Céline Gil DESC Réanimation Médicale Juin 2009

Contexte Incidence du sepsis aux E-U : cas Taux de mortalité du sepsis sévère – 25 à 30 % selon les études Taux de mortalité du choc septique – 40 à 70 % selon les études

Contexte La corticothérapie est une thérapeutique adjuvante Steroids in the treatment of clinical septic shock. Schumer. Ann Surg Placebo or 3 mg/kg of dexamethasone or 30 mg/kg of methylprednisolone à renouveler une fois dans les 24 heures. Etudes suivantes discordantes – Augmentation du risque de surinfection – Résultats controversés

Utilisation de faibles doses dHSHC – 200 à 300 mg dhémisuccinate dhydrocortisone –Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D et al. JAMA 2002 Notion de patients répondeurs ou non répondeurs Pas de différence dans la survenue dévénements indésirables Contexte La corticothérapie est une thérapeutique adjuvante

Corticosteroid Therapy of Septic Shock CORTICUS Objectif Evaluer lefficacité et linnocuité de faibles dHSHC dans une large population de patients en choc septique.

Méthodes Etude prospective, randomisée, multicentrique, internationale en double aveugle versus placebo Protocole approuvé par les comités déthique des 52 centres participants De mars 2002 à novembre 2005

Méthodes Critères dinclusion Evidence clinique dinfection Existence dun SIRS Présence dune hypoperfusion ou dune dysfonction dorganes attribuable au sepsis Début du choc inférieure à 72 h

Méthodes Critères dexclusion Maladie sous-jacente de mauvais pronostic Durée de vie attendue inférieure à 24 h Immunosuppression Corticothérapie au long cours dans les 6 mois précédents Corticothérapie courte dans les 4 semaines précédentes

Méthodes Modalités dadministration de lHSHC – 50 mg/ 6 h pendant 5 jours – 50 mg/ 12 h de J6 à J8 – 50 mg/ 24 h de J9 à J11 – Puis stop, soit au total 29 doses Les autres thérapeutiques sont encouragées selon les recommandations récentes Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. ICM 2001.

Méthodes Critère principal – Survie à J28 Critères secondaires : – Taux de mortalité à lhôpital et en réanimation – Taux de mortalité à 1 an – La réversibilité de la dysfonction dorganes – La durée de séjour en réanimation et à lhôpital – Recherche deffets secondaires : Surinfection, saignement digestif, hyperglycémie, hypernatrémie, neuromyopathie, AVC, SCA, ischémie périphérique

Résultats

Pas de différence significative concernant le taux de réversibilité du choc Durée de réversibilité plus courte – 3,3 vs 5,8 j pour tous les patients (p< 0,001) – 2,8 vs 5,8 j pour les patients répondeurs (p<0,001) – 3,9 vs 6 j pour les patients non répondeurs (p=0,06)

Résultats Effets adverses

Discussion Pas de différence sur la mortalité à J28 Même proportion de choc réversible Durée de réversibilité du choc plus courte

Discussion Validité externe Contraste avec létude de Annane, JAMA 2002 – Chez les patients non répondeurs amélioration de la mortalité et du taux de réversibilité du choc Différences entre les deux études – Dans létude de Annane : Score SAPS II plus élevé 57/48 Plus forte mortalité dans le groupe placebo : 61 % vs 31.5 % Enrôlement dans les 8 h et non dans les 72 h Supplémentation en fludrocortisone – Mais en analyse de sous groupes avec les mêmes patients dans cette étude, pas de différence de mortalité

Discussion Validité externe Différence entre les deux études – Perfusion de corticoïdes pendant 7 j vs 11 j – Majoration des effets secondaires

Discussion Intérêt de tester la réponse à lACTH discutable – Dosage du cortisol total et pas du cortisol libre – Fixation protéique plasmatique à 90 % – Fraction libre seule forme active – Protéines de fixation : Cortisol Binding Globulin (CBG) ++ Albumine Pendant le sepsis : CBG 50 %

Discussion Validité interne Etude menée dans 52 unités de réanimation, dans 9 pays Diminution de puissance 500 patients alors que 800 auraient été nécessaires selon les calculs préalables

Conclusion La corticothérapie ne réduit pas la mortalité des patients en choc septique Peut-être du à une augmentation des effets indésirables (réinfections) Dans le sous-groupe non répondeurs, pas de bénéfice peut-être parce que dans cette étude les patients étaient moins sévères

Conclusion Les auteurs recommandent… Lhydrocortisone ne peut être recommandée de façon générale comme une thérapeutique adjuvante dans le choc septique La réalisation dun test à lACTH nest pas recommandée Lhydrocortisone peut avoir un intérêt chez les patients qui restent hypotendus malgré de fortes doses damines