Les fractures du col du fémur Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales / cervicales vraies / Per trochantériennes Epidémiologie Etiologie et facteurs favorisants Facteurs de gravité Symptomatologie clinique Examens complémentaires Prise en charge thérapeutique Aux urgences / Hospitalisation / Bloc opératoire / Postopératoire Evolution et complications postopératoires Convalescence / Conseils aux patients

Anatomie et physiologie de l’articulation coxo-fémorale Le col et la tête fémorale sont inclinés de 125 à 130° par rapport à la diaphyse fémorale et en antéversion de 15° en moyenne L’organisation trabéculaire de l’os spongieux représente l’adaptation de l’os au travail en flexion de l’extrémité supérieure du fémur On distingue les travées de compression plutôt verticales et les travées de tension horizontales Avec l’âge, surtout chez la femme, les travées se résorbent fragilisant le col fémoral

Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

La hanche est une articulation profonde entourée de muscles et d’éléments vasculo-nerveux majeurs Voies d’abord Antéro-externe Postéro-externe pour les prothèses Externes pour les synthèses

Vascularisation La vascularisation de la tête fémorale est vulnérable, elle conditionne donc l’évolution des fractures du col et l’apparition d’une éventuelle nécrose de la tête Le pédicule principal est issu de l’artère circonflexe postérieure dont les branches vascularisent les ¾ supérieurs de la tête

Mouvements de la coxo-fémorale Flexion Extension Abduction Adduction Rotation interne / externe

Hyperextension Flexion Abduction Adduction

Les différents types de fractures du col du fémur sous-capitales  engrenées  Garden 1 cervicales vraies  instables  consolidation difficile cervico et per-trochantériennes

Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

Classification selon Garden Garden I Garden II Garden III Garden IV

Garden I Garden II Garden III Garden IV

FRACTURES TROCHANTÉRIENNES

Fractures cervico-trochantériennes Fractures per-trochantériennes complexes

Exemples de fractures per trochantériennes

Epidémiologie   Chez le sujet jeune il s’agit dans l’immense majorité des cas d’un traumatisme violent à haute énergie  (Accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé…) Le traitement chirurgical sera systématiquement une réduction-synthèse de la fracture quel que soit son type malgré parfois de grandes difficultés techniques Nous étudierons dans ce cours spécifiquement la fracture du col du fémur de la personne âgée

Epidémiologie Age moyen 75 ans Prédominance féminine 2/1 Prédominance des per-trochantériennes par rapport aux cervicales 3/1 20 à 40 % de décès à un an chez le sujet de plus de 80 ans malgré le traitement Augmentation très importante du nombre de cas avec le vieillissement de la population: problème majeur de santé publique

Epidémiologie Chaque année en France 60.000 interventions en urgence 8.800 décèdent dans les six premiers mois 19.000 ne rentreront jamais à leur domicile Etude ESCORTE 2002: 7.000 patients 40/7.000 décès per opératoires 366/7.000 décès pendant l’hospitalisation

Etiologie et facteurs favorisants Traumatisme violent chez le sujet jeune mais beaucoup moins chez le vieillard en raison de l’ostéoporose: le plus souvent simple chute de sa hauteur

Facteurs de gravité Tares préexistantes en rapport avec l’âge: Asthme, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, troubles du rythme, A.C.F.A., insuffisance cardiaque, diabète, déshydratation, insuffisance rénale, désorientation, agitation, syndrome de glissement, etc.… 63% de pathologie cardiovasculaire à l’admission

Symptomatologie clinique Douleurs de hanche en général intenses Ecchymose trochantérienne Raccourcissement de plusieurs centimètres Rotation externe du membre inférieur Impotence fonctionnelle totale

Raccourcissement rotation externe

Lésions associées fréquentes   Traumatisme crânien Traumatisme thoracique Fracture de l’épaule et du poignet homolatérales Sur un terrain souvent fragile Age avancé Insuffisance cardiaque Traitement anticoagulant Lésions cutanées des membres inférieurs Cf. facteurs de gravité

Examens complémentaires Bilan préopératoire complet Groupe, rhésus, R.A.I., N.F.S., ionogramme, hémostase, E.C.G.   Radiographies Thorax Bassin de face + hanche face et profil Consultations spécialisées (cardio, pneumo, néphro,…) fréquemment nécessaires

Prise en charge thérapeutique Aux urgences Perfusion et sédation   Prélèvements du bilan préopératoire Mise en traction Collée le plus souvent transtibiale parfois (lésions cutanées)

Hospitalisation Nursing du malade en attendant l’intervention   Nursing du malade en attendant l’intervention thromboprophylaxie Validation du bilan préopératoire Réduire les délais d’intervention à moins de 48 h Organisation du suivi postopératoire Rétablissement de l’autonomie: équipe pluridisciplinaire

Bloc opératoire Deux grands groupes d’intervention Les réductions –synthèses Les prothèses

Réduction-synthèses   On réduit la fracture (sur table orthopédique) et on stabilise cette réduction par un montage le plus solide possible (pour autoriser l’appui) permettant la consolidation en bonne position   Vissage simple par vis perforées Clou-plaques et lames-plaques (en voie de disparition) Vis-plaques (D.H.S., T.H.S., C.S.P….) Clous centromédullaires   Clous gamma, I.M.H.S., P.F.N.A.

Vissage simple 3 vis apportent en général une bonne stabilité

Vissage simple

Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique

Contrôle de la réduction par radioscopie avant vissage Photos J. Chouteau

Contrôle du vissage par radioscopie F et P Photos J. Chouteau

Ostéosynthèse du col par clou-plaque Lame-plaque AO Clou-plaques

Vis-plaques

Mise en place d’une plaque de Judet sur table orthopédique avec traction Photos J. Chouteau

Clous centromédullaires Clou Gamma

Technique du clou Gamma Alésage du canal diaphysaire

Introduction du clou et forage du col

Introduction et blocage du clou céphalique Verrouillage inférieur par une ou 2 vis

Prothèses   La tête du fémur (et une partie du col) est ôtée et remplacée Abord de l’articulation Voie antérieure, externe ou postéro-externe Intervention potentiellement hémorragique Trois types de prothèse   Cervico-céphalique simple : prothèse monobloc Intermédiaire : cupule céphalique mobile par rapport à la tige Totale : avec insert cotyloïdien

Cervico-céphalique simple Thompson Moore La bille a la taille de la tête fémorale enlevée et elle s’articule avec le cotyle (risques d’usure du cartilage)

intermédiaire 

intermédiaire

totales

totales

postopératoire Le rôle de l’infirmière: Surveillance des constantes Surveillance du pansement, des redons (saignements), de la transfusion (40% des patients) et des fréquentes sondes vésicales Efficacité de l’analgésie (prodafalgan, morphiniques) Prévention des luxations sur les prothèses: un coussin entre les jambes, éducation du patient Vérification de l’autorisation de lever et de l’appui, partiel ou total, selon les consignes du chirurgien Préventions des complications de décubitus: escarres

Evolution et complications postopératoires Complications précoces   Complications de décubitus :  Phlébite, embolie pulmonaire Infections urinaires et pulmonaires Désunion cicatricielle Infection du site opératoire Escarres sacrées et talonnières Décompensation de tare préexistante Déplacement secondaire d’une réduction-synthèse par montage instable ou reprise intempestive de l’appui Luxation d’une prothèse Complications tardives   Non consolidation d’une synthèse Nécrose de la tête fémorale Cal vicieux par consolidation après déplacement secondaire Descellement de la tige, aseptique ou d’origine infectieuse Cotyloïdite (intermédiaires)

Complications précoces Déplacement d’une synthèse

Complications tardives Non consolidation d ’une synthèse

Complications tardives Nécrose de la tête fémorale

Complications tardives Cal vicieux après déplacement

Complications tardives Descellement prothétique

Convalescence / Conseils aux patients La période postopératoire est axée sur un programme de réhabilitation précoce avec un équipe pluridisciplinaire Début durant l’hospitalisation: ablation rapide des drainages et sondes urinaires, mise au fauteuil précoce, traitement antibiotique des infections avérées, techniques de ré nutrition, révision du traitement médicamenteux, réadaptation psychomotrice…

Convalescence / conseils aux patients Concernant les prothèses: Livret d’information au patient Eviter flexion / adduction / rotation interne Chaises hautes, rehausseurs de toilettes Prévention des récidives Merci pour votre attention