TRAUMATISMES CARTILAGE CROISSANCE A . BENAMIROUCHE EHS BENAKNOUN

TRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCE décollement epiphysaire = trait de fracture intéresse le cartilage de croissance. Ou : décollement en bloc de l’épiphyse et de la plaque conjugale, de la métaphyse.

TRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCE Le cartilage de croissance est : une zone radio transparente (CLAIRE). Se situ entre la métaphyse et l’épiphyse des extrémités osseuses. De forme discoïde, assurant la croissance en longueur des os longs.

TRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCE Urgence thérapeutique : urgence de réduction. Traumatismes fréquents : 15% des fractures de l’enfant. Diagnostique : surtout radiologique (intérêt des radiographies comparatives. Sont graves : par leur complication avec perturbation de la croissance (inégalité de longueur et déviation axial). Le pronostique est sombre si la plaque basale est touchée.

TRAUMATISMES CARTILAGE DE CROISSANCE Schématiquement, le cartilage de croissance est constitue de trois parties : les cellules. la substance fondamentale. la virole perichondrale.

LES CELLULES couche germinative ou plaque basale : qui est une réserve de petites cellules (chondrocytes Couche proliférative ou sériée : véritable moteur de croissance, Couche hypertrophique : zone de maturation Couche degenerative ou osteoide : couche d’ossification (début du processus menant a l’ossification. épiphyse métaphyse ZONE DE CROISSANCE→ ZONE DE MATURATION → ZONE D’OSSIFICATION

LA SUBSTANCE FONDAMENTALE Elle joue le rôle d’intermédiaire entre les cellules et le front d’ossification. VIROLE PRICHONDRALE : Elle limite latéralement le cartilage de croissance et joue un rôle mécanique de soutien.

VASCULARISATION SYSTEME EPIPHYSAIRE : qui est forme par les rameaux de l’artère epiphysaire, qui assure la nutrition des deux première couches du cartilage de croissance. SYSTEME METAPYSAIRE : provient pour la plus grande partie des vaisseaux médullaires La périphérie du cartilage de croissance est vascularisée par les vaisseaux periostiques

CROISSANCE EN LONGUEUR Croissance bipolaire et asymétrique

MECANISME Le disque conjugal est solidement implante sur l’épiphyse osseuse. Il existe au niveau de la jonction metaphyse-cartilage, une zone de moindre résistance entre couche hypertrophique et couche osteoide, au niveau de la quelle se produit le décollement en bloc de la plaque conjugale et l’épiphyse, de la métaphyse

MECANISME +++ La résistance de cette zone de faiblesse est inférieure a celle des ligaments, expliquant la rareté des entorses graves chez l’enfant et la fréquence des décollements epiphysaires.

ETIOLOGIES FREQUENCE : SEXE : 2/3 masculins et 1/3 féminins. -15% des fractures de l’enfant. - 2 pics : → naissance : violence du traumatisme obstétrical sur une épiphyse mal bordee par les structures périphérique → Adolescent (12 – 14 ans) : période d’augmentation de l’activité du cartilage de croissance, d’amincissement de la virole perichondrale, et l'imprudance a cet age. SEXE : 2/3 masculins et 1/3 féminins. Topographie : 2/3 membres supérieurs, 1/3 membres inférieurs. Accidents responsables : -acc domestiques, sportifs, voie publique, de circulation, les traumatismes obstétricaux et les traumatismes iatrogènes.

CLASSIFICATION DE SALTER et HARRIS TYPE 1 : 6% décollement epiphysaire pure. Fréquent dans les traumatismes obstétricaux. Le trait passe entre la métaphyse et l’épiphyse sans fracture associée. S’il n’y a pas de déplacement, le diagnostique est difficile et repose sur la clinique surtout, ainsi que les radio comparatives. Le traumatisme est horizontal, la plaque basale est intacte donc le pronostique est excellent.

CLASSIFICATION DE SALTER et HARRIS TYPE 2 : 75% « décollement – fracture métaphysaire ». est un décollement epiphysaire partiel avec un très de fracture métaphysaire. Le trait de fracture passe dans le cartilage de croissance sauf à une extrémité ou il s’infléchit et détache un coin métaphysaire. Est de loin le plus fréquent surtout l’adolescent. Traumatisme horizontal, la plaque basale est intacte, de réduction facile et donc le pronostique est généralement bon.

CLASSIFICATION DE SALTER et HARRIS TYPE 3 : 10% CLASSIFICATION DE SALTER et HARRIS « décollement- fracture epiphysaire ». Décollement epiphysaire partiel, avec trait de fracture emportant un coin epiphysaire. Le trait est d’abord trans. epiphysaire, puis se poursuit dans le cartilage de croissance. Traumatisme vertical, donc fracture articulaire nécessitant une réduction anatomique. La plaque basale touchée, mal réduite, le pronostique est moins bon (risque d’epiphysiodese). Ex : fracture de TILLAUX → fracture type SALTER 3, qui isole un fragment anteroexterne de l’épiphyse tibiale ou s’insère le ligament peroneo-tibal antérieur.

CLASSIFICATION DE SALTER et HARRIS TYPE 4 : Fracture articulaire avec trait vertical. Le trait est d’abord trans-epiphysaire, il traverse le cartilage de croissance dans toute son épaisseur et se poursuit dan la métaphyse. Donc la plaque basale est touchée, et le pronostique est réserve. Ex : fracture de MAC FARLAND → est une fracture emportant la malléole interne de type SALTER 4. Le trait traverse l’épiphyse près de la malléole interne, puis le cartilage de croissance, sépare un fragment metapysaire interne ou posterointerne souvent petits. Des cliches de 3/4 sont souvent nécessaire pour le visualiser. . Touche surtout les sujets entre 13 et 15 ans. . Nécessitant une réduction chirurgicale et un vissage. .complication à redouter est le varus par epiphysiodese.

CLASSIFICATION DE SALTER et HARRIS TYPE 5 : réalise un écrasement du cartilage de croissance (couche basale). Diagnostique difficile (+ ou – cliches comparatifs a la recherche d’une asymétrie de l’épaisseur du cartilage de croissance). Souvent diagnostique rétrospectif. Ce type de lésion peut s’associer aux precedants types. Son pronostique est grave et peut évoluer vers l’epiphysiodese.

CLINIQUE - RADIOLOGIE Enfant se présente pour un traumatisme du membre, le plus souvent suite a une chute. l’interrogatoire : recherche les circonstances, mécanisme de l’accident, les antecedants et l’heure du dernier repas. Signes fonctionnels : douleur en regard du CC et impotence fonctionnelle. Signes physiques : oedeme, déformation, points douloureux exquis et rechercher les troubles vasculo-nerveux. Radiographie : membre traumatise (F + P + COMPARATIFS) → type, anapath et guide le traitement.

EVOLUTION se fait toujours vers la consolidation. La consolidation est obtenue en trois semaines pour le décollement epiphysaire et jusqu’a six semaines pour la fracture associée. Le délai de consolidation est réduit chez l’enfant jeune.

COMPLICATIONS « epiphysiodese»   Epiphysiodese est la fusion osseuse prématurée de la métaphyse et de l’épiphyse. Tout décollement epiphysaire et quelques soit son type peut se compliquer d’une epiphysiodese. en cas d’atteinte totale du CC on aura : -une inégalité de longueur sur un segment a un seul os. -Une inégalité de longueur a laquelle s’ajoute, sur un segment a 2 os, une déviation axiale par l’inégalité relative de ces deux os. .

COMPLICATIONS En cas d’atteinte partielle du CC, l’epiphysiodese périphérique va entraîner une désaxation a type de varus, valgus, flessum et recurvatum. L’epiphysiodese centrale entraîne une déformation de l’articulation.

Epiphysiodèses

PRONOSTIc EVALUATION DU PRONOSTIQUE : Type anatomique → type 3,4 et 5 sont graves. Le jeune age est un facteur aggravant. Les décollements epiphysaire du col fémoral et radial sont graves car risque de nécrose (vascularisation terminale). Qualité et modalité de la réduction. Ouverture cutanée avec risque de sepsis et de chondrolyse et d’epiphysiodese

TRAITEMENT REDUCTION ORTHOPEDIQUE Rapidement, car de jour en jour, plus difficile et plus dangereuse.(proscrite après 1o j.) - elle se fait sous anesthésie générale et sous control scopique. Qualité de réduction moins exigeante (remodelage croissance) pour type 1 et 2. Qualité de réduction parfaite pour types 3 et 4.

TRAITEMENT REDUCTION CHIRURGICALE Fréquente dans les types III, constante dans les types IV Pas de geste traumatisant pour le cartilage Réduction exacte du cartilage de croissance et de la surface articulaire

TRAITEMENT CONTENTION : Par un appareil plâtre en prenant l’articulation sus et sous jacentes. Fixation par broches qui peuvent traverser si nécessaire le cartilage de croissance en son centre ( pas en périphérie). Matériel enlevé au bout de quatre à six semaines.

INDICATIONS TYPE 1 et 2 → - Réduction orthopédique sous anesthésie générale et plâtre - consolidation 3 a 6 semaines. TYPE 3 → - Réduction orthopédique parfaite, si non chirurgie et plâtre. - Consolidation 4 a 6 semaines. TYPE 4 → - Réduction chirurgicale, broches et plâtre. TYPE 5 → - Souvent méconnu, simple immobilisation plâtre pour 3 semaines - Pronostic réserve et grand risque d’epiphysiodese

Conclusion Pathologie fréquente Diagnostic le plus souvent facile, mais attention à certaines formes (Type V) Traitement le plus souvent aisé ( cf. critères déjà cités) Consolidation toujours obtenue Attention au risque de séquelles ( 10%) L’enfant n’est pas un adulte miniaturisé L’enfant est un être en croissance