Approche diagnostic des tumeurs osseuses Dr Omar DHIEB Dr Mame Daouda GUEYE DES de radiologie

OBJECTIFS Donner la place des différentes techniques d’imagerie dans le diagnostic des Tm osseuses Décrire l’approche analytique devant toute tumeur osseuse Décrire la classification de LODWICK Citer les éléments distinctifs entre Tm bénignes et malignes Décrire la technique de la biopsie Citer les « leave me alone lesions »

PLAN Introduction Rappels Place des différentes techniques radiologiques Sémiologie IRM Etude analytique Différents types de tumeurs Différenciation radiologique Tm bénignes et malignes Diagnostic topographique Diagnostic différentiel Biopsie Conclusion

Introduction Le diagnostic d’une tumeur osseuse repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques

Introduction Rôle de l’imagerie Primordiale à chaque étape de la prise en charge: Au moment du diagnostic: nature de la tumeur et extension locale et générale. Au cours du traitement suivi de la réponse. En fin du traitement recherche de récidive.

Rappels Radio-transparent : périoste, cartilage, graisse Radio-opaque : Travées médullaires de l’os spongieux Os compact de la corticale

Rappels Les signes révélateurs : Latence clinique fréquente Douleurs Tuméfaction, parfois avec crépitation Fractures pathologiques

II. Techniques d’imagerie Radiologie conventionnelle fondamentale dans le diagnostic des Tm osseuses. Distinction tumeur osseuse ou des parties molles; déterminer le siège sur l’os (épiphyse, métaphyse, diaphyse) et en profondeur (os spongieux, corticale) ; préciser les caractéristiques de croissance (bords et réactions périostées) et la présence ou non d’une matrice tumorale.

II. Techniques d’imagerie Radiologie conventionnelle reste insuffisante dans: La détection des récidives locorégionales. Analyse difficile des ceintures pelvienne et scapulaire, du crâne et du rachis. Ne permet pas d’apprécier l’envahissement endocanalaire. Ne permet pas toujours de visualiser une rupture corticale ni une réaction sous périostée. Ne découvre pas constamment les lésions de petite taille.

II. Techniques d’imagerie 2. Tomodensitométrie Apporte des éléments diagnostiques supplémentaires à ceux fournis par la radiologie conventionnelle: Explore des régions difficilement accessibles en radiographie. Étudie mieux la corticale osseuse et la matrice tumorale. Caractérise l’apposition périostée. Recherche les métastases

II. Techniques d’imagerie 2. Tomodensitométrie Limites ++ recherche des « skips métastases » longue, fastidieuse Le caractère métallique de certaines prothèses handicap pour la TDM Exploration de la médullaire

II. Techniques d’imagerie IRM Non irradiante Résolution en contraste Etude multiplanaire Pondération T1, T2, FATSAT, séquence dynamique après injection de Gadolinium

II. Techniques d’imagerie IRM lésion médullaire ++ Matrice tumorale Extension intra articulaire et parties molles Extension dans le même os : skip métastases

II. Techniques d’imagerie 4. Scintigraphie Balayage du squelette pour dépister les petites lésions et permet de centrer les autres examens radiologiques. Précise les zones d’hyperfixation en rapport avec des métastases osseuses.

III. Sémiologie IRM Peu sensible à la composante minérale des os. Informations capitales sur la composante non minéralisée des os, le contenu de la cavité médullaire et des tissus mous extra-osseux.

III. Sémiologie IRM Graisse : hyper T1, intermédiaire en T2 ; disparaît en FATSAT Liquide : hyposignal en T1, hypersignal en T2. Cartilage hyalin (riche en eau) : Hypo T1 et hyper T2 Corticale: hypo T1, Hypo T2 Fibrose : hyposignal en T1 et T2 ; Signal des calcifications : invisibles, ou hypo T1 et hypo T2

III. Sémiologie IRM Signal IRM de la moelle osseuse Moelle jaune riche en adipocytes : hyper T1, en signal intermédiaire en T2, signal faible en FATSAT Moelle rouge riche en érythrocytes Signal intermédiaire en pondération T1, faible à intermédiaire (généralement plus faible que celui de la graisse) en pondération T2. Etude du contraste moelle jaune moelle rouge se fera surtout en pondération T1.

IV. ETUDE ANALYTIQUE

9 critères à analyser devant une tumeur osseuse: IV. Etude analytique 9 critères à analyser devant une tumeur osseuse: Age du patient Localisation Taille Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte Matrice Etat de la corticale Réaction périostée Extension aux tissus mous Etat de l’os voisin et à distance

IV. Etude analytique L’âge Peut donner une orientation diagnostic : Avant 5 ans : presque toujours une métastase de neuroblastome Tumeurs avant puberté : kyste essentiel, le fibrome non ossifiant Tumeurs malignes 5 et 25 ans : ostéosarcome ou sarcome d’Ewing Plus de 40 ans : métastase ou myélome

IV. Etude analytique 2. Localisation Le type d’os atteint : os long, court ou plat Le siège dans le plan longitudinal : Métaphyse Epiphyse Diaphyse Le siège dans le plan axial : cortical, intra spongieux, cortico-médullaire ou juxta corticale

Intra-médullaire Corticale Extra-corticale Centrale excentrée

1: enchondrome lésion centrale 2: fibrome non ossifiant : intracorticale 3: Ostéosarcome: parostéale

IV. Etude analytique 3. La taille Une taille supérieure à 6 cm oriente vers la malignité (critère non formel)

IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion Elle peut se manifester par: une ostéolyse une ostéocondensation un processus mixte (ostéolyse + ostéocondensation)

IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion Ostéolyse : classification de LODWICK type I: Ostéolyse géographique Lacune osseuse dont les contours arrondis ou lobulés Type I A : ostéolyse géographique avec sclérose marginale, Les bords de la plage d’ostéolyse sont marqués par un liseré dense de condensation. Lésion lentement évolutive. Type I A

IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion ostéolyse : classification de LODWICK Type I B : ostéolyse géographique, à bords nets, sans sclérose marginale à l’« emporte-pièce ». Ce type d’image correspond donc à une lésion d’évolutivité moyenne.

IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion ostéolyse : classification de LODWICK Type I C : ostéolyse géographique à bords mal définis. lésion rapidement évolutive, agressive.

IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion ostéolyse : classification de LODWICK type II : Ostéolyse « mitée » petites lacunes rondes, ovales ou à bords déchiquetés, confluentes en plages à bords flous, Aspect: tricot « mangé par les mites ». Lésion agressive.

IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion ostéolyse : classification de LODWICK type III: Ostéolyse perméative ou ponctuée petites images lacunaires, rondes ou ovales, à bords flous. aspect feuilleté de la corticale Extension aux parties molles lésion très agressive.

IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion OSTEOCONDENSATION Mécanismes isolés ou associés peuvent provoquer une condensation : Réponse de l’os sain par stimulation ostéoblastique : ostéosclérose périlésionnelle Matrice tumorale ossifiante

IV. Etude analytique 4. Nature de la lésion PROCESSUS MIXTE Association anarchique de zones ostéolytique et ostéocondensante (processus évolutif malin )

IV. Etude analytique 5. Matrice Substance fondamentale produite par les cellules du tissu conjonctif de nature ostéoïde, chondroïde ou collagène. Les matrices fibreuse, graisseuse, kystique témoignent d’une lésion bénigne

IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice osseuse: Aspect en verre « dépoli » Matrice ossifiante Calcifications ostéogènes

IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice cartilagineuse Architecture lobulaire (IRM) Calcifications (RX + TDM) Ponctuées Floconneuses Arciformes ++ Annulaires +++

Etude analytique 5. Matrice Architecture lobulaire (IRM) Calcifications (RX + TDM) Ponctuées Floconneuses Arciformes ++ Annulaires +++ T2 : matrice cartilagineuse en hyper avec calcif

IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice graisseuse Matrice graisseuse. Lipome sous-périosté du radius gauche. A. Petite « exostose » de la corticale externe du radius gauche qui centre une formation juxtacorticale hypodense de tonalité graisseuse. B. Coupe tomodensitométrique en fenêtre de parties molles. Confirmation de l’exostose corticale antéroexterne et de la formation hypodense (densité

IV. Etude analytique 5. Matrice Matrice kystique

IV. Etude analytique 6. Etat de la corticale Peut être: Respectée Amincie Rompue Soufflée

IV. Etude analytique Etat de la corticale Reconstruction saggitale lésion hypodense au niveau épiphysaire sans sclérose nette avec respect de la corticale Coupe saggitale en pondération T1: respect de la corticale Coupe saggitale en pondération T2: hyperintense : CHONDROBLASTOME

IV. Etude analytique 6. Etat de la corticale Cliché de radiographie standard: corticale semble être amincie TDM : corticale rompue avec réaction périostée unilamellaire

IV. Etude analytique 7. Réaction périostée intensité dépendante de la rapidité évolutive de la tumeur Régulière ou irrégulière Continue Unilamellaire Plurilamellaire Compacte Spiculée Discontinue Le triangle de Codman

IV. Etude analytique 7. Réaction périostée

IV. Etude analytique 7. Réaction périostée

Réaction périostée spiculée Réaction périostée unilamellaire Réaction périostée plurilamellaire

IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Intra-médullaire extraosseuse au niveau des parties molles. Essentiellement le fait des tumeurs malignes et, à un degré moindre, de certaines tumeurs bénignes agressives (tumeurs à cellules géantes).

IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Le canal médullaire n’offre aucune résistance à la croissance tumorale et l’extension intraosseuse est souvent plus étendue que l’extension extraosseuse.

IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Le cartilage de conjugaison a longtemps été considéré comme une barrière à l’extension tumorale. l’envahissement épiphysaire est fréquent Ostéosarcome ostéogénique avec atteinte du cartilage de conjugaison

IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Le cartilage articulaire est une barrière certaine bien qu’il puisse être franchi par certaines tumeurs à cellules géantes.

IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale La corticale peut être rompue (ostéolyse perméative) Le périoste barrière plus efficace, souvent rompu par les tumeurs malignes de haut grade.

IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale Skip métastatique

IV. Etude analytique 8. Extension locorégionale L’envahissement des tissus mous périosseux se fait : soit par refoulement quand le périoste est intact; soit par infiltration en cas de rupture périostée.

IV. Etude analytique 9. Extension à distance Les localisations osseuses multiples, mieux détectées par la scintigraphie TDM recherche de métastases

Recherche de localisations osseuses multiples  Scintigraphie Lésions multiples Enfant Adulte Histiocytose X* Métastases Métastase de Neuroblastome Myélome* Hémopathies Lésion unique  Tumeurs des os Primitives Secondaires (métastases révélatrices)

V. Différents types de tumeurs

V. Différents types de tumeurs Primitives:

V. Différents types de tumeurs Secondaires (métastases): Localisations les plus fréquentes: Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro.) Bassin (60 %) Côtes (30 %) Crâne (15 %)

V. Différents types de tumeurs Secondaires: Cancers ostéophiles Thyroïde Sein : donne le plus souvent des localisations multiples Rein : localisation unique Prostate Poumon

VI. Critères radiologique de bénignité et de malignité

Critères de bénignité et de malignité

VII. Diagnostic topographique

VII. Diagnostic topographique Topographie préférentielle des tumeurs Près du genou : ostéosarcome, TCG Bassin : chondrosarcome Rachis : angiome, ostéoblastome Col fémoral : ostéome ostéoïde, KOE Tibia : cortical defect (FNO)

VII. Diagnostic topographique Topographie préférentielle des tumeurs Calcanéum : KOE, lipome Voûte : K épidermoïde, myélome Base du crâne : dysplasie fibreuse Côte : métastase, kyste anévrysmal, exostose Phalange : chondrome, K épidermoïde

VII. Diagnostic topographique Localisation presque exclusive d’une tumeur Adamantinome : tibia Kyste épidermoïde : voûte ou phalange chordome sur le sacrum ou le clivus hémangiome sur le rachis ou la voûte du crâne

VII. Diagnostic topographique Au niveau des os longs, le siège diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire donne des orientations diagnostiques. Métaphyses Tumeurs cartilagineuses Kystes Fibromes non ossifiants Épiphyses Chondroblastomes Chondrosarcome à cellules claires Tumeurs à cellules géantes Kyste synovial ou mucoïde Diaphyses Dysplasies fibreuses, adamantinomes, ostéomes ostéoïdes, Sarcome d’Ewing

VIII. Diagnostic différentiel

VIII. Diagnostic différentiel 1/ Les ostéites subaiguës et chroniques Contexte clinico-biologique Ostéolyse géographique ou mitée Appositions périostées stratifiées Peut simuler un sarcome d’Ewing Abcès de Brodie IRM +++ : plages liquidiennes

VIII. Diagnostic différentiel 2/ L'hyperparathyroïdie et tumeurs brunes Lacune géographique parfois soufflante et excentrée sans sclérose. Manifestation tardive de l’ hyperparathyroïdie 3/ Dysplasie fibreuse Respecte les épiphyses des os long Remplacement du tissu osseux par du tissu fibreux ossifié: lésions radio transparentes à des lésions très condensantes

IX. BIOPSIE

IX. BIOPSIE indispensable en cas de suspicion de Tm malignes de doute diagnostic sur la nature histologique d’une tumeur osseuse Recherche de foyer primitif dans le cadre de métastases osseuses Biopsie chirurgicale Biopsie percutanée

IX. BIOPSIE Les critères de qualité de toute biopsie osseuse tumorale Opérateur expérimenté Respect des règles d’asepsie La voie d’abord en évitant les paquets vasc- nerveux Cibler les zones les plus actives repérées sur le bilan d’imagerie Rapporter le maximum de tissu analysable Sans contamination locale ou systémique La transmission correcte des prélèvements

IX. BIOPSIE ECHO SCANNER

IX. BIOPSIE TRU CUT Aigu fine

IX. BIOPSIE

« Leave me alone lesions » Certaines lésions sont connues pour être à la fois de pronostic favorable (stabilisation ou régression) et de diagnostic radiologique suffisamment caractéristique pour pouvoir se passer d’une confirmation histologique: Les kystes simples Les fibromes non ostéogéniques Les exostoses ou ostéochondromes Les chondromes Les ostéomes

CONCLUSION Imagerie reste incontournable dans le diagnostic des tumeurs osseuse. La radiographie standard reste fondamentale dans la stratégie diagnostic Toute fois la confirmation diagnostic restera histologique.

MERCI DE VOTRE ATTENTION