Hystérectomie totale laparotomique Bénédicte Breton DES déc. 2010

Indications hystérectomie totale Bénignes Fibrome Adénomyose Ménométrorragies après échec d’un traitement médicamenteux Algies chroniques pelviennes Suspectes Hyperplasie endométriale Dysplasies cervicales

Indications voie laparotomique Difficulté de réaliser une autre voie d’abord : Volume utérin > 12 SA (fibrome, adénomyose) Interventions antérieures : risque adhérentiel, cicatrice médiane Expérience de l’opérateur Contexte d’urgence Pathologie maligne nécessitant une exploration abdominale Choix secondaire pour la chirurgie bénigne de l’utérus

Voie d’abord Médiane sous ombilicale : historique. A utiliser si antériorité ou volume utérin très important Pfannenstiel : plus esthétique, exposition suffisante le plus souvent Mini-laparotomie : incision transversale suspubienne de 3 à 6 cm et mise en place d’un écarteur abdominal auto statique de type Mobius. Int Arch Med 2009 The value of minilaparotomy for total hysterectomy for benign uterine disease: A comparative study with conventional Pfannenstiel and laparoscopic approaches Pedro Royo : Pas de différence significative en terme de complication.

Anatomie utérus Suspension et vascularisation utérine : Ligament rond Ligament utéro-ovarien Artère utérine Ligament utéro-sacré Artère cervico-vaginale Suspension et vascularisation ovarienne : Ligament lombo-ovarien Repérage de l’uretère : Cheminement à la face postérieure du ligament large Croisement avec l’artère utérine à 1.5 cm du dôme vaginal

Anatomie utérus

Anatomie utérus

Installation - Exposition Position de la patiente en décubitus dorsal Incision transversale basse adaptée Exploration cavité abdominale Refoulement des anses par des champs abdominaux Exploration du pelvis , analyse des lésions macroscopiques Libération des adhérences éventuelles

Technique chirurgicale Pédicule utéro annexiel et ligament rond Mise en place d’une pince de Kocher au ras de l’utérus, prenant la trompe, le ligament rond et le ligament utéro-ovarien Incision punctiforme du ligament large sous le pédicule annexiel Mise en place d’une pince de Bengoléa sur le ligament rond : section et ligature au Vicryl bobine 1.0 Mise en place d’une pince de Bengoléa sur le pédicule annexiel : section et ligature au Vicryl bobine 1.0

Technique chirurgicale Incision du ligament large Incision aux ciseaux de Mayo en antérieur après décollement ciseaux fermés du ligament large jusqu’au cul de sac vésico utérin, après repérage de l’uretère Répétition des gestes en controlatéral Les deux incisions du ligament large se rejoignent en avant de l’utérus.

Technique chirurgicale Clivage vésico utérin Traction de l’utérus par les pinces de Kocher bilatérales Section des tractus tendus avec hémostase concomittante Refoulement de la vessie au doigt ou aux ciseaux fermés dans le plan de clivage le plus atraumatique possible Section du péritoine postérieur

Technique chirurgicale Pédicules utérins Amincissement et repérage des artères utérines Traction sur l’utérus par l’aide opératoire pour augmenter l’éloignement de l’uretère Mise en place d’une pince de Jean-Louis Faure à 1.5 cm au dessus de l’extrémité du col utérin, mordant sur l’isthme utérin, et d’une éventuelle pince sur le retour vasculaire. Section entre les deux pinces et ligature du pédicule utérin par un fil serti de Vicryl 1.0 (nœud de meunier) Répétition controlatérale.

Technique chirurgicale Hystérectomie intrafasciale Montée de la pièce opératoire par section progressive du fascia entre le vagin et le col Traction soutenue sur l’utérus Jusqu’à obtention d’un rapprochement suffisant de l’extrémité inférieure du col utérin pour l’ouverture vaginale.

Technique chirurgicale Pédicule cervico-vaginal Mise sur pince de Kocher, section et ligature au Vicryl bobine 1.0 des pédicules cervico-vaginaux bilatéraux. Possibilité de ligature première au Vicryl serti 1.0 et ligature. Ligature et section des ligaments utéro-sacrés Section du vagin et retrait de la pièce opératoire Compresse bétadinée dans le vagin

Technique chirurgicale Fermeture du vagin Deux fils d’angle vaginal au Vicryl 1.0 serti Godronnage de la berge vaginale possible : surjet ou points séparés en X visant à une meilleure hémostase, notamment par la prise soigneuse de la tranche muqueuse dans le godronnage Suture des deux berges par un surjet ou des points séparés Vérification de l’hémostase, notamment des différents pédicules éventuellement laissés sur pince, et lavage au sérum tiède. Fermeture des différents plans jusqu’au plan cutané

Variations techniques Annexectomie bilatérale Ligature des ligaments lombo-ovariens à la place des ligaments utéro-ovariens et des trompes. Ouverture du ligament large en dehors, au dessus du pôle supérieur de l’ovaire Repérage des uretères Indication : patiente ménopausée ++, antécédent familiaux, endométriose Hystérectomie subtotale Ne doit plus être réalisée en routine (balance bénéfice / risque par rapport au cancer du col) Extra ou intrafasciale Intra en cas de pathologie bénigne (diminution des plaies vésicales et des saignements per opératoire) Extra en cas de pathologie maligne

Variations instrumentales Utilisation de la pince coagulation-section Liga Sure® Réduction du temps opératoire Risque de lâchage de suture en cas de mauvaise utilisation Double ligature des pédicules ?

Complications Per opératoire Post-opératoire Hémorragiques Urologiques : plaie vésicale ou urétérale Digestives : en cas d’adhérences postérieures Post-opératoire Infectieuses : abcès pariétal ou profond Hémorragiques : tranche vaginale Urologiques : plaie non vue, fistule vasico-vaginale ou urétéro-vaginale

Bibliographie Atlas d’anatomie humaine, NETTER Pratique chirurgicale en gynécologie obstétrique J Lansac Masson 2004 Int Arch Med 2009 The value of minilaparotomy for total hysterectomy for benign uterine disease: A comparative study with conventional Pfannenstiel and laparoscopic approaches Pedro Royo Atlas d’anatomie humaine, NETTER