RADIOLOGIE INTERVENTIONNELE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE H RAJHI HÔPITAL CHARLES NICOLLE TUNIS 2009

PLAN Biopsie vertébrale et disco-vertébrale Indications Matériel utilisé Techniques par abord postéro latéral et par voie transpédiculaire. La vertébroplastie Techniques surtout par voie transpédiculaire par et voie postéro latérale Complications

PONCTIONS BIOPSIES DISCO-VERTEBRALES

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE But: certitude diagnostique lorsque les investigations cliniques et complémentaires sont négatives Méthode Simple, fiable, économique Mais maîtrise des modalités techniques Indications Chaque fois que son résultat influence la thérapeutique

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Indications Lésion tumorale du rachis Discites et spondylodiscites Confirmer le diagnostic de pseudotumeur Dysplasie fibreuse des os Granulome éosinophile Maladie de Paget atypique. Différencier les tassements vertébraux malins et ostéoporotiques

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Ponction lavage aspiration du disque

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Les gestes sont actuellement bien codifiés, sûrs et performants. Progrès au niveau du matériel de ponction : Trocarts. Aiguilles.

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Technique -Progrès au niveau des techniques de guidage. *Scopie télévisée+++ *TDM+++ *TDM couplée à la scopie. *IRM

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Technique sous scopie télévisée: le cas le plus fréquent Le guidage scanographique lésions de petite taille non repérables en scopie lésions de l’arc postérieur des vertèbres masses des parties molles

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Technique Préparation bilan d’hémostase Anesthésie locale Sédation Voie d’abord veineuse Asepsie chirurgicale

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Technique Préparation Dossier complet du patient Deux radiographies orthogonales de la lésion Imagerie en coupes, scanner ou IRM Scintigraphie osseuse (détecter une lésion supplémentaire plus facile à biopsier)

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE TDM OU IRM? Technique TDM ou IRM ? La TDM > l’IRM : distinguer les zones d’ostéolyse des zones d’ostéocondensation. l’IRM > TDM Distinguer la tumeur de la nécrose Idéal TDM + IRM TDM: os IRM: parties molles

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Technique Déroulement de l’examen Désinfection de la peau Anesthésie locale à la xylocaïne Plans superficiels Plans musculaires Périoste +++

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Technique

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Technique Méthode d’utilisation du kit LAREDO

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Technique Bactériologie: Avant toute antibiothérapie. Ne jamais fixer les prélèvements. Les envoyer directement au laboratoire. Hémocultures après ponction Anapath: Fixer dans les 10 secondes: (liquide de Bouin ou formol) Carottes, caillots. Les hémocultures : plus positives juste après une biopsie, l’instrumentation de la lésion favorisant la bactériémie.

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scopie *Abord postéro-latéral extra dural. *Anesthésie cutanée et sous cutanée. *Anesthésie périostée.

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scopie / voie transpédiculaire Patient en procubitus Le point d’entrée à la peau 10 mm au-dessus du bord supérieur 10 mm en dehors du bord externe du pédicule.

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scopie / voie transpédiculaire La progression dans le pédicule du trocart : poursuivie de face, selon un trajet légèrement oblique en bas, en avant et en dedans, jusqu’à ce que le trocart parvienne en projection du coin inféro-interne du pédicule, toujours sous contrôle scopique de face

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scopie / voie transpédiculaire positionnement du trocart vérifié de profil L’extrémité du trocart doit être à la jonction corporéo pédiculaire

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scopie / voie transpédiculaire sa progression intracorporéale peut alors être contrôlée de profil

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE LOMBAIRE Sous scanner

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE Sous scopie

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE DORSALE Sous Scanner

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Suites Garder en observation quelques heures. Hémocultures.

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Complications -Actuellement doivent être inférieures à 1 %. -Accident aux anesthésiques. -Douleur radiculaire. -Saignement. -Plaie artérielle. -Pneumothorax. -Infections

PONCTION BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE Résultats La rentabilité dépend de: - la nature du germe. - et de l’instauration préalable d’antibiothérapie. Tuberculose 70-90% Pyogènes 40-50% ( 70% en l’absence d’antibiothérapie)

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES consiste à injecter, par voie percutanée, du ciment acrylique dans l’os pathologique.  effet antalgique et stabilisateur

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Matériau du et résistant  stabilisation vertébrale Consolide les micro fractures Destruction des terminaisons nerveuses de l’os normal  effet antalgique

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Hémangiomes vertébraux Tassements ostéoporotiques Lésions tumorales ostéolytiques primitives ou secondaires et les hémopathies

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Bilan avant le geste Les clichés standard face et profil mesurer l’importance du tassement l’atteinte de l’arc postérieur modification des courbures physiologiques L’IRM atteinte du corps vertébral atteinte du mur postérieur atteinte éventuelle de l’arc postérieur Le scanner rechercher une lyse corticale Bilan pré AG

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Guidage radiologique Souvent sous contrôle scopique au moyen d’une table numérisée munie d’un arceau. Le guidage scanographique : rachis cervical et thoracique supérieur Lésion focale Nécessitant contrôle scopique

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Matériel de cimentoplastie Le principe consiste à injecter un ciment en phase de polymérisation. Aiguilles biseautées 11 G 10 cm au rachis dorsal 15 cm au rachis Marteau Pince universelle

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Technique Neuroleptanalgésie Voie extra pédiculaire ou transpédiculaire. La voie transpédiculaire :préférable Pas de risque de complication, Pleural: étage dorsal Hématome du psoas: étage lombaire en cas de fuite de ciment le long du trajet de l’aiguille.

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Technique Voie postéro latérale lyse pédiculaire Matériel d’ostéosynthèse 1 travers de main / ligne des épineuses Suivre en scopie F/P 40

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Préparation du ciment mélange poudre de méthylmétacrylate solvant méthylmétacrylate liquide poudre de tungstène ou de tantale de manière à opacifier le ciment. La durée de la prise du ciment ne dépasse pas quelques minutes à 18° se réduit notablement à une température ambiante de 24°. Le volume injecté dans une vertèbre est de 2 à 8 ml

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Injection du ciment Abord de face voie uni ou bi pédiculaire, seringues Luerlock de 2 à 3 ml Contrôle scopique de profil

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Injection du ciment Aiguille: tiers antérieur du corps vertébral sous contrôle scopique de profil Le remplissage est stoppé dès que le produit arrive au niveau du mur vertébral postérieur

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Contrôle radiologique Clichés de face et de profil Scanner

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques Voie transpédiculaire Lésion corticale interne du pédicule Contrôle scopique rigoureux de face Adaptation de la taille de l’aiguille Voie postéro latérale Risque plus marqué de fuite dans les parties molles

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques Fuite de ciment dans le système vasculaire ciment est trop liquide pointe du trocart est située au contact d’une veine. lésion très vascularisée. Asymptomatique Arrêt avant passage VCI Modifier la position de l’aiguille Sinon risque d’embolie pulmonaire

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques Fuite intra-canalaire de ciment Risque principal Risque faible < 1 % Favorisée par rupture corticale Mur postérieur pédicule Arc postérieur

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques Fuite intra-canalaire de ciment impose Optimisation des conditions de l’injection Ciment fortement radio opaque Salle de radiologie interventionnelle Injection sous AG et apnée Viscosité élevée Laminectomie en urgence

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques Fuite foraminale de ciment Remplissage d’une veine foraminale Risque de compression radiculaire Radiculalgie Sous éstimées Infiltration foraminale / TDM laminectomie

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques Fuite dans les parties molles Sans complications particulières

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Incidents techniques Fuite de ciment dans les disques intervertébraux : communication directe disco-vertébrale: fréquente reste sans conséquence.

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Complications Exacerbation de la douleur Complications infectieuses Exceptionnelle Asepsie draconienne Déstabilisation rachidienne Risque de tassement de la vertèbre au dessous

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Contre indications Trouble de la coagulation Infection Grossesse Vertèbre plane Compression de du cordon médullaire ou d’une racine nerveuse Maladie néoplasique épidurale

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Contre indications Tassement de plus de 75% du corps vertébral Destruction du mur postérieur (l’injection du ciment doit être prudente, en utilisant un ciment dont la viscosité est plus élevée pour limiter les risques de diffusion non contrôlée)

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Angiome vertébral agressif Vertébroplastie Embolisation in situ Consolidation Stabilisation du corps vertébral

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Angiome vertébral agressif Signes neurologiques de compression Sans signes neurologiques Vertébroplastie + laminectomie Vertébroplastie

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Métastase vertébrale Radiothérapie Effet antalgique dans 70 % des cas Dans 2 à 6 semaines Pas de consolidation vertébrale vertébroplastie Effet antalgique dans 72 H consolidation vertébrale

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Métastase vertébrale Pas de CI Atteinte épidurale Extension pédicule Extension arc postérieur Pas de vertébroplastie Pédicule isolé Arc postérieur isolé

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Métastases vertébrales Signes neurologiques de compression Sans signes neurologiques Vertébroplastie + laminectomie ou RT Vertébroplastie

VERTÉBROPLASTIES PERCUTANÉES Indications Tassements ostéoporotiques Résistants au traitement médical Effet antalgique excellent Appui possible dans 48 H TTT de fond de l’ostéoporose

CONCLUSION PBDV Maitrise parfaite de la technique Apport diagnostique Voie therapeutique Vertebroplastie Fragilisation vertebrale

Cas 1 Femme 42 ans Dorsalgies mixtes

TDM suffisante pour decider du TTT ? oui non

IRM rachidienne Biopsie par voie costo transversaire Surveillance Radiotherapie

CAT Laminectomie Vertebroplastie seule Vertebroplastie et chirurgie

S il y avait une extension epidurale CAT ? Laminectomie Vertebroplastie seule Vertebroplastie et chirurgie

Vertebroplastie TTT composante epidurale laminectomie