PARALYSIE DES COUPOLES Diaphragmatiques Melle BARROSO Laura Melle SOYMIE Alice IDE Clinique Ambroise Paré, Neuilly sur Seine

Plan Introduction Anatomie physiologie Cause de la paralysie Diagnostic Rôle de l’IDE Le traitement Rôle du kinésithérapeute Devenir du patient Conclusion

INTRODUction Depuis plusieurs années dans notre établissement, nos chirurgiens cardiaques pratiquent des pontages aorto-coronariens grâce au prélèvement des artères mammaires.

introduction Depuis cette pratique, nous avons constaté que certains de ces patients développaient une paralysie des coupoles diaphragmatiques en post-chirurgie  .

Anatomie physiologie Le diaphragme ● Est un muscle digastrique qui sépare le thorax de l'abdomen. ● Est une cloison mince, large et mobile, formée de 2 coupoles et traversée par des éléments vasculaires, nerveux et digestifs passant du thorax dans l'abdomen et vice versa. ● Est le principale muscle de la respiration

Mouvement du Diaphragme

ANATOMIE PHYSIOLOGIE Le nerf phrénique ● Se situe entre la troisième et la cinquième vertèbre cervicale. ● Descend le long du thorax pour innerver la plèvre médiastinale qui enveloppe les poumons et le péricarde, avant de rejoindre le diaphragme. ● Au nombre de deux: -droit descend entre la plèvre et le péricarde -gauche contourne l'apex du cœur. Favorise la contraction et la décontraction du diaphragme

Anatomie physiologie

anatomie physiologie Artères mammaires

cause de la paralysie Lésions du nerf: ●Section lors du prélèvement des artères mammaires ●Etirement dû aux écarteurs ●Utilisation de la glace pilée pour la cardioplégie pendant la CEC (de – en – utilisé)

DIAGNOSTIc ● Post op immédiat sans difficulté: ● Asymptomatique en cas de paralysie unilatérale ● Post op immédiat sans difficulté: - Extubation post op sans complication - Pas de signe clinique - Patient stable ● Décompensation à J1/J3

DIAGNOSTIC SIGNES CLINIQUES ●Dyspnée: +/- d’effort ●Tachypnée ●Orthopnée ●Signes d’hypercapnie: sueurs, agitation ou légère somnolence ●Respiration avec les muscles intercostaux (muscles accessoires): balancement thoraco-abdominal. ●Désaturation ( +/- franche)

diagnostic Gaz du sang ●Hypercapnie PCO2: supérieure à 40 mm hg ●Hypoxémie PO2: inférieure à 60 mm hg

DIAGNOSTIC Imagerie ●Radio thorax Surélévation des coupoles : unilatérale ou bilatérale ●Radioscopie des coupoles (peu pratiquée)

RADIO THORACIQUE H+4

Radio thoracique J+2

DIAGNOSTIC ● Echographie des coupoles diaphragmatiques :Amplitude , degré de la paralysie

ECHOGRAPHIE COUPOLE DROITE

Echographie coupole gauche

Rôle de l’infirmier Identifier les premiers signes évoquant une paralysie Informer l’équipe médicale afin d’établir le diagnostic Mettre en œuvre le traitement et mise en place de la collaboration avec les kinés

RÔLE INFIRMIER Signes cliniques: ● Sueurs,agitation,somnolence avec réponse à la stimulation verbale ● Asthénie ● Ressenti du patient: « ne pas pouvoir respirer à fond » ● Dyspnée d’effort ● Encombrement bronchique GDS ●Surveillance Po2 et PCo2

RÔLE INFIRMIER Amélioration de l’état général du patient ●Mettre le patient assis le plus longtemps et le plus souvent possible ●Sevrage de l’oxygène ●Mise en place de la BIPAP ●Kiné respiratoire importante

Le traitement La BIPAP ●Matériel de ventilation non invasive

TRAITEMENT : BIPAP Sur prescription médicale: -PEP (pression expiratoire positive) entre 5 et 7. -AI (aide inspiratoire) selon la tolérance du patient. Prestation et réglage de la machine fait par une société extérieure. Education thérapeutique faite par le prestataire en collaboration avec les infirmiers.

Traitement : bipap et patient Patient/BIPAP ●Bonne tolérance ●Pas de sécheresse nasale, ni buccale car présence d’humidificateur ●Machine silencieuse

TRAITEMENT : bipap ● Matériel adapté à la morphologie du patient Pas de fuite Pas d’escarre

RÔLE DU KINe Exercice respiratoire pour récupérer une meilleure amplitude respiratoire et travailler les muscles du diaphragme. - Exercice de la « bouteille » - Exercice qui consiste à lever et baisser les bras afin de mobiliser le diaphragme. - Décubitus latéral afin de stimuler une coupole diaphragmatique (en fonction de la tolérance du patient due à la chirurgie cardiaque)

Devenir ≈1cm/mois Généralement 6 mois. Départ en convalescence. Récupération complète ou semi complète en fonction de l’étirement du nerf. ≈1cm/mois Généralement 6 mois. Départ en convalescence. Suivi de la machine et du prestataire après l’hospitalisation.

devenir Récupération semi complète en cas de section unilatérale du nerf: Dyspnée d’effort

DEVENIR Aucune récupération en cas de section totale du nerf: ● VNI et non BIPAP ●Trachéotomie ± définitive ●Pneumopathie induite par la ventilation invasive(incapacité à expectorer) ●Transfert du patient vers des établissements capable d’améliorer la ventilation ou décès du patient.

Conclusion Très peu d’étude sur le sujet La paralysie des coupoles peut rallonger le temps d’hospitalisation du patient en fonction de l’atteinte nerveuse et peut induire des modifications des actes de la vie quotidienne. Très peu d’étude sur le sujet

ETUDE En 2005:671 CEC EN 2013:954 CEC Etude en cours par nos internes ●La clinique Ambroise Paré a vu le nombre de CEC augmenter de 42% en moins de dix ans. En 2005:671 CEC EN 2013:954 CEC Etude en cours par nos internes

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