Bactériémies et Infections sur cathéter DU Hygiène et écologie microbienne 2018-2019 Dr P. VEYRES

DEFINITIONS

BACTERIEMIE Au moins une hémoculture positive (justifiée par des signes cliniques) prélevée au pic thermique sauf pour les germes suivants (SCN, Bacillus sp., Micrococcus spp., Propionibacterium sp., Corynebacterium spp., Pseudomonas autre qu’aeruginosa) Au moins 2 hémocultures positives pour les germes non pathogènes (délai max. de 48 h) Signes cliniques évocateurs de sepsis : hyperthermie ou hypothermie, frissons, choc

Les « pseudobactériémies » Quelles causes ? Flacon : Colonisation intrinsèque du flacon d’hémoculture Soignant : Colonisation oropharyngée Contamination des gants Antisepsie : Protocole non respecté Contamination de la solution désinfectante

INFECTION LIÉE AU CATHÉTER CENTRAL- ILC (1) ILC locale : Culture du Cathéter ≥ 103 UFC/ml Purulence de l’orifice d’entrée ou tunnelite ILC générale : Régression des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation du Cathéter Dans ces 2 cas pas de bactériémie

INFECTION LIÉE AU CATHÉTER CENTRAL - ILC (2) Bactériémie / fongémie liée au Cathéter : Bactériémie ou fongémie dans les 48 heures encadrant le retrait du cathéter ou la suspicion diagnostique d’infection de cathéter ET Soit culture positive au même micro-organisme au site d’insertion, ou culture du cathéter ≥ 103 UFC/ml Soit hémocultures périphériques et centrales positives au même germe avec rapport Hémoculture quantitative centrale/périphérique > 5, ou Délai Différentiel Positif (DDP) > 2 h. (sensibilité et spécificité > 90%)

HEMOCULTURES (HC) DIFFERENTIELLES Temps comparé de positivation des HC Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périphérique Infection sur KT (1‐b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Limites : Même volume dans les 2 flacons et prélevé en même temps Bon étiquetage Transport rapide au labo Blot, Lancet, 1999

INFECTION LIÉE AU CATHÉTER - Remarques CVC = Cathéter artériel, Cathéter de dialyse CVC de longue durée (cathéters tunnelisés et chambres implantables) Colonisation du cathéter : hors définition, mais peut être utilisé pour la surveillance en réanimation

INFECTION LIÉE AU CATHÉTER PERIPHERIQUE Bactériémie / fongémie sur CVP - Bactériémie / fongémie dans les 48 heures encadrant le retrait du CVP Et : culture positive au même micro-organisme (site d’insertion, ou culture du CVP ≥ 103 UFC/ml) ou présence de pus au site d’insertion du CVP, en l‘absence d’autre cause infectieuse identifiée ILC locale (culture + ou signes locaux) et générale sur CVP (culture + ou régression des signes dans les 48h suivant le retrait du cathéter)

REMARQUES 25 millions de CVP posés /an 50% des sujets de réanimation porteurs d’un CVC pendant leur séjour Autres complications des cathéters centraux : Mécaniques Thrombotiques

FREQUENCE DES ILC SELON LE CATHETER Cathéters artériels : ILC moins fréquentes que pour les CVC Cathéters de dialyse et cathéters artériels pulmonaires : ILC élevée car nombreuses manipulations Cathéters de longue durée : cathéter laissé en place – diagnostic sur DDP et prélèvement du site d’insertion

Diagnostic microbiologique Culture de l’extrémité distale du CVC = ABLATION Différentes méthodes ont été proposées : culture qualitative en milieu liquide culture semi quantitative sur milieu gélosé culture quantitative en milieu liquide après rinçage endoluminal ou après "vortexage" ou sonication.

La culture qualitative La culture qualitative des cathéters ne permet pas de distinguer contamination, colonisation et infection de C.V.C. et doit être abandonnée (1-b)

La technique de Maki (1/2 quantitative) Extrémité distale du KT ôtée de façon aseptique et roulée au moins 4 fois sur une gélose Culture significative : ≥ 15 UFC Sensibilité 60-100% / Spécificité : 20-50% (contamination endoluminale ???) Utile pour infections précoces (contamination extraluminale) Maki, NEJM, 1977

La culture quantitative +++ Ablation aseptique du KT Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » 1 mn Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Examen 5 jours plus tard Quantification en UFC/ml – seuil > 103 Sensibilité 88% - Spécificité 97% Brun-Buisson et al. Arch Intern Med 1987; 1147: 873-877

La culture quantitative Le seuil de > 1000 UFC/ml possède un meilleur rapport valeur diagnostique / coût et devrait être préférée aux techniques semi quantitatives (2-b).

Ecouvillonnage du point de ponction Diagnostic KT en place Ne peut s’envisager qu’en l’absence d’état de choc, en l’absence de tunnellite, de thrombophlébite et d’endocardite (2-c) Ecouvillonnage du point de ponction La culture des prélèvements faits sur la peau au site de ponction possède une bonne valeur prédictive négative de 97 à 100% (1-b). Utile si suspicion d’infection, pas en dépistage Elimine une ILC en cas de suspicion clinique .

L’infection est-elle liée au CVC ? Si CVC est stérile ? Culture du CVC positive, mais la souche est différente de celle isolée dans le sang et/ou autre foyer infectieux présent au moment de l'ablation du CVC et pas de régression du syndrome infectieux à l'ablation du CVC Culture du CVC positive et la souche isolée est identique à celle trouvée dans un foyer infectieux autre identifié au moins 48 h avant l'ablation du CVC qu'il soit ou non responsable de bactériémie et pas de régression du syndrome infectieux à l'ablation du CVC = colonisation à partir d'un foyer situé à distance.

EPIDEMIOLOGIE

GENERALITES Densité d’incidence des bactériémies associées aux soins (BAS) / 1000 journées d’hospitalisation : 0.45 en moyenne (0.65 en CHR/CHU et de 0.38 en CH/CHG; 1,89 dans les centres anti cancéreux) Les bactériémies primaires : 15.5% Portes d’entrée principales des BAS : cathétérisme vasculaire 20.9% (dont 53.4% sur cathéter central) et les infections urinaires (20.8%). INVS. Surveillance des Bactériémies nosocomiales en France -Réseau BN-Raisin-Résultats 2004

GERMES ET FR Les micro-organismes : E.coli (20%), Staphylococcus aureus (18%) SCN (14%) Les facteurs de risque intrinsèques : âges extrêmes, la gravité de la pathologie sous-jacente, la malnutrition, une maladie néoplasique, une défaillance viscérale. Parmi les facteurs de risque extrinsèques : la durée du cathétérisme pour les BLC

LOCALISATION DES IN (ENP 2017)

FOCUS sur LES BN (ENP 2012)* Réa 2,4 3,2 14,9% 92,4% 42% PN CS 65,9 % patients Prévalence BN Répartition Exposition au KT BN liées au KT Origine hors KT Réa 2,4 3,2 14,9% 92,4% 42% PN (15,3%) CS 65,9 0,6 74,8% 46,6% 44,7% IU (25,4%) SSR 31,7 0,2 10,2% 8,4% 19% (45,7%) * BEH 28/10/2014

FR des BN Score de Mac Cabe Immunodépression Cancer évolutif

CONCLUSIONS ENP 2012 (1) Après ajustement, le risque de survenue d'une BN en réanimation ne différe pas significativement de celui en court séjour Alors que la prévalence des BN est plus élevée en réanimation, les trois quarts des BN surviennent en court séjour.

CONCLUSIONS ENP 2012 (2) L’origine la plus souvent retrouvée est l’exposition à un cathéter, en court séjour comme en réanimation. La mortalité intra-hospitalière est liée à la survenue d’une BN liée au cathéter central, à une autre IN ou au score de gravité, mais pas à l’hospitalisation en réanimation

Synthèse REA-Raisin 2016 : répartition des infections Patients surveillés (n= 67899) Infectés Infections % n Pneumopathies 8,0 (n=5465) 6454 65,7 ILC 0,5 (n=351) 369 3,8 BLC 0,4 (n=257) 268 2,7 Bactériémie 3,50 (n=2378) 2378 37,8

Synthèse REA-Raisin 2016 ILC, BLC et BAS Patients surveillés (n= 67899 dont 65,1% soit 43563 exposés aux CVC) Infectés /100 patients exposés ou surveillés Incidence des Infections / 1000 j d’exposition (ILC, BLC) ou de séjour (BAS) % n ‰ ILC 0,81 (n=351) 369 0,76 BLC 0,59 (n=257) 268 0,55 Bactériémie (BAS) 3,50 (n=2378) 2378 3,39 Porte entrée bactériémie : dispositif vasculaire – 29% (CVC++ - 1 BLC pour 193 CVC); Pulmonaire – 17,9%; Digestif – 14,1%; Inconnue : 25,7%

Délai apparition Délai apparition / début du séjour Délai apparition / début exposition au CVC moyenne médiane ILC 17 13 16,3 12 BLC 18,5 14 18 Bactériémie 15,3 11

Synthèse pour Réa raisin Entre 2012 et 2016 Diminution significative des BLC (-19,1%) avec baisse significatives des bactériémies liées aux CVC = amélioration des pratiques / dispositifs invasifs Diminution non significative des BAC (- 2,3%) et des ILC (- 3,8%) Facteurs favorisants des BLC Durée de cathétérisme, sexe masculin, transfert d’une autre réanimation Facteurs protecteurs des BLC Chirurgie urgente ou réglée, âge élevé, provenance SSR ou SLD

GERMES

Remarques Pour les infections sur CVC, les taux sont en relation directe avec le site d’insertion (privilégier la voie sous-clavière ++) Aux USA 250 000 bactériémies / fongémies dues aux cathéters / an – mortalité de 12 à 25% chez les patients les plus immunodéprimés – surcoût 3000 et 56000 $ En France CVP responsables de 4 à 8% des bactériémies nosocomiales et 5% des bactériémies iatrogènes ambulatoires

LES GERMES pour les ILC et BLC : que retenir % SCN 40 SA 10 BGN 30 - 45 dont 20 - 25% d’ Entérobactéries et 10 - 20% de Pseudomonas spp Candida spp 1 – 3 % Moins de 30% des KT colonisés à SCN se compliquent d’infection, alors que plus de 60% de KT colonisés à SA se compliquent d’infection (réseau REACAT)

Staphylococcus epidermidis et autres SCN Majorité des bactériémies associées aux KTVC en soins intensifs (Mermel et al. 2009) Affinité élevée pour les matières plastiques Fixation en intra luminal (biofilm) Souvent résistants ++

Staphylococcus aureus Exotoxines Risque d’ostéomyélite et d’endocardite Parfois résistants ++

Entérobactéries Surtout sur les CVC fémoraux

PATHOGENIE des ILC

Pathogenèse de l’infection de KT - 1 Infection extraluminale 25% Mécanisme dominant la première semaine Site d'insertion contaminé lors de la pose Contamination secondaire plus rare (pansement) Contamination endoluminale 45% (après 1ère semaine) – CVC +++ Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse Manipulations septiques (injections, déconnexion...) Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant

Pathogenèse de l’infection de KT - 2 Hématogène ( <10% ) secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat

Plusieurs types de cathéters Cathétérisme de longue durée simple lumière ou multilumières Broviac/hickman, tunnellisés, PAC Hématologie, unités de nutrition parentérale, … Dialyse (Sheldon, Bard, Cannaud) Cathéters de Swan-Ganz PICCline Cathétérisme de courte durée Réanimation Aux USA: 5 millions de CVC posés par an Risque d’ILC des KT multilumière non > aux KT monolumière

Biofilm Apparition dès 24h Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime). Dépend du germe et de la durée d’implantation du KT

FACTEURS DE RISQUE DES ilc

Facteurs de risques – 1 Liés aux patients : sexe masculin (3-b) immunodépression (3-c) neutropénie grande densité des soins (2-b) petit poids de naissance hospitalisation prolongée avant la pose

Facteurs de risques - 2 Liés à la pose : Matériaux : polyuréthanes et silicone > PVC. Site d'insertion : Fémoral et jugulaire interne > sous-clavière (1-a) – surtout si durée > 5 à 7 jours jugulaire interne vs fémorale ??? Forte colonisation sur le site de pose => Condition de pose d’asepsie chirurgicale (1-a).

Le choix du site et les complications Echecs et malpositions (0 – 3%) SC ≤ JI < F Infections (2 – 10%) F ≤ JI < SC Thromboses (2 – 40%) F < SC ≤ JI Complications mécaniques (2 – 4%) SC < JI < F JC Lucet, St Malo 2010

Facteurs de risques - 3 Liés à l’utilisation Nutrition parentérale Manipulations de la ligne veineuse (2-c) Durée du cathétérisme (1-b). Risque instantané non constant (3-c) Pour les cathéters artériels pulmonaires, il existe une augmentation du risque au-delà du 4ème jour de cathétérisation (2-b).

Taux d’incidence et durée de maintien Données REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03 Taux incidence ILC selon la durée de maintien du KT 12 10 8 Tx Incidence ILC 6 4 2 3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs Durée de maintien du KT Diapo: CCLIN Paris Nord

J. Nunes. JNI 2006

Conséquences des infections de CVC Responsables de 35% des bactériémies nosocomiales Surcoût de qq milliers d’€ par épisode bactériémique Niveau de surmortalité discuté Littérature: 0 à 35% Soufir ICHE 1999 Surmortalité Attribuable RR Ajustée sur facteurs pronostiques à l’admission 2.01 Ajustée sur facteurs pronostiques à J3 1.3

Morbidité, Mortalité ILC bactériémiques Augmentation du risque de décès en réanimation estimée entre 4% et 20% (13,2% - réseau RAISIN 2002) Prolongation de la durée de séjour de 5 à 20 jours (15,7 à 18,7) Estimation des risques difficile car grand nombre de facteurs confondants (gravité des patients et évolution des patients depuis l’admission, adéquation de l’antibiothérapie)(1-b). Conséquences accrues si (1-b) S. aureus Pseudomonas sp Candida sp.

Prévention des infections de CVC Guidelines for the prevention of intravascular Catheter-Related Infections – CDC - 2011

Niveaux de recommandation Recommandations Niveaux de recommandation A = il est fortement recommandé de faire B = il est recommandé de faire C = Il est possible de faire ou de ne pas faire D = Il est possible de ne pas faire E = il est fortement recommandé de ne pas faire Niveaux de preuve 1 = Au moins un essai randomisé de bonne qualité 2 = Au moins un essai non randomisé ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d’études non contrôlées 3 = opinion d’experts, résultats d’une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d’un consensus de professionnels

RECOMMANDATIONS IA - 1 « Education » Procédures pour les indications, la pose et la maintenance (R100) Évaluations régulières des pratiques (R102) Surveillance et retour d’information (R103) Personnel formé, spécialisé « KT » (R101)

RECOMMANDATIONS IA - 2 Choix du site Apprécier le « bénéfice/risque » complications infectieuses – complications mécaniques (R99) Éviter l’abord fémoral Éviter l’abord sous clavier chez les patients hémodialysés – privilégier une FAV Limiter la durée de cathétérisme (R99)

RECOMMANDATIONS IA - 3 Hygiène des mains Préparation cutanée Utiliser des gants stériles Préparation cutanée Utiliser un antiseptique alcoolique avec plus de 0,5% de chlorhexidine (R111)

RECOMMANDATIONS IA - 4 Pansement Tubulures Stérile, transparent et semi perméable (R113) ou gaze stérile Tubulures Les changer si transfusion ou administration d’émulsions lipidiques (R116) Dans les autres cas changer les lignes au minimum toutes les 96h (voire 7 jours)

RECOMMANDATIONS IB - 1 « Education » Choix du site Ration IDE ++ Utiliser un échographe pour la pose des CVC Utiliser des CVC avec le minimum de « lumières » Si les régles d’asepsie pour la pose n’ont pas été respectées (urgence), la changer avant 48h

RECOMMANDATIONS IB - 2 Hygiène des mains Précautions « barrière » Friction des mains par une SHA Respecter l’asepsie pour la pose (chirurgical) et la maintenance (hygiénique) du cathéter (R114) Précautions « barrière » Respecter l’habillage chirurgical pour la pose et le changement sur guide des CVC (R110)

RECOMMANDATIONS IB - 3 Pansement Le changer dès qu’il est souillé, décollé ou « humide » (R113) Ne pas utiliser d’antibiotique local au niveau du site d’insertion (favorise la résistance bactérienne et l’infection fongique) Eviter de mouiller le pansement (douche) Changer le pansement tous les 7 jours (sauf chez les enfants) Utiliser des éponges imbibées de chlorhexidine si taux d’infections stable ou augmenté (R108) Examiner le site d’insertion si fièvre sans point d’appel, suspicion de bactériémie, etc..

RECOMMANDATIONS IB - 4 Antibioprophylaxie Remplacement CVC Ne pas faire d’antibioprophylaxie systémique avant la pose ou pendant le maintien du CVC pour diminuer la colonisation ou éviter une infection (R108) Remplacement CVC Ne pas remplacer systématiquement les CVC pour éviter les infections (R117) Ne pas faire de changement sur guide si un cathéter non tunnellisé est « suspect » d’infection Faire un changement sur guide si le cathéter non tunnellisé fonctionne mal et s’il n’y a pas de suspicion d’infection (R117)

Prévention : politique générale Les facteurs de risque d’ILC sont essentiellement exogènes (liés aux matériels et à l’environnement). C’est pour cette infection nosocomiale que les programmes d’amélioration continue de la qualité des soins ont le plus de chance d’être efficaces. Les programmes d’éducation destinés à prévenir les ILC se sont avérés efficaces.

Non recommandée en première intention Quid de l’utilisation de cathéters imprégnés d’agents anti-infectieux ? La couverture ou l’imprégnation par des agents anti-infectieux réduit l’adhérence bactérienne et diminue la production de biofilm sur les cathéters. Diminution de 50% (1-a) du risque infectieux par l’imprégnation par chlorhexidine/sulfadiazine argent l’association minocycline/ rifampicine Mais augmente le risque d’émergence de multirésistance des bactéries Non recommandée en première intention

Et la tunnellisation ? La tunnellisation diminue le risque d’infection des cathéters jugulaires internes et fémoraux en réanimation (1-a), si le cathéter est laissé en place plus de 7 jours.

En pratique : la pose des VVC - 1 Préparation du matériel listé dans les procédures Installation du patient après toilette, lit propre Préparation du site de ponction par l’aide – protocole ++ Eviter les allers et venues (environnement ++)

En pratique : la pose - 2 Préparation chirurgicale de l’opérateur Antisepsie selon le protocole en 2 ou 4 temps : détersion, rinçage, séchage, antisepsie avec antiseptique alcoolique Antisepsie large +++ Bien fixer le cathéter (avec ou sans point)

Quel antiseptique pour les cathéters centraux ?

Quel antiseptique pour les cathéters centraux ?

Quel antiseptique pour les cathéters centraux ?

CONCLUSION

En pratique : la maintenance - 1 Respect des schémas de montage des lignes. Pas de changement du premier raccord. Premier pansement fait à la 48ème heure. Manipulation des lignes et robinets après FHA des mains et en utilisant une compresse stérile enduite d'antiseptique alcoolique.

En pratique : la maintenance - 2 Tenue de soins habituelle Friction hydro alcoolique, Manipulation à l'aide de compresses stériles imbibées d'antiseptique alcoolique, Plus de protection des robinets par un boîtier Replacer un nouveau bouchon stérile après chaque manipulation (intérêt des valves)

Des résultats et des exigences attendus Programme national IAS 2009-2013 Améliorer la prévention des IAS aux actes invasifs :  bactériémies sur VVC (<1/1000 j de KT) – Résultats ATTEINTS Mise en place d’une check list : Critères avant, pendant et après la pose

LES PICC LINE Un cas particulier PICC pour Peripheral Inserted Central Catheter ou cathéter veineux central inséré par voie périphérique

Indications des PICC < 7 jours 7j à 1 mois 1 à 3 mois > 3mois CVP Possible CVC courte durée CVC longue durée CCI

Pose des PICC Acte programmé Lieu : radiologie interventionnelle (médecin et manipulateurs radio) bloc opératoire réanimation Conditions d’asepsie chirurgicale (recommandations SF2H 2013) Veine basilique > veine humérale > veine céphalique Au dessus du pli du coude Pas d’antibioprophylaxie

Pansements stabilisateurs dit universels : tout type de PICC évitent les points de suture et les brèches cutanées Mais réfection du pansement tous les 8 jours délicate => veiller à sécuriser le PICC Statlock® Grip-lok® KT Fix plus®)

La ligne veineuse Il n’est pas obligatoire de positionner une valve sur la ligne veineuse Nombre de connexions et robinets à limiter => la ligne veineuse doit être la plus simple possible

Efficacité du rinçage pulsé 90% de décrochage en rinçage pulsé 68% pour le rinçage continu en 5 s 18% avec un garde de veine sur 6 h Merckx et al. Sang Thrombose Vaisseaux 2010

Réfection du pansement

Réfection du pansement Patient : masque chirurgical (coiffe ? = pas de consensus) si changement du pansement stabilisateur bras en abduction décubitus latéral du côté du PICC Opérateur : Tenue propre, masque chirurgical, coiffe, friction hydro‐alcoolique gants stériles pour la mise en place du stabilisateur et du pansement

Réfection du pansement Retrait pansement semi‐perméable par étirement Antisepsie cutanée : détersion, rinçage, séchage, application d’un antiseptique alcoolique Longueur extériorisée du PICC notée Tous les 8 jours si pansement transparent, 4 jours si non transparent

Rinçage de la ligne veineuse en présence d’une valve Clampage du PICC si présence d’une valve ? Valve à «pression positive» : rincer en pulsé et déconnecter sans clamper Valve «neutre ou négative» : rincer en pulsé et clamper le temps de la déconnexion (risque de reflux)

Prélèvement sanguin Friction hydro‐alcoolique Placer le bras en abduction pour faciliter le retour veineux Port de gants non stériles (prévention des AES) Manipulation du robinet avec des compresses stériles imprégnées d’un antiseptique alcoolique Elimination des 5 à 10 premiers ml de sang (sauf hémocultures en l’absence de verrou antibiotique) Purge non réinjectée Rinçage immédiat de manière pulsée avec 20 ml de sérum physiologique (absence de résidus visibles)

Surveillance à noter Examiner : Dépister : Contrôler : Le point d’entrée de façon quotidienne Dépister : Les signes locaux d’infection, d’intolérance, d’inflammation, d’induration, … Contrôler : La courbe thermique La mesure externe du cathéter La propreté et l’occlusion du pansement Le rythme de réfection du pansement

Education du patient Porter des vêtements à manches larges Ne pas mouiller le pansement (douche possible sous protection imperméable) Éviter les charges lourdes et mouvements musculaires répétitifs avec le bras porteur de PICC Surveiller le bras du côté du PICC Absence de douleur et de signes inflammatoires au point de ponction et sur le trajet veineux Absence d’œdème (bras et main)

Préparer la mutation dans un centre de convalescence Préparer la fiche de suivi ou le carnet de surveillance Informations devant être transmises : Type de PICC : avec ou sans valve intégrée Type de fixation du PICC : fils ou stabilisateur Si valve présente : à pression positive ou pas Longueur initiale du PICC Longueur extériorisée

Retrait du PICC L’ablation d’un PICC est un geste infirmier à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment Le patient est installé en décubitus dorsal Port du masque pour le soignant + gants non stériles Antisepsie par antiseptique alcoolique Retrait lent Masser et pratiquer un point de compression Pour éviter le saignement Pour rapprocher les chairs et corriger l’éventuelle tunnellisation Comparer la longueur du PICC avec la longueur initiale (notée sur le carnet de suivi)

Que faire en cas d’infection sur cathéter ? Ablation du cathéter Selon la clinique Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (SRLF et IDSA) Tunnellite, cellulite, collection purulente (SRLF) Selon la microbiologie S.aureus, P.aeruginosa, Candida (SRLF et IDSA) Tout BGN, fungi, mycobactérie (IDSA) Selon évolution Persistance d’HC positives après > 72h d’ATB adaptée (IDSA) IDSA : Infectious Diseases Society of America

Stratégie d’attente Changement sur guide Surveillance armée Si faible suspicion d’infection Surveillance armée Culture du point d’émergence : bonne VPN Hémocultures différentielles : bonne VPP Réévaluation indispensable À 48h et régulièrement Persistance ou aggravation des signes = ablation

Cathéter et neutropénie Situation complexe Evaluer le risque infectieux en parallèle avec Le risque thrombotique Le risque hémorragique Bactériémie et neutropénie avec mucite Souvent translocation digestive Sexton, ICHE, 2010

Cathéter Longue Durée / Chambre Implantable ? Nutrition parentérale sur grêle court Besoin d’un accès veineux central A VIE Capital veineux central limité Indications d’ablation immédiate limitées : Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite S.aureus, Candida, P.aeruginosa, mycobactéries