GUIDE DE PRESCRIPTION EN IMAGERIE MEDICALE OSTEO-ARTICULAIRE DR F. PELOUSSE

TECHNIQUES D’IMAGERIE: - Radiographie - Echographie et Doppler - Ct-Scanner Volumique - IRM - Angiographie, Angio-CT/MR - Radiologie Interventionnelle - PET - CT

- reste l’examen de base. - est souvent suffisante. LA RADIOGRAPHIE STANDARD: traditionnelle ou digitalisée, - reste l’examen de base. - est souvent suffisante. - permet une étude comparative. - permet une étude dynamique. (cf chevilles, genoux et rachis cervical).

ECHOGRAPHIE ET DOPPLER: sondes à très haute fréquence pour le musculo-tendineux (13-17 MHz). technique d’homogénéité des flux en doppler et “power doppler” (= mode angiographique). - Imagerie Dynamique ostéo-articulaire.

L’ECHOGRAPHIE EST L’EXAMEN DE 1er CHOIX POUR L’ETUDE: des structures musculo-tendineuses superficielles. - non invasive du réseau vasculaire périphérique.

SCANNER MULTI-BARETTES: 4 à 328 coupes en 0.3 à 0.5 seconde. * soit X plus rapide (apnées de qqs secondes pour thorax et abdomen). * soit X plus précis (permet examen complet en coupes de 0.5 mm = Haute résolution et isotropisme de reconstruction.) * soit une combinaison compromis Rapidité + Précision.

Avantages: Inconvénients: - rapidité et/ou haute résolution. - isotropisme pour reconstructions 3D ou MPR. - reconstruction en MIP, Volume Rendering et endoscopie virtuelle. - moins d’artéfacts sur matériel métallique. - études angiographiques performantes (C+). Inconvénients: - augmentation de l’irradiation et du nombre de coupes. - coût du matériel et des consoles de traitement.

HR-CT EST L’EXAMEN DE HAUTE RESOLUTION DE CHOIX POUR: - les structures osseuses et articulaires. y compris Arthro-CT. - les examens vasculaires peu invasifs (pas de cathétérisme, mais injection de produits de contraste).

I.R.M.: - hauts champs (1.5T à 3.0T). - antennes haute résolution (body ou dédiées). - amélioration des séquences (plus rapides, plus précises et plus spécifiques). - apparition de l’imagerie fonctionnelle (BOLD – diffusion – perfusion).

tissu sain/inflammation/néoplasie). - spectroscopie (caractérisation tissulaire tissu sain/inflammation/néoplasie). - ultra-haute résolution en ostéo-articulaire (matrice 1024).

- l’analyse des moelles osseuse et épinière. L’IRM EST L’IMAGERIE DE HAUTE RESOLUTION DE CHOIX POUR: - l’analyse des moelles osseuse et épinière. - les examens ostéo-articulaires et muculo- tendineux. - le rachis (surtout opéré). - les examens vasculaires non invasifs (séquences avec ou sans gadolinium)

ARTHRO-IRM: Examen réservé à quelques indications de 2è intention: - allergie à l’iode - genou opéré - instabilité de l’épaule - bourrelet cotyloidien…..

RAPPEL DES CONTRE-INDICATIONS DE L’IRM: - pace-maker et valves cardiaques métalliques. - neuro-stimulateurs. - stents vasculaires de moins de 6 semaines. - C.E. métalliques occulaires ou proches de structures nobles. (-) Claustrophobie.

Combinaison PET-CT

GUIDE DE PRESCRIPTION OSTEO-ARTICULAIRE: 1. RACHIS CERVICAL: Vertiges-Céphalées: pas d’emblée. Cervicalgies Chronique: temporiser. RX si +15j ou récidivant, ou contexte infection, de néo, ou AEG. Cervicalgies aigües: si jeune, temporiser. NCB: Rx puis IRM (CT si délai IRM). Myélopathie: IRM.

2. RACHIS DORSO-LOMBAIRE: Lombalgies chroniques: temporiser. RX si +15j ou infection ou néo ou AEG ou + 55 ans ou – 20 ans. IRM par après. Lumbago: rien si age adulte ou 1er épisode. Rx si agé ou ostéoporose (tassement). Lombosciatalgies: Rx puis IRM (ou CT si délai) CLE – Troubles sphinctériens: Rx + IRM avec séquence myélographique. Récidive post-op: IRM avec gado.

3. RACHIS TRAUMATIQUE: Rx de départ: TJS si - contexte médico-légal. - rachialgies. - inconscient ou troubles neuro. si RX négatives: Stop (pfs dyn cerv en controle). CT si RX incomplète (cerv.). Si RX positives: CT si tassement déplacé. IRM si sténose canal ou signes neuro.

4. RACHIS DIVERS: Recherche Méta: Scinti+RX centrée puis IRM (CT si délais). S.A.: Rx ou CT pour diagnostic et suivi. IRM pour signes précoses. Spondylodiscite: Rx/Scinti puis IRM. Coccyx: Trauma Rx peu utile temporiser 4 à 6 sem. Infiltrations: sous Rx syndrome facettaire. sous CT péri-radiculaire. Malformations: IRM pour mise au point. Rx pour suivi des scolioses.

5. PEDIATRIE: Rachis: torticolis-scoliose-malformation Rx puis si + CT/IRM. Age osseux: Rx main-poignet + Rx coude si + 10 ans + Rx bassin si + 13 ans (Risser) Trauma: comparatif uniquement si doute. Epiphysite diverses: Rx comparative (+- Echo). Ostéomyelite: Rx + Echo puis IRM. Troubles axes des membres: avis spécialisé.

Boiterie: Rx + Echo des hanches. si NL et persistant faire IRM. Dysplasie de hanche: Echo à 1 mois Rx à 4 mois. Enfant battu: RX sur examen clinique minutieux.

6. TRAUMATOLOGIE: Membres: - fracture: Rx CT si déformation arttic. - C.E.: Rx si opaque. Echo si Rx-transparent. - Fissure de stress: Rx puis scinti suivi par controle Rx ou IRM. - Contusion osseuse: IRM. Bassin: Rx + CT si déformation. Côtes: Rx + Echo si NL ou cartilages costaux. Musculo-tendineux: Echo puis IRM.

7. PATHOLOGIE OSSEUSE: Tumeur primitive: Rx puis IRM en pré-opératoire (ext). Rx et IRM + dyn Gado pour suivi. Myelome multiple: Rx squelette axial. Métastases: Rx + scinti puis IRM. plutôt CT pour le follow-up. ONA/ADS: Rx puis IRM. Ostéomyélite aigüe/chronique: Rx puis IRM avec Gado

8. PATHOLOGIE TISSUS MOUS: Tendons et ligaments: Echo puis IRM . Tumeurs: Echo de dépistage. IRM pour mise au point. IRM + dyn Gado pour follow-up. Pathologie inflammatoire: IRM + Gado.

9. PATHOLOGIE ARTICULAIRE: EPAULE: PSH: temporiser 2-6 sem puis RX+écho. Rupture de coiffe: écho puis ArthroCT/IRM pré-op Instabilité-Capsulite: Rx + ArthroCT/ArthroIRM. - Impingement: RX+écho puis IRM.

COUDE: Douleurs tendineuses et articulaires: RX + écho. puis IRM sur avis spécialisé. Bilan intra-articulaire: ArthroCT. ATM: RX BF/BO, puis IRM si dysfonction méniscale.

MAIN ET POIGNET: Douleurs tendineuses et articulaires: RX +- écho puis IRM sur avis spécialisé. - Lésions ligamentaires: RX dynamiques puis ArthroCT.

HANCHE: Coxalgies mécaniques: temporiser 2 à 6 sem puis RX + Charge Coxalgies inflammatoires: RX puis IRM (ADS, ONA, …). PTH douloureuse: RX et scinti. puis CT volumique (peu d’artéfacts). - Bourrelet: ArthroCT.

GENOU: - Gonalgies mécaniques: temporiser 2 à 6 sem. puis Rx + Charge. Syndrome F-P: RX + Axiales. Ménisques: IRM ou ArthroCT (durée Rdz-Vs). Ligaments: RX dynamiques et écho (LLI/LLE). Surtout IRM.

Cartilage – CEAI: ArthroCT > IRM. Osgood-Schlatter: RX + écho (tuméfaction). Troubles statiques: Goniométrie. - Tendons: écho puis IRM.

CHEVILLE – PIED: Instabilité: RX + DYN (différé après entorse). + écho (LLE). Douleurs mécaniques: temporiser 2 à 6 sem puis RX +- Charge. Douleurs inflammatoires: RX. Epines osseuses: temporiser puis RX +- écho. - Troubles statiques/Hallux Valgus: RX + Charge.

POLY-ARTHRALGIES: Mécaniques: temporiser puis RX centrées. Inflammatoires: RX articulations affectées guidée par Scinti + ECHO (recherche synovite). IRM + Gado pour lésions précoses. RX/Scinti pour suivi. - Métabolique: Rx indiquées.

10. IMAGERIE INTERVENTIONNELLE: Infiltration corticoïdes retards: * articulaires postérieures. * périradiculaire. * intra-articulaire. * péri-articulaire (PSH). Injection intra-articulaire de visco-suppléments (acide hyaluronique). - Injection intra-articulaire de radionucléides. - Injection intra-articulaire de chondroprotecteurs???

RESUME PAR REGION ANATOMIQUE: Ostéo-articulaire: - Rx pour les traumas osseux simples +- dynamique. - Rx + CT pour les traumas osseux complexes (bassin) ou touchant une surface articulaire. - Echo pour les lésions musculo-tendineuses simples (coude-épaule). - IRM pour les lésions musculo-tendineuses complexes, les lésions intra-articulaires (ligaments-ménisques- cartilages), la détection ADS-ONA-CONTUSION, ainsi que le bilan et suivi des tumeurs.

Rachis: - Arthro-CT pour pathologie intra-articulaire. - Arthro-IRM pour les cas particuliers. Rachis: - Rx si rachialgies ou tassement simple. - Rx + CT si conflit radiculaire ou tassement complexe - Rx + IRM si rachis opéré ou lésion neurologique.

CONCLUSION: La collaboration entre les radiologues et les cliniciens s’avère indispensable pour optimaliser l’usage des techniques mises à disposition.