Dr Boudjedir Eurocord Hopital Saint-Louis Leucémie aigues Dr Boudjedir Eurocord Hopital Saint-Louis

Hémopathies malignes - L.A /Sd myelodysplasiques - Sd myéloProlifératifs chronique - Sd lymphoProlifératifs chronique

Hémopathies malignes : définition Variété de proliférations cancéreuses développées à partir de cellules des tissus hématopoiétiques(MO, Gg,tissu lymphoide) Classées en fonction de la lignée ou du tissu à l’origine de la dégénérescence maligne et de la vitesse d’évolutivité de la maladie

LA CSH Lymphoïde Sd lymphoP Sd myéloP Myéloïde Thymus CFU- GEMM CFU- CSH lymphoïde commune CSH myéloïde commune Sd lymphoP Sd myéloP CFU- GEMM Progéniteur lymphoïde Progéniteur myéloïde CFU- Meg CFU- GM Thymus CFU-E Hématies Plaquettes Poly Neutro Monocytes B T

Leucémies aiguës (L.A)

L.A:Définition Prolifération à point de départ médullaire de cellules hématologiques immatures sans différenciation et incapables d’achever leurs maturations (les blastes), ayant pour retentissement un déficit de production de cellules matures (insuffisance médullaire). Ces blastes envahiront secondairement le sang et les autres tissus . Aiguë = apparition rapide des signes cliniques et/ou biologiques.

L.A: Épidémiologie Leucémie aiguë: 4/100.000 70% LAM – 30% LAL.(enfant 20/80) LAM: Pic Fréquence = 60 ans/ Incidence = 10/100.000 après 60 ans LAL: 80 % des LA de l’enfant avec un meilleur pronostic que chez l’adulte. 85% phénotype B ; 15% phénotype T

L.A: Épidémiologie Etiologies: aucunes Facteurs incriminés = Virus (Modèles animaux - EBV dans LAL3.) Radiations ionisantes(Irradiations /Tt ou Accident) Chimiothérapie (L SECONDAIRES) Benzène Tabac Terrain Congénital: Tri 21/ Fanconi .

L.A: Présentation Clinique (1) Insuffisance médullaire: Syndrome anémique: pâleur, dyspnée,asthénie Syndrome hémorragique: Purpura, Hématomes Syndrome infectieux: Fièvre Etat de Choc Syndrome Tumoral: Adénopathies, Hépato-splénomégalie, Médiastin, nodules cutanés, hypertrophie testiculaire, Hypertrophie gingivale……. Douleurs osseuses ++ Atteinte cérébro-méningées (intérêt de la PL ).

Purpura pétéchial Ecchymose (carte de géographie)

L.A: Présentation Clinique (2) Complications liées au syndrome Tumoral : Leucostase (Poumons, Cérébral) Infiltration d’organes (Foie, Reins,Cœur) Syndrome de lyse (hyperkaliémie, hyperphosrémie hypocalcémie, LDH ↑↑ ,hyperurécémie,I rénale). CIVD

LAM5 LAM4 Syndrome Tumoral

L.A: Diagnostic (1) Hémogramme: toujours anormal Pancytopénie: Anémie (95%) – Thrombopénie (80-90%) – Neutropénie (70%) Leucocytose variable (les blastes circulants constituent l’essentiel de hyperleucocytose ) Myélogramme = Examen clef Cytologie – Cytogénétique – Phénotype – Biologie Moléculaire

L.A: Diagnostic (2) Cytologie: > ou égale à 20% de blastes Morphologie Les critères de différenciation cellulaire permettront de différencier les lymphoblastiques des myéloblastiques Les blastes des LAL sont non granulaires à l’opposé des LAM

Cytologie (FAB) LAM LAL M0: indifférenciées M1: myéloblastique M2: myéloblastique avec différenciation M3:promyélocytaire+++++ M4: myélo-monocytaire M5: monoblastique M6: erythroblastique M7: mégacaryoblastique LAL L1: Petits blastes L2: Petits et grands blastes L3: LAL type Burkitt

Cytologie LAL 3 LAL 1 LAM 3v LAM 3

Immunophénotypage (1) Prélèvement sg ou médullaire qui permet de caractériser +++ la leucémie(L ou M ) Il utilise des panels d’Ac monoclonaux connus Met en évidence les classes de différentiations (Ag) des Gb

Immunophénotypage (2) Marqueurs ( exemple) CD34: Cellule très immature CD33: Myéloïde CD13: Myéloïde CD 10: pré B CD19-CD20: Marqueur B CD3-CD2: Marqueur T

Immunophénotypage (3) LAL +++ Pro B CD19+,CD20-,CD10- Pré B (75 %)++ CD19+,CD20+, CD10(CALLA)+ chaîne µintracyto + T très immature CD3+,CD7+,TCR- T mature CD3+,TCR+

Caryotype (cytogénétique) Examen sg ou médullaire des cellules nuclées. Recherche et détecte les anomalies chromosomiques liées à la maladie Intérêt pronostic et thérapeutique

Cytogénétique LAM LAL Bon pronostic: t(8,21); inv(16); t(15,17) Pronostic intermédiaire Mauvais pronostic: Complexe, anomalies du 7, inv (3). LAL t(9.22), t(4.11),t(1.19): Mauvais pronostic

Biologie moléculaire Prélèvement sg ou médullaire Permet de rechercher les anomalies moléculaires sur les chromosomes Intérêt pronostique et thérapeutique CEBP-alpha , MLL++ ; FLT3++,AML1-ETO

LAL LAM Atteinte cutanée Polyadénopathies: symétriques,fermes Médiastin:+++ Hépatosplénomégalie Atteinte méningée Peu ou pas de granulations intraC CD 19+ CD 20 + Atteinte cutanée Infiltration gingivale Chlorome Hépato splénomégalie Atteinte méningée: M4-M5 forme hyperleucocytaire Granulations +++ CD33+ CD13 +

Les LA sont des urgences: Thrombopénie-CIVD: risque hémorragique Neutropénie: Choc septique –Pneumopathie sévère Leucostase: Détresse respiratoire-Troubles de conscience Syndrome de lyse: I Rénale et troubles métaboliques

L.A: Prise en charge thérapeutique(1) Hospitalisation en unité spécialisée Mesures d’isolement Pose d’une voie centrale Tt symptomatique : Support transfusionnel  CG, plaquettes Prise en charge syndrome infectieux: ATB IV Bains de bouche Décontamination digestive CIVD: Héparine, plaquettes Lyse:hyperhydratation alcaline+trt hypo-uricémiant Mucite ou troubles digestifs : nutrition parentérale

L.A: Prise en charge thérapeutique(2) Traitement étiologique: Polychimiothérapie intensive, en l’absence de contre-indications Phase 1 : Induction Induction  But = Rémission compléte ( Examen normal – NFS normal – Myélogramme normal) Phase 2 : Consolidation

Attitude thérapeutique après RC Pronostic Si LAL bon pronostic →chimio exclusive Si LAL mauvais pronostic :chimio+greffe Si LAM bon pronostic :chimio exclusive Si LAM mauvais pronostic :chimio+greffe Si LA de bon pronostic mais en rechute : chimio de nouveau +greffe LAL : 70% de guérison chez l’enfant 30 à 40 % chez l’adulte LAM : 30 à 45 % de guérison

Facteurs Pronostiques Données cliniques/Biologique Caractère Tumoral: Hyperleucocytose – Gros Médiastin (LAL T),.. Réponse au traitement: LAL Chimiosensibilité – Corticosensibilité. LAM RC après induction Cytogénétique Données Moléculaires

LAM Adultes = Mauvais Pronostic Survie médiane = 15 mois - A 5 ans, 20-25% de survivants « Long Surviver »

Survie/ Groupes pronostiques

LA de l’ENFANT LAL:Très bon pronostique 70% de guérison La chimio est le trt majeur+++ LAM sont de moins bon pronostique La greffe est une arme en cas de rechute

La LAM3: LA promyélocytaire Une entité particulière: -CIVD++++ risque hémorragique -Translocation toujours présente  t(15.17) -Anomalie moléculaire typique PML/RAR alfa -Récepteur à l’acide rétinoïque (RAR) -Un traitement particulier: l’Acide rétinoique(ATRA) -Un très bon pronostic

Myelodysplasies

Définition Groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies dues à une insuffisance de production médullaire qualitative et +/- un excès de cellules immatures (blastes). Pathologie dont la fréquence augmente avec l’age. > 60 ans, rare chez les jeunes. Très souvent primitif, parfois secondaire (chimio, radiothérapie,…)

S.Cliniques +/- Syndrome anémique +/- Syndrome hémorragique +/- Syndrome infectieux

S.Biologiques (1) Associe +/-: Anémie  Signe le plus fréquent (Anémie réfractaire) Thrombopénie Neutropénie Cellules jeunes circulantes (blastes)

S.Biologiques(2) L’élément permettant le diagnostic: Myélogramme Anémie réfractaire simple Anémie réfractaire avec excés de blastes autres Caryotype Médullaire Élément Pronostic+++

Pronostic Il dépend de l’age du patient De la classification IPSS(cytopénies , moelle, caryotype) Maladie à faible risque, haut risque et risque intermédiaire

Traitement Fonction de l’age+++ Support Transfusionnel Facteurs de Croissance Hématopoïétiques Chimiothérapie à faibles doses Chimiothérapie Intensive Allogreffe de Moelle