprétation T3 a: < 1 mm T3 b: 1 à 5 mm T3 c: 5 à 15 mm T3 d: > 15 mm T3 b T3 d T3 a T3 c < 1 mm 1 à 5 mm 5 à 5 mm > 15 mm T3 avec > 5 mm d’extension survie à 5 ans de 54% versus 85 % Si < 5 mm Pederson BG. Reproducibility of depth of extramural spread and distance to CRM at rectal MRI: enhancement of guidelines for neoadjuvant therapy. AJR 2011

T3 a

T3 d

Interprétation Fascia recti: mesure distance entre tumeur, nodule tumoral, ADP pathologique et le fascia recti Extension au fascia recti: facteur majeur de récidive tumorale loco régionale Marge de résection circonférentielle

Marge de résection circonférentielle: 4 mm

Marge de résection circonférentielle: 0 mm

Interprétation Invasion vasculaire tumorale

Vaisseau augmenté de calibre, signal intermédiaire en T2

Interprétation Statut ganglionnaire: Taille: 5 mm petit axe méso rectum 7 mm petit axe iliaque Contours irréguliers, signal hétérogène: sensibilité 75 % et spécificité 98% 58 % ganglions N+ < 5 mm Brown G. Radiology 2003 227: 371-77

GG iliaques Risque accru de dissémination systémique, récidive locale et métastasique

Tumeur du bas rectum 0-5 cm de la marge anale 2 cm au moins du sphincter Pas de fascia recti Pas de mésorectum Étude de l’espace par rapport au faisceau iliococcygien

Résection inter sphinctérienne Amputation abdominopérinéale Nougaret et al. Radiology 2013

Identifier Critères pronostics Tumeurs de mauvais pronostic: Stade T3 fort (extension extra murale > 5 mm) ou T4- envahissement de l’espace inter sphinctérien si bas rectum Marge circonférentielle < 1 mm Invasion vasculaire extramurale Ganglion suspect/ dépôt tumoral Tumeurs de bon pronostic: ≤ T3 avec extension extramurale < 5 mm Peu de risques de métastases à distance (survie sans récidive à 5 ans 81%) Taylor F. Ann Surg 2011 Hunter C. Ann Surg Oncol 2012 Chang G. Dis Colon Rectum 2012

Cas particuliers

Cas particuliers

Scanner thoraco abdominal Bilan d’extension à distance Thésaurus national de Cancérologie Digestive Guide du Bon Usage des examens d’imagerie: Mise à jour du 17 01 2012 http://gbu.radiologie.fr/ IRM dans tous les cas ++++++ Bilan d’extension local Echoendoscopie Tumeurs limitées à la paroi rectale : T1/T2 Doute T2/T3 faible Biopsies ganglionnaires Scanner thoraco abdominal Bilan d’extension à distance

Conclusion IRM préopératoire: +++ Staging correct local Identifier les patients à haut risque de récidive T, N, CRM, dimension, invasion veineuse, dépôt tumoral TDM thoraco abdominale Prise en charge adéquate