Dr. Daniela Dumitru Cărăuleanu

 le travail est representé par des CU fortes qui ont comme effet la dilatation du col utérin et l’aplication de la presentation fœtale au niveau du détroit supérieur.  processus physiologique par lequel le fœtus est expulsé de l’utérus  le travail peut-être divisé en 3: première partie: contraction pour effacer et dilater le col deuxième partie: expulsion (engagement + dégagement) troisième partie: délivrance du placenta  perturbation du fonctionnement du myométre pendant le travail:  anomalie des contractions  inefficacité sur la dilatation Dystocie = accouchement difficile Dyscinésie = travail/accouchement trop lent.

l’étiologie est mal connue l’accouchement est le fin d’une serie de modifications hormonales qui sont medies par le fœtus, le placenta, les membranes fœtales et le sistem endocrin maternel 1. la maturation de l’ax hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, qui va entraîner une sécrétion de cortisol fœtal 2. stimulation de la sécrétion d’ocytocine et de prostaglandines qui sont des facteurs utéro-stimulants (=mise en route du travail) 3. une diminution des sécrétions hormonales placentaires (progestérone, prostacycline, relaxine, hPL) ce qui aura comme effet d’arrêter l’inhibition de l’effet myorelaxant provoqué par ces hormones. 4. activation des receptors hormonaux dans le myométre 5. des facteurs intrinsecs dans le myométre qui vont determiné des CU et une dilatation pogressive du col utérin

Ainsi, le debut spontané du travail, montre la disponibilité du foetus pour la naissance et le fait que la mère est phisiologiquement receptive pour cette processus Le déclenchement de l’accouchement est donc lié à « 3 compartiment » ou composantes :  compartiment fœtal: production de cortisol par les surrénales fœtales  compartiment placentaire: sécrétion d’hormones, mais principalement CRH = hormone clé dans la mise en route de la libération de l’ocytocine.  compartiment maternel: sécrétion d’ocytocine par l’hypophyse.

1. Dilatation du col au cours du travail -le col est un obstacle à l’accouchement c’est pourquoi la dilatation cervicale est essentielle. -la dilatation pendant le travail n’est pas homogène. -la première phase du travail est divisée en deux :  une phase de latence: - correspond à l’effacement du col et au début de sa dilatation, de 0 à 4 cm -l e debut est souvent difficile d’etablir  une phase active: -l’accélération de la dilatation cervicale jusqu’à dilatation complète - est caracterisée par des CU d+, rythmiques qui von produire une dilatation de > 1.2 cm/h G1 et > 1.5 cm/h Gm phase de latencephase active primipare8,6 +/- 0,27 heures4,9 +/- 0,13 heures multipare5,3 +/- 0,19 heures2,2 +/- 0,07 heures

au cours du travail, les CU sont le principal moteur de la dilatation cervicale le segment inférieur de l’utérus recueille les forces du corps utérin pour les diriger vers le col utérin. l’effacement et la dilatation se font de l’orifice interne vers l’orifice externe du col la présentation fœtale joue également un rôle important dans la dilatation cervicale, car les CU, grâce à l’augmentation de la pression intra-utérine, entraînent un appui de la présentation sur le col. on comprend alors les perturbations de cette dilatation en présentation du siège, de la face ou du front car le col est mal sollicité. le toucher vaginal reste une des meilleures méthodes pour observer les modifications cervicales (position, consistance, longueur, dilatation et hauteur de la présentation le toucher vaginal s’effectue en moyenne toutes les heures au cours du travail, le mesurement des CU est importante pour diagnostiquer le plus rapidement possible une anomalie de la dynamique utérine.

on peut alors décrire précisément les CU: la fréquence, leur intensité totale (pression maximale enregistrée), leur intensité vraie (intensité totale diminuée du tonus de base), leur durée et leur tonus de base (pression la plus basse entre les CU). fréquence passe de 1 toutes les minutes à 3-4 par 10 minutes avant l’expulsion. intensité, leur durée et leur fréquence augmentent également entre le début et la fin du travail dilatation du col ne débutait que si les CU ont une intensité > 30mmHg. la fréquence et l’intensité des contractions sont importantes pour avoir une bonne dynamique utérine au cours du travail, les CU sont intermittentes, totales et concernent tout le muscle utérin. entre le début du travail et la fin du travail, les CU sont très différentes.

La tocographie permet d’ évaluer les CU. Pour mesurer les contractions, on peut utiliser deux méthodes : - tocographie externe, la plus utilisée  une capsule, contenant un ressort, posée au niveau du fond utérin, qui permet de mesurer la fréquence et la durée des contractions, mais ne permet pas de connaître l’intensité et le tonus de base - tocographie interne.  une méthode semi invasive nécessitant une rupture préalable des membranes et une dilatation ≥ 2 cm.  utilisée en seconde intention, du fait du risque infectieux qu’elle présente, pour mesurer l’intensité vraie des contractions, leur tonus de base et faire ainsi un meilleur diagnostic des anomalies dynamiques - l’unité de mesure des CU est l’unité Montevideo (UM) - l’évaluation des CU et le toucher vaginal  diagnostiquer des anomalies

1. Définition: - dystocie dynamique = toutes les anomalies contractiles - « ensemble des phénomènes qui perturbent le fonctionnement du muscle utérin, lors des contractions de travail, pouvant avoir pour conséquence une inefficacité sur la dilatation cervicale » En présence d’une anomalie de la dilatation cervicale, il faut en premier éliminer une dystocie mécanique. Elle se traduit par une disproportion fœto-pelvienne (DFP) (bassin rétréci et/ou macrosomie) et une présentation anormale ou mal fléchie. Ensuite nous recherchons une dystocie dynamique. 2. Circonstances de découvertes - c’est l’analyse du partogramme qui permet de diagnostiquer une dystocie dynamique. - il permet de voir un défaut, une lenteur ou une stagnation de la dilatation, une anomalie du partogramme, un défaut de progression de la présentation et une anomalie des CU. 3. Méthodes d’analyses - les CU correspondent aux sensations subjectives douloureuses ressenties par la patiente, la périodicité et la durée des CU. - la clinique objective, à l’aide de la main de l’opérateur, apprécie au palper, ces mêmes paramètres. - l’enregistrement tocographique externe apprécie la fréquence des contractions et la tocographie interne permet de connaître l’intensité réelle des contractions, leur durée et le tonus de base - les méthodes d’analyse vont permettre de qualifier les dystocies dynamiques en deux groupes : les dystocies de démarrage et les dystocies au cours du travail

 dans des situations où on observe une absence de la dilatation cervicale chez des femmes, souvent des primipares, ayant des contractions douloureuses et mal tolérées qui ne cèdent pas spontanément  Les dystocies de démarrage sont souvent liées à l’anxiété et l’agitation provoquées par les CU  Les contractions sont irrégulières, sollicitent mal le col et sont espacées de 5 minutes ou plus  Si la phase de latence est supérieure à 20 h pour une nullipare et à 14h pour une multipare, alors on parle de dystocie de démarrage  Pour l’OMS la phase de latence doit être supérieure à 8 heures pour parler d’une dystocie de démarrage  Plus le col est mature en début de travail, plus courte sera la durée de la phase de latence.  La hauteur de la présentation en début de travail semble être un facteur prédictif de dystocie.

 Les dystocies de démarrage sont diagnostiquées le plus souvent grâce au partogramme, montrant une absence ou une lenteur de la dilatation cervicale.  Elles sont aussi diagnostiquées grâce à la tocographie, qui permet d’observer une hypocinésie de fréquence ou une irrégularité des CU  Le traitement de ces dystocies est différent selon que le col soit rigide avec une dilatation < à 2cm, ou que le col soit quasiment effacé, souple avec une dilatation à 2cm ou presque  Lorsque le col est long, rigide avec une dilatation ≤ 2 cm  une thérapeutique calmante est recommandée. Ceci ne nécessite pas de perfusion de Syntocinon®.  Si le col est quasiment effacé, souple et dilaté à 2 cm ou presque, une perfusion de Syntocinon® s’impose, faisant suite à une analgésie péridurale, pour régulariser les CU et les rendre plus efficaces sur le col.  Lorsque l’on obtient des contractions toutes les 2 à 3 minutes, on peut alors rompre artificiellement les membranes si cela ne s’est pas fait spontanément

stagnation de la dilatation alors que la patiente est franchement en travail, lorsqu’elle est entrée dans la phase active. l’hypocinésie est responsable de 30 % des anomalies de la dilatation. Cette anomalie se traduit par: des CU régulières mais de fréquences insuffisantes, CU sont espacées, moins de 2 CU/ 10 min CU de durée < 25 mmHg (hypocinésie de durée) CU d’intensité < 30 mmHg (hypocinésie d’intensité) Activitée uterine UM l’hypotonie (tonus utérin < 10 mmHg) est souvent associée avec une hypocinésie elle peut être d’origine primaire (grande multiparité, malformation utérine, fibrome utérin) ou secondaire (présentation dystocique, DFP, obstacle prævia, surdistension utérine, présentation mal fléchie, analgésie péridurale (APD) trop précoce, utilisation excessive de sédatifs ou d’analgésie) l’hypocinésie entraîne un travail long, fatigant, et souvent, des extractions instrumentales ainsi que des infections materno-fœtales, un liquide amniotique (LA) teinté, des anomalies du rythme cardio-fœtal (RCF) liées à une souffrance fœtale et des hypoxies fœtales

La direction du travail s’établit par rupture artificielle des membranes (RAM) puis par la mise en place d’une perfusion d’ocytocine s’il n’y a pas eu de réponse 30 à 60 minutes après la RAM L’ocytocine permet d’obtenir des contractions utérines toutes les 2 à 3 minutes. Si la présentation fœtale est très haute, il est recommandé de mettre en place une perfusion de Syntocinon®, avant de pratiquer la RAM, à cause du risque de procidence du cordon. Lorsque les CU paraissent suffisantes mais que la dilatation ne progresse pas, il est recommandé d’installer une tocographie interne pour vérifier l’intensité des contractions La direction du travail (amniotomie et utilisation d’ocytocique) permet d’obtenir une diminution du temps de travail en cas d’anomalie de la dilatation, une dynamique utérine correcte et une reprise de la dilatation. Lorsque la dilatation reste identique pendant 2 heures, même si le RCF est correct, la césarienne est recommandée

 Cependant, il existe des anomalies du rythme.  On peut parfois observer des contractions bi- ou trigéminées, c’est-à-dire que deux ou trois contractions successives ne sont pas séparées par un retour au tonus de base entre chaque contraction.  Cette situation est dangereuse en cas d’utilisation d’ocytocique, car il y a un risque d’hypertonie.  Il serait donc plus conseillé d’utiliser des β-mimétiques qui sont utéro-relaxant  Le Syntocinon® est un traitement de 1ère intention pour renforcer la fréquence et l’intensité des contractions utérines au cours du déclenchement ou de l’activation du travail afin de réduire la durée de celui-ci.

 Ocytociques - son nom commercial - Syntocinon®  une hormone naturelle: l’ocytocine, qui est identique à celle produite par la HYPOPHYSE POSTERIEURE;  OXT est le traitement le + efficace lorsque le travail est lent  Les ocytociques sont des utérotoniques puissants qui accentuent la force contractile de l’utérus et régularisent les CU  Indications à l’utilisation d’ocytocine  la direction du travail au cours d’un accouchement est indiquée en présence de dystocies dynamiques soit en début, soit en cours de travail.  en cas de présentation fœtale dystocique et de dystocie de la deuxième phase du travail.  un travail ayant été déclenché artificiellement sur un col mature peut aussi être dirigé.  la pose de péridurale n’est pas une indication à la mise en place d’une perfusion de Syntocinon®

Les contre-indications absolues: - DFP - les obstacles prævia - une présentation dystocique (front ou transverse), - la souffrance fœtale antérieure ou en début de travail, - l’hypertonie utérine quand l’accouchement n’est pas imminent et l’hypersensibilité au médicament Les contre-indications relatives: - les utérus cicatriciels, - la grande multiparité, - la présentation du siège, - les grossesses multiples, - l’hydramnios, - les troubles cardio-vasculaires, - l’hypertension artérielle (HTA) sévère, - la prédisposition aux embolies amniotiques (mort fœtale in-utéro et l’hématome rétro-placentaire).

Effets généraux - Lorsque la dose d’ocytocine injectée est très importante, on peut assister à une hypotension artérielle et une tachycardie suivie d’une hypertension artérielle (HTA), d’une bradycardie et d’une augmentation de la pression veineuse centrale. - Pour une dose massive de Syntocinon® on verra apparaître un effet antidiurétique se manifestant par une intoxication à l’eau transitoire. Ceci est rare mais grave, et, est lié à un apport massif en ocytocine et soluté de dilution des ocytociques. - Cette intoxication se traduit par des nausées, des vomissements, des céphalées, puis par un coma avec des convulsions et une hyponatrémie. Effets utérins - Le Syntocinon® peut entraîner une hyperstimulation utérine  une hypercinésie d’intensité et/ou de fréquence. - Une dose élevée entraînera une augmentation du tonus de repos des CU. - On parle alors d’hypercinésie utérine ou d’hypertonie. - On peut aussi voir apparaître une rupture utérine qui reste exceptionnelle, mais ce risque est majoré en cas d’utérus cicatriciel.

Effets fœtaux - Une souffrance fœtale aigüe peut être la conséquence d’une hypertonie ou d’une hypercinésie utérine. - L’amniotomie précoce, systématique et/ou l’administration de fortes doses d’ocytocine sont associées à des perturbations du RCF - De telles pratiques nécessitent donc beaucoup de prudence et surveillance. - Il semblerait également que le Syntocinon® soit responsable, de manière indirecte, d’une hyperbilirubinémie néonatale. - L’ocytocine fragiliserait les hématies fœtales sous l’effet de l’hypo-osmolarité induite par le Syntocinon®. - Mais cette anomalie est retrouvée en présence d’un travail long, d’une bosse séro-sanguine ou encore d’un céphalhématome.

Traitements oxytociques : c’est la manœuvre ou la médication stimulant/induisant les contractions utérines. Indications : - Induction du travail nécessaire - Simulation d’un travail lent - R/ de l’atonie utérine - Tester la vitalité fœtale Types : - INSTRUMENTALE (libère des PGs qui mènent à des contractions au niveau du myocyte) (RAPE) - MEDICAMENTEUSE (Ocytocine ou PG)

Prostaglandines - Dinoprostone (Prostin®, Prépidil® gel) - Misoprostol (Cytotec®) Attention ils sont TRES PUISSANTS car ils provoquent des contractions très importantes Les indications sont : - Maturation du col: On utilise plutôt PG que ocytocine lorsque le col est défavorable qu’il ne s’adapte pas et qu’on veut provoquer l’accouchement - on donne des PG sous forme de supositoires vaginaux ou rectaux (pour ramollir le col) - Expulsion d’une grossesse arrêtée (fausse couche, IMG) - R/ de l’hémorragie de la délivrance (risque de mort pour la mère) - Ne donne JAMAIS de PG pendant le travail car cela provoque une souffrance fœtale. Remarque : sécrétion naturelle de prostaglandines lors : - stripping : stimulation du col avec le doigt : Sécrétion de PG qui peut déclencher l’accouchement ! Particulièrement efficace chez les patientes qui ont déjà un col un petit peu dilaté - rapport sexuel sans préservatif (le sperme contient des PG)

Contractions régulières Espacées >5mn Tendant à se rapprocher + en + intenses Augmentées par marche Col : non modifié Faux travail Contractions irrégulières Espacées Intensité irrégulière Pas augmentée par marche Col: non modifié

Définition: de l ’intensité de la durée de la fréquence des CU 6 Fréquence = 50% des anomalies de la dilatation Terrain: multipares gemellaires hydramnios Diagnostic clinique ou tocographique Fréquence < 3 CU/10 min Durée < 70 sec intensité < 30 mmHg dilatation < 1.2 cm/h Primipares < 1.5 cm/h Multipares Primitive : multiparité, malformations utérines, fibromes Secondaire  Surdistention utérine : Grossesse multiple Hydramnios Macrosomie Dysproportion foeto –pelvienne, obstacle praevia Iatrogène : utilisation de sédatifs, anesthésiques Péridurale

* Prévention : déambulation, station debout * Rompre les membranes si intactes car favorise la sollicitation du col et accélère la dilatation * Syntocinon ® jusqu ’à CU 1/3min * Toco interne interne surtout si utérus cicatriciel * Anesthésie peridurale: améliore dilatation si femme anxieuse si travail hyperalgique, mais allonge la phase de dilatation * Attendre 2 H si RCF Normal * Attendre passage 5U Syntocinon ® * Attendre 4H si dilatation > 0,5 cm/h sourtout si APD et variétés postérieures * Si pas de progression=disproportion foetopelvienne =césarienne Si pas d ’engagement : * Syntocinon®+ APD Position demi assise+ Cuisses sur bassin * Attendre 1 à 2 H si pas de SFA * Pas d ’engagement >2H + Césarienne Si pas de descente : * revoir Syntocinon® * Attendre 2 heures si pas de SFA * Forceps ou césarenne selon hauteur

Définition: ↑ intensité, durée et fréquence des CU Diagnostic clinique ou tocographique: * Hypercinésie fréquence :>5 cu / 10mn * Hypercinésie intensité :>80 mmHg * Hypercinésie globale = association des deux * Hypertonie =Tonus base > 20mmHg Etiologie des hypertonies * Excès de Syntocinon ® * Dysproportion foeto pelvienne * Chorioamniotite * Hématome rétroplacentaire Conséquence des Hypercinésies Maternelle: * fatigue ++++ * acidose métabolique Fœtale : * hypoxie * acidose * altération du RCF  SFA CAT devant hypercinésie * Arret perfusion Syntocinon * Administration de ß Mimétiques = 1/5 Amp Salbumol faible IV * Césarienne si hématome rétroplacentair ou dysproportion foetopelvienne

* Beta-mimmetics - in perfusion, sont indiqués pours les episodes aigue d’hypocinésie - Periodes courtes pendant le travail - Effet secondaires * Atosiban = antagonist de recepteurs pour l’ OXT -effet immediat -sans avoir les effet secondaires de beta- mimmeics * Inhibiteurs d’oxid nitrique – NITRIGLYCERINE - Relaxatio musculaire au niveau du col et du myométre - Utilise dans les situation aigue comme relaxant uterin - Souslingual ou intraveneux * Sedatives et tranquilisantes - Effet sour le psychique de la patiente - Mais, peut influencer les CU * Narcotiques - Action prinicpallement sur la douleur * Agents anesthésiques: on prefere APD * Les agents antispastique – ont pas un effet demontré