RÔLE DES PARAMEDICAUX LORS D’UN PRELEVEMENT D’ORGANES Coordination hospitalière : terme pour désigner les équipes chargées de l’activité PRELEVEMENT et GREFFE dans les hôpitaux en France Equipes : coordination hospitalière prélèvement O-T Présentation ARCO – 24 NOVEMBRE 2016 AM LAURENT

Acronymes ABM : Agence de la BioMédecine ADOT : Association Départementale pour le Don d’Organes et de Tissus CHPOT : Coordination Hospitalière de Prélèvement d’Organes et de Tissus EME : Etat de Mort Encéphalique LNA : Liste Nationale d’Attente (des receveurs) ME : Mort Encéphalique PMOT : Prélèvement Multiple d’Organes et de Tissus POT : Prélèvement Organes - Tissus

PLAN INTRODUCTION : Qui est donneur ? Classification de Maastricht Qui prélève-t-on ? Agence Bio Médecine (ABM) Quelques chiffres – Activité prélèvements et greffes en France Rôle de la Coordination Hospitalière des Prélèvements d’Organes (O) et de Tissus (T) (CHPOT) RÔLE DES PARAMEDICAUX DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN DONNEUR en réanimation Travail d’équipe avec la coordination Acteur de la procédure Conseils Diagnostic de la Mort Encéphalique (ME) ACTUALITÉ : DÉCRET SUR L’ENTRETIEN AUPRÈS DES PROCHES Il est difficile de parler du rôle des paramédicaux lors d’un PMO en réa, sans prendre le temps de donner le cadre, l’esprit d’un PMO. Bien sûr, la finalité = sauver des vies. Mais pas n’importe comment. - Quand on parle de prélèvement, on parle tout d’abord de don, de donneur, (d’éthique…). Connaître la classification des sociétés savantes donne une vision générale du prélèvement et permet de situer le travail des services de réanimation selon son lieu d’exercice. Connaître globalement la culture de l’ABM, permet aussi de travailler sur le terrain de façon à contribuer au mieux aux objectifs de santé publique, à savoir « évaluer le donneur, évaluer les greffons » = pour une transplantation optimale, et aboutir à une bonne qualité de vie de la personne greffée. Le service de réanimation est le premier maillon de cette chaine don-greffe, son rôle est primordial. Quelques chiffres, apportent une vision concrète du travail abouti, mais commencé en réanimation. Connaître le rôle de la coordination permet mieux travailler en équipe. La coopération REA-COORDINATION est essentielle. C’est l’occasion de vous présenter brièvement ce qu’est une CHPOT. Je finirai avec cette information, dont vous avez sans doute entendu parler : le décret relatif aux modalités d’expression du refus de prélèvement d’organes, qui a un impact sur la procédure de l’entretien auprès des proches

Qui est donneur ? (hors donneur vivant) Classification internationale des donneurs d’organes, dite de Maastricht, de 1995, révisée en 2013 Classe Situation clinique Maastricht I (M1) les personnes qui font un arrêt circulatoire en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée, déclarées décédées à la prise en charge Maastricht II (M2) les personnes qui font un arrêt circulatoire avec mise en œuvre d’un massage cardiaque et d’une ventilation mécanique efficaces, mais sans récupération d’une activité circulatoire Maastricht III (M3) les personnes pour lesquelles une décision de limitation ou d’arrêt programmé des thérapeutiques est prise en raison du pronostic des pathologies ayant amené la prise en charge en réanimation Maastricht IV (M4) les personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt circulatoire irréversible au cours de la prise en charge en réanimation Le prélèvement d’organes n’est réalisé qu’une fois que la mort est dûment constatée et que le constat de décès est signé (c’est la règle du donneur mort). En effet, la mort est constatée à la suite d’examens cliniques et, lorsque cela est nécessaire, confirmée par un examen complémentaire (soit un angioscanner, soit deux encéphalogrammes à quatre heures d’intervalle). Si les circonstances de décès peuvent être multiples, elles conduisent toutes à la destruction irréversible de l’encéphale. La mort peut être consécutive : - à une compression par œdème ou hémorragie cérébrale (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien,…). Le cerveau est directement atteint et il évolue vers une destruction irréversible. C’est la mort encéphalique, une façon rare de mourir (9 cas sur 1000). - ou à un arrêt cardiaque et circulatoire. Suite à un arrêt du cœur prolongé de plusieurs minutes, le sang ne circule plus dans les vaisseaux, y compris jusqu’au cerveau, qui n’est alors plus oxygéné, ce qui entraîne sa destruction irréversible. On parle alors de mort par arrêt circulatoire. Les donneurs décédés après arrêt circulatoire ont été classés en 4 catégories lors d’une conférence internationale à Maastricht en 1995. Dans la classification princeps, les catégories I, II et IV correspondent aux donneurs décédés après arrêt cardiaque inopiné, la catégorie III aux donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques. Comment l’activité de prélèvement d’organes chez des patients décédés des suites d’un arrêt cardiaque après une limitation ou un arrêt des thérapeutiques a-t-elle été rendue possible ? La loi Leonetti Avant 2005, l’arrêt volontaire des traitements chez des personnes en fin de vie étant interdit et non encadré par la loi, il n’était pas possible d’évoquer les possibilités de prélèvements d’organes sur les personnes décédées après arrêt cardiaque de la catégorie III de Maastricht. Depuis 2005, la loi Leonetti autorise l’arrêt des thérapeutiques chez des patients en fin de vie. La procédure doit se faire de façon collégiale et être réalisée en accord avec la volonté du malade ou de ses proches. En effet, la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie indique que les actes médicaux « ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant pas d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. » Par ailleurs, le code de santé publique autorise les prélèvements d’organes sur les personnes décédées d’un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, sans conditions restrictives. La loi Leonetti a rendu possible de facto l’éventualité d’un prélèvement chez les patients décédés après arrêt cardiaque suite à une limitation ou un arrêt des thérapeutiques. Donneurs décédés – EME : 90% des greffes Donneurs à cœur arrêté : < 1% des greffes Donneurs à cœur arrêté post LATA

Qui prélève-t-on ? Le principe de l’ABM, en matière de prélèvement d’organes, est la recherche du BENEFICE-RISQUE. Son moyen est d’évaluer le risque et d’exclure le donneur en cas de risque inacceptable. Cette évaluation se fait en REANIMATION avec recueil de données auprès des proches, lecture attentive du dossier médical, recherche des ATCD, examen clinique complet, bilans biologiques… TISSUS ORGANES Pénurie NON (en théorie) OUI Nombre de donneurs Elevé Faible Greffe vitale Non (le plus souvent) Principe PRECAUTION BENEFICE-RISQUE La transplantation d’organes, de tissus, n’est pas sans risque. Le principal risque auquel s’expose le patient est de mourir en attente d’un organes, faute de l’avoir reçu à temps. Pour les Organes : il s’agit de trouver un équilibre entre la nécessité de la transplantation et celle d’assurer un niveau élevé de quatlié et de sécurité. Pour les tissus : principe de précaution.

Age moyen du donneur Il n’y a pas de limite d’âge !! En 2015 : 56 ans L’âge élevé n’est pas une contre indication Seulement une limite supérieure pour : COEUR 70 ans POUMONS 70 ans L’âge n’est pas une contre indication. NOTION DE CRITERES ELARGIS ! Des reins et des foies ont été prélevés au delà de 80 ans. Ce qui compte c’est la bonne santé des organes. Il est toutefois difficile de prélever cœur et poumons après 70 ans. En 2011 : 54 ans En 2012 : 55 ans En 2013 : 56 ans En 2014 : 57 ans En 2015 : 56 ans

Quelques chiffres Greffes : > 5000 - LNA : 15000 1/3 personnes greffées Taux de refus en 2015 : 32,52 %

Rôle de la CHPOT : équipe PMOT Disponible pour tout recensement de patient en EME, et coordonner une procédure PMOT. L’équipe est appelée par le réanimateur, l’urgentiste, le neuro-vasculaire ; Evaluation du donneur avec le réanimateur ; Entretien auprès des proches avec le médecin réanimateur ; Evaluation des organes avec le réanimateur, et autres médecins spécialistes ; Organisation du prélèvement au bloc ; Conditionnement des greffons, et transport… Garante, vis-à-vis de l’ABM, du bon fonctionnement de toute la procédure PMOT ; Garante, vis-à-vis de la famille, du suivi du donneur jusqu’à la restitution du corps ; Garante, vis-à-vis de la direction, d’appliquer les bonnes pratiques réglementaires. HORS PMOT Prélèvements post mortem – Tissus (en Chambre Mortuaire) Maintenance Gestion administrative (dossiers, traçabilité, procédures…) Enquête des décès (Cristal action) Formation intra hospitalière (Réa, SAU, Bloc, Neuro-vasc.) Formation extrahospitalière (IFSI, IFAS, CH…) Sensibilisation grand public (22 juin, lycées, ADOT…) Travail en réseau, avec l’équipe de la coordination régionale (ABM) ….

CHPOT (régulation – répartition) PNRG SRA Centre de greffe Répartition Nationale Dossier CRISTAL Régulation Coordination Hospitalière Centre de prélèvement Patient receveur en attente Patient donneur

Rôle des paramédicaux Dans la prise en charge d’un donneur en réanimation - Travail de coopération - Acteur dans la procédure du PMOT - Conseils - Diagnostic de ME

Un travail de coopération Travail d’équipe médicale et paramédicale : Médecin réanimateur responsable de la prise en charge du patient ; IDE et AS du patient ; Coordinateur paramédical ; Psychologue (pour la famille, et pour les soignants) ; Cadre et secrétaire de réanimation. La prise en charge en réanimation ® = premier maillon de toute la chaine de la greffe. Prise en charge et surveillance d’un patient coma grave, Glasgow 3,en réanimation Diagnostic de la ME – Examen clinique + confirmation paraclinique Prise en charge spécifique avec le bilan sanguin : sérologies et typage HLA, bactério et mycologie des urines et hémocultures, surveillance continue de la T°, mesures morphologiques du patient… Examens pour la recherche de prélevabilité des organes Demande d’examens complémentaires et biologiques, selon la procédure en cours IDE – AS - Médecin : bonne connaissance du patient et des proches Aide précieuse pour l’évaluation clinique (recherche de cicatrices de chirurgie, de tatouages, piercing, blessures, nævus, signes d’infection, …) Tout renseignement est utile (médical, social, socio-culturel, hygiène de vie…)

Acteur de la procédure C’est autant une manière d’être, que de faire… Malgré le contexte (stress personnel, surcharge de travail dans la PEC, instabilité hémodynamique du patient…) => être impliqué dans la procédure. Quelle que soit notre position personnelle vis-à-vis du don d’organes. Etre acteur de cette activité de mission de santé publique, comme conduite thérapeutique, comme une urgence chirurgicale…

Conseils Connaissance des documents existants dans votre service de réanimation, type (1) (2) « Prise en charge d’un donneur potentiel » Compréhension de la chronologie de la procédure, et des examens ; Reconnaitre les premiers signes de la ME, la surveillance ; suivre l’évolution de la procédure Solliciter le coordinateur qui a pour rôle de vous accompagner dans la prise en charge du donneur

Diagnostic de ME En absence de circonstances confondantes (CF), Il détermine le passage du patient en donneur potentiel !!! En absence de circonstances confondantes (CF), Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée ; Abolition des réflexes du tronc cérébral (-); Absence de ventilation spontanée (Ep. Hyp.). Le diagnostic de la ME est clinique. Les examens paracliniques (2 EEG, ou angioscanner cérébral) confirment le caractère irréversible de la destruction encéphalique Etiologie du décès : Vasculaire, traumatique, Anoxique/métabolique, toxique, infectieuse, tumorale ? Circonstances confondantes : Hypothermie < 35° ; sédation, dépresseurs du système nerveux central ; toxiques, myorelaxants ; instabilité hémodynamique ; troubles métaboliques sévères. Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée : Glasgow = 3 (des mouvements involontaires liés à des réflexes médullaires peuvent persister. Aucune réponse motrice n’est possible au dessus de la ligne mandibulaire. Abolition des réflexes du tronc : réflexes photo-moteurs ; reflexes cornéens ; réflexes oculo-céphalogyres ; reflexes oculo-vestibulaires ; reflexe de toux, reflexe oculo-cardiaque. Absence de ventilation spontanée : épreuve d’hypercapnie.

Coopération spécifique prélèvement de cornées Procédure d’appel de la CHPOT, selon l’organisation du CH Les tissus sont prélevables dans les 12 heures qui suivent le décès. Si le corps est réfrigéré dans les 4 heures, ce délai est de 24 heures Aide et coopération précieuses : Noter l’heure du décès Noter l’heure de dépôt du corps en chambre mortuaire Soin oculaire (collyre + bonne fermeture des paupières) Sparadrap très fin

- L’entretien avec les proches - Décret 2016 Actualité - L’entretien avec les proches - Décret 2016

L’entretien auprès des proches Obligation légale dans le processus du PMOT Acte de soin = formation spécifique du coordinateur par l’ABM Assuré en binôme réanimateur – coordinateur, et préparé en pleine collaboration avec l’équipe IDE-AS du donneur. Présence éventuelle de l’IDE réa (attention au respect du nombre de soignants). En 2 étapes, plus un temps de réaction des proches : Le réanimateur annonce la mort ; Le coordinateur aborde la question du don d’organes et recherche la non-opposition du défunt. Principe du consentement présumé – gratuit – anonyme Attention à nos propres attentes de soignants et à nos jugements ! Pas de jugement négatif si refus ! Principe du consentement présumé, avec consultation systématique du RNR, et rencontre avec les proches. Recherche de non opposition du défunt C’est une étape clé fondamentale du processus de prélèvement. C’est surtout et avant tout une rencontre C’est un moment délicat toujours difficile (pour les proches c’est une épreuve ; c’est aussi une appréhension et une difficulté ressenties par les soignants…)

Actualité du décret Décret : pour diminuer le taux de refus. Un acte de soin fondé sur des principes éthiques encadrés et sur le dialogue ; Préparation entre professionnels de l’entretien ; Modalités de déroulement de l’entretien : Prise en charge des proches, intégration de la personne décédée ; Compréhension et acceptation de la réalité du décès ; Information sur la nature, la finalité et les modalités des prélèvements ; Modalités de recueil d’une éventuelle opposition au prélèvement exprimée par le défunt de son vivant ; Accompagnement des proches après l’entretien. Transmission à l’équipe de réanimation ; Traçabilité de l’entretien dans le dossier du patient, avec écrit de l’éventuelle opposition.

« Et vous ! Le don d’organes ? En avez vous parlé à vos proches ? » A retenir ! Esprit d’équipe ! Implication de chacun, et de l’ensemble de l’équipe. « Et vous ! Le don d’organes ? En avez vous parlé à vos proches ? »

« … comme sur un voilier,… ensemble, pour aider à passer d’une rive à l’autre ». MERCI !