L’échographie hépatique dans le cadre de l’hépatopathie chronique J. Roumy GIM CHU Bretonneau 37044 TOURS Cedex Email : jerome.roumy@univ-tours.fr

Plan Rappels d’écho-anatomie du foie L’écho-morphologie hépatique et son environnement Les éléments indispensables Les variantes et les pièges « Take home message »

Anatomo-physiologie du foie Macro-anatomie Organe intra-péritonéal qui occupe la loge sous-phrénique droite Hypochondre droit Maintenu par des ligaments péritonéaux qui relient le péritoine hépatique au péritoine pariétal Ces ligaments relient le foie au diaphragme par le ligament coronaire, les deux lligaments triangulaires et le ligament falciforme (ligament suspenseur du foie qui contient le ligament rond, vestige de la veine ombilicale)

Macro-anatomie

La segmentation hépatique La segmentation de Couinaud

Anatomie vasculaire hépatique Les vaisseaux hépatiques Le réseau porte TP Branches portales Le réseau artériel hépatique L’artère au niveau du hile Les branches droite et gauche Le réseau veineux sus-hépatique La VSHD La VSHM La VSHG

Le réseau veineux digestif Anatomie vasculaire La veine splénique hilaire La veine mésentérique inférieure La veine splénique rétro-pancréatique La veine mésentérique supérieure Le confluent spléno-mésaraïque Le tronc porte

Les éléments indispensables Morphologiques* Taille/Volume Contours (face antérieure foie G : sonde superficielle) Échogénicité Présence de formations nodulaires Vasculaires* Abaques ?? Tracés doppler normaux Détecter les anomalies *appareillage de qualité et récent

Taille du foie (95 percentile) Mesures normales Taille du foie (95 percentile) Diamètre long. sur la ligne mi claviculaire : 12.6cm Diamètre antéro postérieur sur la ligne médio clav : 11.3 Diamètre longitudinal à la partie moyenne: 11.9 Diamètre antéro post à la partie moyenne : 8.2 2 4 VCI Hépatomégalie > 12 cm à G > 14 cm à Dt 3 1 C Niederau, A Sonnenberg, JE Muller, JF Erckenbrecht, T Scholten, and WP Fritsch onographic measurements of the normal liver, spleen, pancreas, and portal veinRadiology 1983; 149: 537.

Que mesure t’on? Est-on reproductible?

Morphologie segmentaire Segment I En AR de la bifurcation portale à D du sillon d’Arentius autour de la VCI Bord D : origine de la branche portale D Segment IV N = 43 + 8 mm ; cirrhose = 28 + 9 mm * Entre VSH G et médiane Bord G lig falciforme Bord D axe de la fosse vésiculaire *Lafortune et al. Radiology 1998

Hépatite C génotype I

Le Doppler hépatique normal VP<12mm ; V moyenne : 10 à 20 cm/S à jeun A Hep<5mm ; VSM<80 cm/s, 0,55<IR<0,65 VSH<5 mm à 2 cm ostium VCI ; flux triphasique

Le Doppler hépatique normal

Aspects normaux Triphasique : W Onde S ; systole ventriculaire (DA) S V D A Onde S ; systole ventriculaire (DA) Onde V ; transition Onde D ; remplissage OD (DV) Onde A : contraction auriculaire (SA)

Dans le cadre du bilan d’hépatopathie Perte du caractère harmonieux des vaisseaux Élargissement du TP et des branches portales Trajet serpigineux artériel Modification des vitesses portales + artérialisation Démodulation des flux sus-hépatiques Conditions de mesure Évocateur de fibrose Recherche de dérivations vasculaires Reperméabilisation de la veine ombilicale Dérivations gastriques Dérivations spléno-rénales

VSH : aspects pathologiques Les VSH VSH : aspects pathologiques Bi ou mono phasique Insuffisance tricuspide, insuffisance cardiaque droite Valsalva, inspiration profonde Cirrhose En cas d’IT ou d’ICD, la pulsatilité des VSH peut être transmisse au système porte

Recherche de nodules Faut-il le rappeler? Savoir chercher des nodules « mal placés » Le dôme La région sous-capsulaire Nodules de régénération/dysplasiques CHC Dépistage des nodules<30mm Caractérisation (

Les variantes anatomiques Les variantes parenchymateuses Hypertrophies segmentaires Les surnumérations Les variantes vasculaires Les agénésies Les hypertrophies

Les variantes anatomiques Variations morphologiques du foie (1) Lobe de Spiegel Ou segment I Forme pyramidale à sommet supérieur et à base inférieure 2 tubercules, droit ou caudé, gauche ou papillaire qui peut être hypertrophié simulant des adénopathies quand il s’étend en bas et à gauche Agénésies Congénitales (rares) La plus fréquente (segment IV) ; la VB est alors ascensionnée, interposition colique fréquente

Les variations vasculaires Variations artérielles Fréquentes 3 artères embryologiques (AMS, TC et ACS), 1 persiste Une artère hépatique droite Naissant sur le bord droit de l’AMS Située en arrière de la veine porte dans le pédicule hépatique Une artère hépatique gauche Naissant de l’ACS Pénètre dans le foie par le sillon d’arentius

Art hépatique moyenne : TC Art H gauche : naissance CS A. Artère hépatique droite naissant de l'artère mésentérique supérieure. 1. Tronc coeliaque 2. Artère splénique 3. Artère hépatique 4. Artère mésentérique supérieure 5. Artère hépatique dont le trajet est rétroportal VP. Veine porte LC. Lobe caudé. B. Artère hépatique gauche naissant de l'artère coronaire stomachique. 3. Artère coronaire stomachique donnant l'artère hépatique gauche. L'artère aberrante gagne le foie par le sillon d'Arantius 4. Artère hépatique moyenne Art hépatique moyenne : TC Art H gauche : naissance CS Art H droite : naissance AMS Foie total Foie gauche Foie droit

Variations anatomiques Variantes foie sénile : Après 60-70 ans Remaniements dysmorphique du foie Atrophie relative segment IV En fonction de la morphologie Hypertrophies relatives Hypertrophie axiale (FH) Hypertrophie sagittale (sujet longiligne) Pathologies cardiaques du sujet âgé

La stéatose

Ilots de foie sain dans de la stéatose : Localisations préférentielles : périvésiculaire, pré-hilaire (segment IV), au niveau du segment I périphérie du foie, sous-capsulaire. En faveur Formation nodulaire hypo échogène Pas de retentissement sur les structures vasculaires Pas de modification des contours du foie - on voit parfois des vaisseaux normaux traversant la zone qui semble anormale ; - cette zone est homogène ; - après injection, le gradient de contraste entre le foie stéatosique et la zone de foie sain reste inchangé aux différents temps puisque le rehaussement évolue de façon totalement parallèle à celui du foie, sans zone hyper- ou hypovascularisée. Dans la majorité des cas, l'image est suffisamment caractéristique en échographie ou en scanner pour ne pas avoir besoin d'investigation complémentaire. Sinon, on peut avoir recours à l'IRM pour confirmer l'isosignal de la zone suspecte en T1 (séquence en écho de gradient en phase), en T2 et sur les différents temps (artériel, portal et tardif) après injection de gadolinium. La séquence en opposition de phase, si possible en double écho, est indispensable car elle seule permet de retrouver la lésion avec un signal abaissé.

L’exploration limitée Mauvaise appréciation du volume hépatique Obésité Stéatose absorbante Compte-rendu limité Oui, mais il y a l’Elastographie

Take Home Message Morphologie hépatique Exploration totale plutôt que coupes de référence Exploration vasculaire : perméabilité des vaisseaux et recherche de dérivations Signes d’HTP Elastographie Bonnes relations avec l’hépatologue