POINT EPIDEMIOLOGIQUE SUR LES GISA Sandrine BAYLE DESC de Réanimation médicale CHU de SAINT ETIENNE Nice - Juin 2007

Définition : GISA Staphylocoque aureus de sensibilité diminuée aux Glycopeptides (CMI entre 4 et 16 µg/ml) Infection nosocomiale, toujours grave (multirésistance aux ATB), heureusement rare, diffusion épidémique notamment en USI Réservoirs : patients infectés/colonisés, personnel hospitalier, environnement Transmission par contact direct (mains+++) Sites de portage : nez, peau Emergence of methicillin-resistant staphylococcus aureus with intermediate glycopeptide resistance : clinical significance and treatment options, Rybak MJ 2001 Drugs Les SARM et le laboratoire de microbiologie L.Gallaz Sept 2001 Control and outcome of a large outbreak of colonization and infection with glycopeptide- intermediate Staphylococcus aureus in an intensive care unit, De Lassence A et al, 2006 Clin Infect Dis

Historique 1886 : découverte du SA 1940 : isolement SA sensible à la pénicilline 1953 : SA résistants à la pénicilline 1960 : début SARM (acquisition d’un gène mec A par le SA codant pour une enzyme dont l’affinité pour les bétalactamines est négligeable) Emergence of Vancomycin Resistance in Staphylococcus aureus Theresa L Smith 1999 NEJM Les SARM et le laboratoire de microbiologie L.Gallaz Sept 2001

Historique Mai 1996 : 1er GISA au Japon puis extension en 97 avec 2 cas aux USA puis Europe, Australie… Présence en France signalée à l’InVS depuis 99 mais depuis 87 développement de SA avec 4mg/l de Vanco Hétéro visa également : souche de SA vancoS mais sous population vancoI 3 souches de VRSA (vancoR) dans le monde (plasmide avec gène vanA)

Résistance Mécanisme de résistance des GISA complexe, mal connu et hétérogène ( expression de la δ hémolysine et dysfonction du système agr) GISA résultant de la virulence du SA, de la prescription d’ATB à large spectre en , de la pandémie à SAMR dont les Gp sont les seules efficaces Mesure des CMI Vanco et Teico par E-test Les SARM et le laboratoire de microbiologie L.Gallaz Sept 2001 Sakoulas et al, Accessory gene regulator locus in geographically diverse staphylococcus aureus isolates with reduced susceptibility tovancomycin, Antimicrobial agents and chemotherapy 2002

Évolution CMI vanco pour SARM États-Unis France Robert J et al. J Antimicrob Chemother 2006;57:506-10 (Pitié-Salpêtrière) Wang G et al. J Clin Microbiol 2006;44:3883-6 (Californie)

Les GISA en Réa Plus fréquents en Réa et USI Facteurs de risque : - âge, immunodépression, maladie sous jacente (insuf rénale, diabète++), infection profonde ou de matériel étranger, - ttt ATB prolongé préalable ou chirurgie avant admission, durée de séjour, actes, dispositifs invasifs (SAD, VVC, intubation) et durée d’exposition à ces dispositifs INVS Surveillance des infections nosocomiales en réanimation France Résultats 2004 The threat of vancomycin resistance Perl TM 1999 Am J Med Emergence of Vancomycin Resistance in Staphylococcus aureus Theresa L Smith 1999 NEJM

Prévalence des infectés et des IN acquises selon la discipline ENP 2006 CCLIN Sud-Ouest

Etude GISA en France 2000-2001 Etude (InVS/Cclin/Raisin) dans 165 hôpitaux français : proportion de GISA dans les SARM, incidence et caractéristiques, pendant 1 mois Inclusion de tous les SARM (H depuis plus de 24 heures avec 1 prélèvement positif à SARM) GISA probable si croissance teico à 5 mg/l sur milieu de Mueller Hinton au test de dépistage criblage (incubation à 36-37°C 24-48H), confirmation GISA certain si CMI vanco ou teico >4 mg/l par E test selon un protocole bactério standardisé Fluit et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001

Résultats 2066 patients avec SARM, SARM = 39% des SA 254 (12%) cas GISA probables et 45 (2,2%) certains (teico I et vanco S) dans 24 établissements (14.5%) , variable : - selon la région (dépistage labo) - selon le nb de lits : ¼ des hôpitaux >500 lits, ½ des hôpitaux > 1000 lits 1/20 des hôpitaux < 500 lits - selon le recrutement : 1/3 des CHR-CHU contre 1/10 CH-CHG

Autres résultats Incidence : 2,3/100 000 jours d’hospitalisation Taux d’attaque : 1,9/10 000 entrées en court séjour 71% acquis dans l’établissement (31 en USI, 11 en méd et 6 en chir) Répartition : 28% des prélèvements à haute valeur diag (hémocultures, pus), 16% urines, 43% cutané, 17% prélèvement respiratoire Délai moyen d’acquisition à 31 J (2 à 139) Les GISA sont metiR et gentaR (Afssaps 2001) et à 70% résistants aux macrolides et la rifampicine

Enquête Nationale de prévalence des IN en 2006 (inter-région Sud Ouest) Taux de participation en  de 70% en 2001 à 80% en 2006 (52360 patients)  de la prévalence des IN de 4,96% en 2001 à 4,3% en 2006   13,3% depuis 2001 2,8% des IN lorsque pronostic vital non engagé et 12% lorsque pronostic vital engagé  importance de la gravité et du pronostic du patient 18,2% des IN sont à SA dont 52,7% à SAMR contre 19,8% des IN à SA et 64% de SARM en 2001  de 40% des SARM de 2001 à 2006

488 SA isolés chez 33 patients Incidence of Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to glycopeptides in a French hospital (November 2004- April 2005) C. MORATE, A. CHARRON, C. BEBEAR, J. MAUGEIN 488 SA isolés chez 33 patients Test avec 4 mg/l de teico puis CMI sur E test 65 SA soit 13,9% avec CMI teico >4 mg/l Incidence de 1,1% mais étude dans un seul hôpital français

Suspecter une infection à GISA Si nb hémocs >0 plus grand et durée plus longue Fièvre plus longue Abcès, EI, dispositif infecté, facteurs de risque, procédures invasives Proximité de patients colonisés ou infectés à SARM ou GISA = FR acquisition et propagation Echec traitement par Vanco bien conduit Exposition prolongée aux Gp si infection à SARM Charles et al Clinical features associated with bacteremia due to heterogeneous Vancomycin Intermediate SA Clin Infect Disease 2004 Les SARM et le laboratoire de microbiologie L.Gallaz Sept 2001

Prévention (1) Lavage hygiénique des mains (solution hydro alcoolique), pour lutter contre le portage et la transmission des SARM Règles d’hygiène stricte pour pose et retrait des cathéters (Allon et al CID 2003) , respect des procédures de soins avec gants, masques, surblouses… Développement de directives limitant abus et mauvaises utilisations des ATB surtout Gp : bon ATB à concentration adéquate au site infecté Control and outcome of a large outbreak of colonization and infection with glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus in an intensive care unit, De Lassence A, 2006 Clin Infect Dis Les SARM et le laboratoire de microbiologie L.Gallaz Sept 2001 Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques 1999 Ministère de l’Emploi et de la Solidarité Emergence of Vancomycin Resistance in Staphylococcus aureus Theresa L Smith 1999 NEJM

Prévention (2) Recherche systématique de la résistance aux Gp pour les SARM car sous estimation probable Transmission des informations aux services et établissements Dépistage du portage de SA, identification et isolement des patients porteurs de BMR (Wertheim et al Lancet 2004 ; Tacconelli et al CID 2003) Démarche qualité et transparence avec le soutien du Cclin et des autorités sanitaires, programme national de lutte Signalement des infections à GISA et des IN

Conclusions Problème épidémiologique récent et redoutable Identification des patients infectés, recherche de la résistance sur tous les SA et déclaration Depuis quelques années, baisse de l’incidence des SARM et GISA notamment pour les services de Réa car meures efficaces, donc phénomène limité Prévention à poursuivre : hygiène+++, se fixer encore des objectifs d’amélioration et se donner les moyens de les atteindre