LES ANEVRYSMES POPLITES Collège de chirurgie vasculaire IDF Le 05/12/2009 Caroline Goulfier-Parisot

DEFINITION Diamètre normal d’une a. poplitée : 5 à 9 mm Perte de parallélisme des parois et augmentation de diamètre > 50%

EPIDEMIOLOGIE Incidence entre 0.1 et 2.8 % Concerne +++ les hommes : 95 à 97 % 60-70 ans Co-morbidités 70% des anévrysmes périphériques 98 % origine athéromateuse

EPIDEMIOLOGIE 40 % formes asymptomatiques Risque complication à 5ans : 68%-70% Dt 1/3 chir en urgence Bilatéral 45 à 68% Autre localisation 50 %

DIAGNOSTIC CLINIQUE Palpation Claudication Rechercher devant AAA Ischémie +/- aigüe : 24 à 36% Rupture : 3%

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE Echo-doppler Artériographie (lit d’aval) Angio-scanner Angio-IRM (Piège poplité)

HISTORIQUE DU TTT Antyllus ( IIIe s): ligature proximale et distale J. Hunter (1785): Ligature proximale mais à distance du collet R. Matas(1888): Endoanevrysmoraphie J. Goyanes (1906):Interposition veine Edwards(1969):Exclusion-pontage Thrombolyse (1980) TTT endovasculaire ( 1994) EJVES, R.B.Galland. 2008

TRAITEMENT BUT: Eviter Embolie/Thrombose Rupture TECHNIQUE DEPEND: Extension Lésions associées

TRAITEMENT Indications opératoires: ASYMPTOMATIQUE : Diamètre > 2cm SYMPTOMATIQUE : Si bon lit d’aval Veine Saphène

TTT CHIRURGICAL VOIES D’ABORD VOIE INTERNE VOIE POSTERIEURE

TTT CHIRURGICAL GREFFONS Veine Saphène Inversée / In Situ Artère Fémorale Superficielle Paraskevas,2008 Prothése vasculaire

TTT CHIRUGICAL TECHNIQUES EXCLUSION - PONTAGE RESECTION - PONTAGE

TTT CHIRURGICAL MISE A PLAT - PONTAGE

TTT ENDOVASCULAIRE Endoprothèses couvertes: Lit d’aval (Hémobahn, Wallgraft, Fluency) Lit d’aval Patients sélectionnés

TTT ENDOVASCULAIRE Eviter patient à longue espérance de vie Zones de fixation au -1cm Au – 1 axe de jambe Différence de diamètre < 4cm amont/aval Oversize 20%

TTT ENDOVASCULAIRE CONTRE – INDICATIONS: Sd compressif veineux ou nerveux CI au anticoagulant et antiagregant Anévrysme mycotique

TTT ENDOVASCULAIRE

FIBRINOLYSE PEROPERATOIRE : Ischémie sensitivo-motrice En absence de lit d’aval En + de la thrombectomie mécanique Effets systémiques mineurs

FIBRINOLYSE IN SITU: (CI++) Ischémie aigüe sans déficit Artério controlatérale Cathéter multiperforé 4F dans le thrombus rTPA ou Urokinase Perfusion IVSE d’Héparine Surveillance clinique et artério

TTT CHIRURGICAL AVANTAGES/INCONVENIENTS Voie postérieure: Abs section tendineuse, bonne expo a. pop retroarticulaire Dissection VS difficile, Abord AFS impossible Exclusion-Pontage: Rapide RisqueAugmentation volume/rupture/compresssion

RESULTATS DE LA CHIRURGIE A FROID : Perméabilité à 5ans: 80 % Taux de sauvetage de mb: 98% EN URGENCE: Perméabilité à 5ans : 65 % Taux amputation : 19% Mortalité : 5%

Autonomie du patient (p=0.002) Chirurgie en urgence (p<0.001) Transfusion peropératoire (p<0.001) Afro-américains Survie à 1an: 92% ,à 2ans: 86% Sauvetage de mb à 1an: 98%, à éans: 96% Mortalité1,4%

COMMENT CHOISIR ? Si lit d’aval : TTT chirurgical d’emblée Si pas de lit d’aval et ischémie subaigüe : Fibrinolyse in situ +/- TTT chir Ischémie aigüe: TTT chir avec abord poplité bas, fibrinolyse locale +/- pontage distal.

3 études ( 1 seule randomisée) 141 patients ( 37 endo; 104 chir) Pas de différence significative sur la perméabilité à long terme (p=0,53)

Par contre pour l’endovasculaire: + longue durée d’intervention (p<0,001) Thrombose à 30 j + fréquente (p= 0,06) Réintervention + fréquente (p= 0,03)

Merci de votre attention