Dyspnée laryngée

Généralités  Trouble ventilatoire consécutif à un rétrécissement de la filière laryngée  Le diagnostic est clinique  Le diagnostic est clinique : Bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage.  Reconnaître les signes de gravité pouvant mettre en jeu le pronostic vital  Urgence thérapeutique : pouvant mettre en jeu le pronostic vital (notamment chez l’enfant)  l’examen endoscopique, permet le plus souvent de trouver, une piste étiologique

Rappel  Larynx pédiatrique - Lumière plus étroite. - Immaturité cartilagineuse - Haut situé. - Tissu conjonctif lâche  Physiologie respiratoire -Temps inspiratoire actif -Temps expiratoire passif

Reconnaître la dyspnée laryngée Bradypnée inspiratoire Stridor: bruit aigue, obstacle glotto-sus-glottique Cornage: bruit de l’air à travers la filière sous- glottique Tirage: Dépression des parties molles par action des muscles respiratoires accessoires Plus difficile chez le nourrisson: - NNE : Apnée ou accès de cyanose. - NRS : Tachypnée superficielle avec ou sans tirage.

Eliminer les autres causes Les dyspnées hautes. Les dyspnées pulmonaires: asthme, PNO. Les dyspnées métaboliques. Les dyspnées cardiaques. Simulations.

Clinique Interrogatoire: Date de début, mode de début, évolution Signes accompagnateurs: dysphonie, toux, fièvre … ATCD du patient Examen physique succinct: -Cavité buccale, oropharynx -Laryngoscopie Indirecte -Rhinoscopie -Endoscopie -Examen pleuro-pulmonaire

Facteurs de pronostic 1.Age jeune 2.Durée 3.Signes d’hypercapnie: sueurs, tachycardie, hta 4.Irrégularité du rythme respiratoire 5.Signes d’hypoxie: cyanose Etat de la conscience: somnolence 7.Tendance au collapsus

Classification Le score de Westley Chevalier Jackson paramètresscore Stridor: Aucun A l’agitation Au calme Tirage: Aucun Léger Modéré Sévère M.V: Normal Diminué Très diminue Cyanose: Absente A l’agitation Au calme Degré de conscience : Normal Altere – malade calme, respiration bruyante Avec tirage sus-sternal 2 – malade agité, respiration bruyante et lente avec tirage toux quinteuse Mais sans signes de cyanose 3 – malade angoissé, pale ou cyanosé Avec tirage impressionnant 4 – malade épuisé, inerte avec signes de cyanose et d’asphyxie, pouls et TA Effondrés, polypnée superficielle et Absence de tirage

Paraclinique Les éventuels examens complémentaires n’ont de place qu’une fois la sécurité des voies aériennes assurée Sont demandés en fonction de l’étiologie suspectée Biologie: gaz du sang, NFS,VS?ionogramme Radiologie: standard (TTX, Cou..) TDM +++ Endoscopie rigide: LDS

Etiologies chez l’enfant < 6 mois Les malformations congénitales: Angiome sous glottique Palmures des cordes vocales Kystes laryngés. Sténose s/glottique. Paralysie des dilatateurs Stridor laryngé congénital

Etiologies chez l’enfant + de 6 mois Dyspnées fébriles +++ Laryngite Sous glottique: L’agent causal est le Myxovirus. Forme la plus fréquente, survient a l’age 1-3 ans Laryngite Striduleuse ou spasmodique: Accès de dyspnées sur un fond de toux spasmodique Épiglottite: Infection bactérienne a haemophilus du vestibule laryngé Nécessite une hospitalisation dans les soins intensives

Etiologies chez l’enfant + de 6 mois Dyspnées non fébriles +++  Corps étranges laryngés: Dc facile (syndrome de pénétration)  Traumatismes laryngés internes et externes.  Sténoses laryngées iatrogènes( post intubation).  Papillomatose laryngée.

Etiologies chez l’adulte Tumeurs laryngées: Cancer +++ Sténoses laryngées Paralysies laryngées en fermetures Laryngites infectieuses Laryngites allergiques: œdème angioneurotique

Prise en charge Buts: Libérer les VAS Eviter les complications et les récidives Traiter l’étiologie

Prise en charge Mesures générales: Mise en observation si forme modérée Hospitalisation si forme sévère Position demi assise Source d’O2 Voie d’abord Monitoring: pouls, FR, TA, T°

Prise en charge Dyspnée modérée Nébulisation de CTC 1-2amp d’HHC dans 3cc de SSI CTC /voie parentérale: 1-2mg/kg d’Hydrocortisone ATB: amoxicilline 100 mg/kg/24h en 4 prises L’évolution est en général favorable et la sortie sera permise après 1-2 h Ordonnance de sortie: CTC/voie orale 10gtes /kg/J de BETAMETHASONE pdt 5j Antibiotiques + Muccolytiques +Antipyrétique

Prise en charge Dyspnée sévère Urgence extrême Oxygénothérapie: Débit: 2 mois 1-3l/mn Nébulisation: adrénaline 0.1% → 0.1ml+ CTC 1-2 amp +3cc de SSI CTC/voie parentérale:1 à 2 mg/KG Antibiothérapie par voie parentérale Surveillance étroite, avec cardioscope (risque de décompensation) En cas d’aggravation

Orientation diagnostiqueCAT par le praticienCAT par l'ORL Enfant Nouveau-né Stridor congénital : laryngomalacie (dyspnée rare) Stridor symptomatique : paralysie, malformation, kyste L'enfant est en principe déjà hospitalisé Laryngoscopie diagnostique Intubation, trachéotomie, résection < 6 mois Angiome sous-glottique (après 1 mois) Corticoïdes, hospitalisation +/- urgente Laryngoscopie, trachéotomie Spasme laryngé (spasme du sanglot)Sédatif > 6 mois Laryngites aiguës StriduleuseInstillations nasales, sédatifs Oedémateuse Sous- glotti que Corticoïdes IV, hospitalisation immédiate si dyspnée décompensée ou pas de résultats après 30mn Intubation, corticoïdes EpiglottiteHospitalisation urgente : bloc Intubation ou trachéotomie, antibiotiques DiphtériqueHospitalisation urgente : bloc Isolement, laryngoscopie, sérothérapie, et antibiotiques Corps étranger laryngé (rare) Manœuvre de Heimlich, hospitalisation immédiate : bloc Extraction Œdème d'origine caustique, allergique Corticoïdes IV, adrénaline, hospitalisation si pas de résultats après 30mn Intubation ou trachéotomie Traumatisme externe ou interne (intubation)Hospitalisation urgente : bloc Surveillance, intubation ou trachéotomie Papillomatose laryngéeDemande de bilan ORLLaser, vaccin, trachéotomie

Tumeurs Bénigne Demande de bilan ORL Endoscopie, chirurgie +/- radiothérapie Maligne (pharyngo laryngée) Traumatisme externe ou interne (intubation) Hospitalisation urgente : blocSurveillance +/- chirurgie Paralysie laryngée bilatéraleDemande de bilan ORL Cordotomie postérieure/trachéoto mie Corps étranger laryngéHospitalisation urgente :blocExtraction Laryngite œdémateuse, toxique, tuberculeuse Corticoïdes IV, demande de bilan ORL Laryngoscopie

Conclusion: La dyspnée laryngée de l’enfant constitue une urgence thérapeutique, pouvant mettre en jeu le pronostic vital immédiat;d’où la nécessite de poser le diagnostic rapidement et avoir des réflexes adaptés. La PEC a été révolutionnée par l’utilisation des corticoïdes qui a relégué au second plan les méthodes instrumentales,ce qui lui a valu le nom de « trachéotomie médicale.