Pierre Aubry, B-A. Gaüzère Mai 2006 Maladies liées à l’eau Pierre Aubry, B-A. Gaüzère Mai 2006

Généralités Les maladies liées à l’eau sont dues à la fois au manque d’eau, en particulier au manque d’eau potable, et au « trop plein d’eau » au cours des inondations, suite à des pluies diluviennes ou à des raz de marée provoqués par des tremblements de terre ou des éruptions volcaniques sous-marines (tsunami, 26/12/2004) En 2002, plus de 1 milliard de personnes dans le monde n’avaient pas accès à une source d’eau potable 3.400.000 personnes meurent chaque année de maladies transmises par l’eau, 90% des décès concernant dans les PED les enfants de moins de 5 ans

Généralités Les principales maladies liées au manque d’eau sont : - la déshydratation - les maladies du péril fécal Les principales maladies liées à une mauvaise qualité biologique de l’eau sont les maladies du péril fécal, cause de déshydratation

L’approvisionnement en eau Il est assuré par : - les eaux de surface : fleuves, lacs, mares, barrages, - les eaux de pluies Tous les points d’eau doivent être protégés pour empêcher l’introduction dans l’eau de germes fécaux

Les besoins quantitatifs en eau L’eau constitue 60% du poids du corps chez l’adulte (soit 42 kg, pour un homme de 70 kg) et 80% chez l’enfant Les quantités minimales d’eau pour assurer la survie sont : - en zone tempérée de 3 litres/Jour/personne - en zone tropicale de 6 à 10 litres/jour/personne Si on intègre les besoins liés à l’hygiène et à la cuisson des aliments, le chiffre de 20 litres par jour et par personne est retenu. La quantité prime sur la qualité

Bilan de l’eau dans le corps humain Urines Eau de boissons Eau fécale (éliminée dans les selles) : 100 ml/j Eau endogène (produite par l’organisme) : 600 ml/j Pertes insensibles (sueur, respiration) : 500 ml/j) Eau apportée par les aliments : 1000 à 1500 ml/j Sorties Entrées

La qualité de l’eau L’aspect qualitatif ne doit pas être négligé La priorité reste les risques biologiques, en particulier les risques bactériologiques En pratique, on se base sur l’utilisation d’indicateurs de pollution d’origine fécale pour connaître la qualité de l’eau Les germes tests sont les coliformes fécaux

Qualité de l’eau en fonction des coliformes fécaux

Traitement des eaux

Les maladies liées à l’eau Maladies d’origine hydrique transmises par voire transcutanée - soit par pénétration de larves de parasites: schistosomiases, anguillulose, ankylostomiase, - soit par pénétration microbienne: mycobactéries atypiques (Ulcère de Buruli) Maladies par contact de la peau ou des muqueuses avec de l’eau : leptospiroses Maladies à transmission vectorielle, transmise par un mécanisme indirect (les vecteurs) : paludisme, dengues Maladies par manque d’hygiène corporelle et de lavage des vêtements : gale, trachome, maladies transmises par les poux et les tiques (rickettsioses, fièvres récurrentes) Maladies du péril fécal : diarrhées et dysenteries, fièvre typhoïde, (il faudrait ajouter les hépatites A et E et la poliomyélite dans les PED)

Les diarrhées infectieuses Principal facteur de risque: la contamination des eaux de boisson Mécanismes des diarrhées infectieuses : - diarrhées non invasives, hydriques, cholériformes - diarrhées invasives, sanglantes, dysentériformes Etiologie des diarrhées infectieuses : - diarrhées non invasives : Vibrio cholerae, ETEC, rotavirus, Cryptosoridium - diarrhées invasives : shigelles, salmonelles, EIEC, Entamoeba histolytica Diagnostic: coproculture et parasitologie si diarrhée invasive, test rapide pour le choléra Traitement: réhydratation IV ou orale (SRO), antibiotiques ou antiparasitaires si diarrhée sanglante

Les principaux germes du péril fécal

Le Choléra Maladie infectieuse diarrhéique à caractère épidémique, d’origine bactérienne, transmise par voie digestive Présent sur les 5 continents. Epidémies dues à des catastrophes naturelles et des situations de conflits La contamination se fait par : - l’eau de boisson non potable, - le manu-portage lié à une hygiène défectueuse (elle-même liée à une carence en eau), - les aliments contaminés (poissons, crustacés, fruits de mer des eaux saumâtres ; fruits et légumes) - le transport des cadavres de patients décédés de choléra ▪ Est caractérisé par le syndrome cholérique : diarrhée aqueuse, vomissements, déshydratation

Les dysenteries bacillaires ou Shigelloses Dues à des bactéries invasives: les shigelles Quatre groupes : Sigella dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S.sonnei Sont cause d’un syndrome dysentérique: selles afécales, glaireuses et sanglantes + violentes douleurs abdominales Les épidémies qui surviennent lors des grands rassemblements humains, dues à Shigella dysenteriae sérotype 1 ( bactérie invasive + toxine-shiga). Problème de santé publique dans tous les PED

Les salmonelloses Comprennent la fièvre typhoïde et les salmonelloses non typhiques La fièvre typhoïde (Salmonella typhi, S. paratyphi A, B, C) est une maladie de l’adolescent et de l’adulte La fièvre typhoïde se caractérise par: fièvre,diarrhée, splénomégalie, pouls dissocié, tuphos Les salmonelloses non typhiques sont le plus souvent liées à la contamination des aliments (TIAC) Certaines salmonelles non typhiques (Salmonella typhi murium, S.anteritidis) sont invasives chez les malades à risque, en particulier chez les immunodéprimés et les enfants drépanocytaires

La dysenterie amibienne L’amibiase est due à un parasite (Entamoeba histolytica). Elle est cause une diarrhée glairo- sanglante. Liée aux mauvaises conditions d’hygiène fécale. L’homme, seul réservoir de parasites, dissémine les kystes dans ses selles. La transmission liée aux selles se fait par les mains et les ongles sales des porteurs de kystes, par le sol et l’eau souillés par les selles, les aliments contaminés (crudités) et les mouches. Incidence annuelle: 50 millions de personnes atteintes.

Particularités étiologiques des diarrhées infectieuses chez l’enfant en milieu tropical Les étiologies bactériennes dominent chez l’enfant, en particulier les Escherichia coli entéro-toxiniogénes (ETEC) Les ETEC sont la cause la plus commune des diarrhées dans les PED: 400 millions d’épisodes diarrhéiques/an chez les enfants < 5 ans, 100 millions chez les > 5 ans Mais aussi les étiologies parasitaires, en particulier Cryptosporidium spp, Giardia intestinalis et les étiologies virales, en particulier les rotavirus (15 à 25% des agents pathogènes).

La diarrhée des voyageurs ou turista 40% des 50 millions de touristes qui se rendent chaque année dans les PED font une turista Etiologie bactérienne dans 80% des cas (dont 50% dus à des ETEC) Affection bénigne dans 90% des cas, régressant en 48 à 72 heures A éviter par des conseils hygiéno-diététiques

Evaluation et traitement de la déshydratation (OMS) Ringer-lactate SRO Traitement déshydratation sévère déshydratation modérée pas de déshydratation Conclusion s’efface très lentement s’efface lentement s’efface rapidement Pli cutané inconscient incapable de boire très sèche excavés absentes agité assoiffé sèche enfoncés normal non assoiffé humide normaux présentes Etat général Soif Langue Yeux Larmes C B A Stades OMS

Critères de gravité de la déshydratation du nourrisson hypotension, tachycardie, coma risque vital > 15% pli cutané franc langue rôtie inconscient sévère >10% pli cutané ébauché yeux excavés modérée 5 à 10% soif muqueuses sèches légère < 5% Signes cliniques Déshydratation Perte de poids

Traitement (1) La déshydratation est la complication essentielle des maladies diarrhéiques. La réhydratation par voie orale ou si nécessaire par voie parentérale est donc le principal traitement des maladies diarrhéiques.

Traitement (2) La réhydratation orale utilise les sels de réhydratation orale (SRO) ou, à défaut, les solutés «maison» : eau de riz salée ou solution sel-sucre. Le SRO de l’OMS est bien adapté au traitement du choléra. Pour les diarrhées plus modérées, il expose à un danger d’hypernatrémie, d’où l’emploi d’un SRO à osmolarité réduite

Traitement : SRO (3)

Traitement (4) Les déshydratations sévères (>10% du poids du corps) imposent une réhydratation par voie intraveineuse avec les solutions type Ringer lactate. Il faut perfuser 30ml/kg en 30 mn, puis 70 ml/kg en 2 heures 30 mn, et 100 ml/kg en 6 heures au-dessus de un an; 30 ml/kg en 1 heure, puis 70 ml/kg en 5 heures au- dessous d’un an.

Traitement (5) Les médications anti-diarrhéiques : ralentisseurs du transit, anti-sécrétoires, sont le plus souvent inutiles, risquant d’être administrés par les familles au détriment de la RVO. Les antibiotiques ne sont utiles que dans les situations suivantes : nourrissons de moins de 6 mois (fièvre, sang dans les selles), drépanocytaires, malnutris, SIDA, shigelloses documentées. Les médicaments antiparasitaires sont prescrits dans l’amibiase et la giardiase La nutrition doit être précoce : allaitement maternel, substituts du lait . La prescription de vitamine A et de zinc réduit la gravité et la durée des diarrhées

Prévention des maladies liées à l’eau (1) Chloration de l’eau permettant l’approvisionnement en eau potable en quantité suffisante et en qualité Distribution de récipients à eau Education sanitaire: - promotion de bonnes pratiques d’hygiène: lavage des mains à l’eau et au savon avant les repas, après chaque selle, - utilisation des latrines - mise en place d’un système d’évacuation des eaux usées - désinfection des excréta par le crésyl sodique (en l’abse nce de réseau d’évacuation des eaux usées) - lutte contre les mouches Protection des points d’eau, séparation des points d’eau et des latrines (30 mètres en aval) Ces mesures doivent être mises en place en urgence dans les camps de réfugiés et les pays à risque.

Prévention des maladies liées à l’eau (2) Quels vaccins sont à notre disposition? - vaccin contre le choléra: un vaccin anticholérique oral est actuellement sur le marché (DUCHORAL®. - vaccin contre la fièvre typhoïde - vaccin contre l’HVA - vaccins contre les rotavirus Il n’y a pas de vaccin contre l’HVE De nombreuses approches vaccinales sont en cours d’étude contre les ETEC et les shigelles.