Artériopathie oblitérante des membres inférieurs d’origine athéromateuse: AOMI Dr François Raoux

AOMI 1. Physiopathologie 2. Signes fonctionnels 3. Examen clinique 4. Examens complémentaires 5. Bilan 6. Traitements médicamenteux 7. Revascularisation

AOMI 1. Physiopathologie L’AOMI est une des expression de l’athérosclérose. Le tabac est le facteur de risque le plus important d'AOMI. Ces lésions siègent de façon préférentielle au niveau des courbures (crosse aortique),des bifurcations artérielles, de la région aorto-iliaque et fémorale. Lorsque la plaque athéromateuse est suffisamment volumineuse, elle provoque un rétrécissement de la lumière artérielle et donc une réduction du flux sanguin.

AOMI 1. Physiopathologie Au début de la maladie le patient est asymptomatique; Puis lors d’un effort , le flux sanguin est réduit donc apparition du symptôme de claudication; L’évolution se fait vers une souffrance tissulaire permanente.

AOMI 1. Physiopathologie 2. Signes fonctionnels 3. Examen clinique 4. Examens complémentaires 5. Bilan 6. Traitements médicamenteux 7. Revascularisation

AOMI: 2. Signes fonctionnels 2.1 - Claudication artérielle Douleur à type de crampe siégeant au mollet, déclenchée par l’exercice, obligeant le malade à s’arrêter, disparaissant 1 à 3 minutes après arrêt de l’effort.

AOMI: 2. Signes fonctionnels 2.1 - Claudication artérielle Il faut préciser : - Le niveau de la douleur ou de la gêne.. - La distance au bout de laquelle la douleur commence à apparaître (périmètre de gêne), - La distance à laquelle la marche doit être stoppée (périmètre de marche maximum).

AOMI: 2. Signes fonctionnels 2.2 - Douleurs de décubitus Typiquement elle apparaissent de quelques minutes à quelques heures après le décubitus, sont améliorées par la position jambes pendantes au bord du lit, Type de brûlures au niveau des orteils, de l’avant pied. La couleur du pied est pâle ou bien cyanosée. Un oedème de déclivité puis complications trophiques.

AOMI: 2. Signes fonctionnels 2.3 – Impuissance ; Dans le syndrome de Leriche 2.4 - Ischémie aiguë : Elle peut être déclenchée par la complication d’une plaque athéroscléreuse (rupture, embol) ou d’un anévrisme aorto-iliaque 2.5 - Troubles trophiques : L’ulcère artériel est douloureux, suspendu, arrondi, profond, creusant, avec parfois mise à nu des tendons. La peau péri-ulcéreuse est ischémique, froide, pâle, cyanosée en position déclive.

AOMI: 2. Signes fonctionnels Ex. Ulcère artériel

AOMI 1. Physiopathologie 2. Signes fonctionnels 3. Examen clinique 4. Examens complémentaires 5. Bilan 6. Traitements médicamenteux 7. Revascularisation

AOMI: 3. Examen clinique Il est toujours bilatéral, comparatif et permet le diagnostic positif Palpation artérielle : La palpation des pouls abolis signe le diagnostic d’AOMI. Auscultation artérielle :Elle recherche un souffle systolique de sténose. Cartographie lésionnelle

AOMI: 3. Examen clinique Inspection des téguments : Analyse de la couleur du pied Recherche des troubles trophiques Etat veineux : La recherche de varices est un élément utile lors de l’éventuelle discussion chirurgicale (pontages veineux).

AOMI: 3. Examen clinique Selon les stades de Leriche et Fontaine I Asymptomatique - pas de lésion occlusive hémodynamiquement significative (pouls abolis) II a. Claudication non gênante, PM > 250 m b. Claudication gênante, PM < 250 m III Douleurs de décubitus IV a . Gangrène parcellaire, ulcère ischémique avec ischémie diffuse distale b. Gangrène étendue en amont du métatarse

AOMI: 3. Examen clinique Stade IVb de LERICHE et FONTAINE Stade IVa de LERICHE et FONTAINE

AOMI 1. Physiopathologie 2. Signes fonctionnels 3. Examen clinique 4. Examens complémentaires 5. Bilan 6. Traitements médicamenteux 7. Revascularisation

AOMI: 4. Examens complémentaires 4.1 Les explorations hémodynamiques : 4.1.1 La pression artérielle distale 4.2.2 - Le test de marche sur tapis roulant 4.3.3 - La mesure transcutanée de la pression en oxygène (tcpO²) : Chez le sujet sain, la TcPO² au niveau du pied est d’environ 60 mmHg. Une TcPO² > 35 mmHg : bonne compensation métabolique Une TcPO² entre 10 et 35 mmHg traduit la présence d’une hypoxie continue. Une TcPO²< 10 mmHg est la preuve d’une hypoxie critique : le pronostic de viabilité tissulaire est altéré..

AOMI: 4. Examens complémentaires 4.2 Imagerie 4.2.1 L’échographie Doppler des MI : 4.2.2 L’artériographie par cathétérisme : 4.2.3 L’angiographie par résonance magnétique (ARM) se développe mais est encore limitée par son accessibilité. 4.2.4 L’angio-scanner multibarettes est actuellement en évaluation .

AOMI: 4. Examens complémentaires Artériographie des membres inférieurs

AOMI 1. Physiopathologie 2. Signes fonctionnels 3. Examen clinique 4. Examens complémentaires 5. Bilan 6. Traitements médicamenteux 7. Revascularisation

AOMI: 5. Bilan 5.1 Le bilan des facteurs de risque artériels . 5.2 L’athérosclérose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires artériels (coronaires, des carotides, des artères rénales, de l’aorte, des artères digestives).

AOMI 1. Physiopathologie 2. Signes fonctionnels 3. Examen clinique 4. Examens complémentaires 5. Bilan 6. Traitements médicamenteux 7. Revascularisation

AOMI: 6. traitements médicamenteux 6.1 La suppression des facteurs de risque Tabac, diabète, dyslipidémie, HTA 6.2 Les thérapeutiques antithrombotiques Les antiagrégants plaquettaires : (Aspirine, clopidigrel (Plavix°)) Les anticoagulants : héparines standard non fractionnées et les antivitamines K. Les fibrinolytiques : utilisés en milieu spécialisé dans certains cas d’ischémie aiguë ou subaiguë..

AOMI: 6. traitements médicamenteux 6.3 Les vasoactifs Type buflomedil (Fonzylane 300®), extrait standardisé de ginkgo biloba (Tanakan®), naftidrofuryl (Praxilène 200®), pentoxifylline (Torental 400®). 6.4 L’exercice La marche doit être pratiquée 30 minutes, 3 fois par semaine, pendant 6 mois. La rééducation en centre spécialisé est recommandée dans certaines indications.

AOMI 1. Physiopathologie 2. Signes fonctionnels 3. Examen clinique 4. Examens complémentaires 5. Bilan 6. Traitements médicamenteux 7. Revascularisation

AOMI: 7. revascularisation 7.1 - Les techniques endovasculaires. Les principales techniques sont les angioplasties et les endoprothèses (Stent) 7.2 - Les pontages court-circuitent une artère pathologique. Les autogreffes veineuses utilisent une saphène. Les prothèses existent en tous calibres soit en Dacron, sont en Teflon expansé. Tous les types de pontages peuvent être réalisés.

AOMI: 7. revascularisation 7.3 - La thrombo-endartériectomie. Elle consiste à enlever le séquestre athéromateux. Elle est essentiellement effectuée au niveau de la bifurcation fémorale 7.4 - Les méthodes hyperémiantes. La sympathectomie est restreinte à peu d’indications 7.5 - Les amputations Elles peuvent être mineures (en aval de la cheville) ou majeures (cuisse ou jambe).