Myélome Multiple Dr Jean EL CHEIKH Unité de Transplantation et Thérapie Cellulaire Département d'Hématologie Institut Paoli-Calmettes

Plan I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

I. Epidémiologie Incidence = 2 à 3 / 100 000 habitants; II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Incidence = 2 à 3 / 100 000 habitants; 1 % des causes de décès par cancer; Médiane de survenue de 65 ans; Sexe ratio ~ 1; Facteurs de risque ??

II. Physiopathologie - Plasmocytes immatures; I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques - Plasmocytes immatures; - Plasmocytes aneuploïdes avec anomalies chromosomiques numériques et de structure (13q-) et 14 (14q+) IL-6: rôle essentiel; Inhibition de la lymphopoïèse B normale avec diminution des Ig polyclonales; Suppression de l'hématopoïèse normale (notamment aux stades tardifs de la maladie); Augmentation de la résorption ostéoclastique et inhibition de l'ostéo-formation; Production d’une Ig monoclonale complète ou simplement une chaîne légère;

III. Diagnostic Signes Cliniques - Découverte fortuite I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Signes Cliniques - Découverte fortuite Signes osseux, douleurs, fractures spontanées +++ Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement Tableau d’hypercalcémie maligne +++ Tableau de compression médullaire + Tableau d’insuffisance rénale Syndrome d’hyperviscosité

III. Diagnostic Signes Radiologiques I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Signes Radiologiques Radiographies du squelette = géode zone lytique arrondie, à l'emporte pièce, sans ostéocondensation de taille variable Déminéralisation diffuse en particulier au niveau du rachis Tassements vertébraux Tomodensitométrie et RMN utiles dans les formes peu évoluées

III. Diagnostic Signes Biologiques Composant monoclonal I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Signes Biologiques Composant monoclonal VS très augmentée Electrophorèse des protides sériques : pic monoclonal Immunofixation des protides sanguins IgG = 55%; IgA = 25%; IgD rare; chaînes légères kappa (2/3), lambda (1/3) Dosage pondéral des Ig Protéinurie des 24 H: protéinurie de Bence-Jones

III. Diagnostic Signes Biologiques Le plasmocyte tumoral I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Signes Biologiques Le plasmocyte tumoral Hémogramme : anémie (50%), leucopénie et thrombopénie: rares Myélogramme: envahissement plasmocytaire > 30% Biopsie ostéo-médullaire: non obligatoire Cytogénétique des plasmocytes [délétion du chromosome 13 (mauvais pronostic) ; hyperdiploïdie (55% des cas) et hypodiploïdie (30% des cas, mauvais pronostic)

III. Diagnostic Signes Biologiques Ionogramme sanguin avec créatinémie I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Signes Biologiques Ionogramme sanguin avec créatinémie Calcémie (à corriger en fonction du chiffre de l’albuminémie) Béta-2-microglobulinémie CRP

Osseuses et neurologiques I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Osseuses et neurologiques Fractures hyperalgiques (tassements vertébraux) Compression médullaire : protusion du mur postérieur vertébral au cours d'une fracture tassement ou localisation plasmocytaire épidurale Atteintes neurologiques périphériques, atteinte radiculaire isolée, poly-neuropathie distale rares

IV. Complications Métaboliques I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Métaboliques Insuffisance rénale : néphropathie tubulo-interstitielle Aggravation par des facteurs externes (déshydratation, infection, hypercalcémie, injection de produit de contraste) Hypercalcémie maligne: soif, déshydratation, manifestations digestives, confusion et troubles du rythme)

IV. Complications Diverses - Syndrome d'hyperviscosité: rare I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Diverses - Syndrome d'hyperviscosité: rare Infections: déficit de l’immunité humorale Amylose : primitive de type Al (10 à 15 %) = dépôt des chaînes légères avec atteintes neurologiques, rénales, cardiaques, musculaire, de la langue et des synoviales

V. Pronostic Classification de Salmon et Durie I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Classification de Salmon et Durie

V. Pronostic Facteurs pronostics I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Facteurs pronostics - Fonction rénale: A= créatininémie < 180 µmol/L B=créatininémie > 180 µmol/L - Taux de la béta-2-microglobuline sérique - Cytogénétique des plasmocytes - Taux de CRP - Type immunochimique - Age

VI. Formes cliniques Myélome à chaîne légère : 15% I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Myélome à chaîne légère : 15% Plasmocytome solitaire Leucémie à plasmocytes Myélome IgD Myélome non sécrétant POEMS syndrome = Polyneuropathie (P), Organomégalie (O), Endocrinopathie (E), Proliférations plasmocytaire (Myélome ou plasmocytome solitaire) (M), Anomalies cutanées (S pour Skin)

VII. Diagnostic différentiel I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Lésions osseuses: - lésions métastatiques secondaires d'un autre cancer - Ostéoporose devant une déminéralisation diffuse Dysglobulinémies monoclonales: - Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS, évolution possible vers un myélome) - Gammapathie monoclonale associée à une lymphoprolifération - Maladie de Waldenström = prolifération lympho-plasmocytaire médullaire (gammapathie monoclonale à IgM) - Maladie des chaînes lourdes alpha (immunoglobuline = fragment de la chaîne lourde alpha (fragment Fc) - Hypergammaglobulinémies polyclonales

VIII. Principes Thérapeutiques I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques - Symptomatique: Infections Hypercalcémie, insuffisance rénale aiguë Anémie Compression médullaire Douleurs

VIII. Principes Thérapeutiques I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques Traitement de la maladie = basé sur l'âge, le stade et les facteurs pronostics Stade I : abstention Stade II –III sujet > 75 ans : chimiothérapie + biphosphonates sujet < 75 ans: chimiothérapie intensive

VIII. Principes Thérapeutiques I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques - Nouveaux développements en cours: Immunothérapie Greffe allogénique après conditionnement à intensité réduite Thalidomide Inhibiteurs du protéasome (Velcade*) Anticorps monoclonaux anti IL-6

Le myélome en quelques mots I. Sujet > 60 ans II. Prolifération plasmocytaire monoclonale, Ig monoclonale III. Atteinte osseuse (fractures, compression, douleur) IV. Complications métaboliques: hypercalcémie, insuffisance rénale V. Pronostic: classification de Salmon et Durie, déletion du chromosome 13, Beta-2 microglobuline VI. Thérapeutiques: intensification chimiothérapique, biphosphonate

Pour en savoir plus Dr Jean EL CHEIKH 1. Bataille R, Harousseau JL. Multiple myeloma. N Engl J Med. 1997;336:1657-1664. Durie BG. et al, Myeloma management guidelines: a consensus report from the scientific advisors of the International Myeloma Foundation. Hematol J. 2003; 4:379-398. 3. Barlogie B. et al. Treatment of multiple myeloma. Blood. 2004; 103:20-32. Dr Jean EL CHEIKH Unité de Transplantation et Thérapie Cellulaire Département d'Hématologie Institut Paoli-Calmettes