Perforation digestive et scanner Yves Menu, Julien Cazejust Le Kremlin Bicêtre Journées de Printemps SIAD 2008

Stratégie Détecter la perforation Détecter la perforation Détecter la perforation Détecter la perforation Localiser la perforation Localiser la perforation Localiser la perforation Localiser la perforation Déterminer sa cause Déterminer sa cause Déterminer sa cause Déterminer sa cause

Objectif Le scanner multidétecteur aide au diagnostic positif et étiologique des perforations d'organe creux intra abdominal

Diagnostic Le pneumopéritoine est le signe majeur Le pneumopéritoine est le signe majeur Mais il est inconstant : perforations bouchées, cloisonnées, perforation de dehors en dedans d’un abcès ou d’une tumeur Mais il est inconstant : perforations bouchées, cloisonnées, perforation de dehors en dedans d’un abcès ou d’une tumeur Et d’abondance variable : de la distension gazeuse de l’abdomen à quelques bulles, dont le diagnostic est parfois difficile Et d’abondance variable : de la distension gazeuse de l’abdomen à quelques bulles, dont le diagnostic est parfois difficile Quand il est peu abondant, sa localisation est un facteur étiologique majeur Quand il est peu abondant, sa localisation est un facteur étiologique majeur

Le pneumopéritoine abondant ne pose pas de problème Ni sur l’ASP ni au Scanner

Les petites bulles d’air extra digestif avec PNO abondant

Quelques bulles pré-hépatiques peuvent être difficiles à voir

Un très petit pneumopéritoine

L’air extra digestif sous mésocolique est parfois un vrai problème diagnostique Parce qu’il est peu abondant… Parce qu’il est peu abondant…

L’air extra digestif sous mésocolique est parfois un vrai problème diagnostique Parce qu’on peut confondre pneumopéritoine et air intra luminal Parce qu’on peut confondre pneumopéritoine et air intra luminal

Il peut être absent Perforation de sigmoïdite diverticulaire, avec abcès péri sigmoïdien, sans pneumopéritoine

La TDM a un gros avantage : le pneumopéritoine de très faible abondance. Deux clichés du même patient : pneumopéritoine non vu sur l’ASP, mais détecté par le scanner (perforation d’ulcère)

Où est le trou ? Indispensable au traitement Indispensable au traitement Trois signes majeurs Trois signes majeurs Un signe indirect : la localisation du pneumopéritoine Un signe indirect : la localisation du pneumopéritoine Deux signes directs : Deux signes directs : Voir la brèche Voir la brèche Chercher des bulles d’air localisées dans la paroi digestive Chercher des bulles d’air localisées dans la paroi digestive

Signe indirect : la localisation du pneumopéritoine Quand le pneumopéritoine est abondant, localiser la perforation est paradoxalement difficile Quand le pneumopéritoine est abondant, localiser la perforation est paradoxalement difficile Quelques règles simples : Quelques règles simples : Localisation sus mésocolique isolée = (probablement) perforation d’ulcère gastro duodénal Localisation sus mésocolique isolée = (probablement) perforation d’ulcère gastro duodénal Signe du ligament falciforme = perforation sus mésocolique Signe du ligament falciforme = perforation sus mésocolique Localisation aléatoire, sus et sous mésocolique = généralement perforation colique Localisation aléatoire, sus et sous mésocolique = généralement perforation colique

Le signe du ligament falciforme Présence de petites bulles d’air dans le ligament falciforme Présence de petites bulles d’air dans le ligament falciforme Le ligament falciforme est mieux visible, car il est moulé par l’air extra digestif Le ligament falciforme est mieux visible, car il est moulé par l’air extra digestif Ce signe évoque une perforation d’organe creux sus mésocolique Ce signe évoque une perforation d’organe creux sus mésocolique

Signe direct : voir la brèche Visualisation directe de la brèche pariétale dans le cadre d’une perforation de la face antérieure du bulbe

Signe direct : bulles intra pariétales Bulle d’air intra pariétale (perforation d’ulcère gastrique)

Il y a d’autres signes qui ont une valeur localisatrice Signes indirects Signes indirects Localisation du pneumopéritoine Localisation du pneumopéritoine Epanchement liquidien intra péritonéal Epanchement liquidien intra péritonéal Densification de la graisse péritonéale Densification de la graisse péritonéale Epaississement pariétal Epaississement pariétal Défaut de rehaussement de la paroi perforée Défaut de rehaussement de la paroi perforée Signes directs : Signes directs : Visualisation directe de la brèche pariétale Visualisation directe de la brèche pariétale Bulles d’air intra pariétales Bulles d’air intra pariétales

Etre interventionniste Ou attentiste

Epanchement liquidien intra péritonéal

Densification de la graisse

Signes indirects à valeur localisatrice La localisation sus-mésocolique de l’épanchement liquidien est considérée comme un argument probant pour le diagnostic de perforation d’ulcère La localisation sus-mésocolique de l’épanchement liquidien est considérée comme un argument probant pour le diagnostic de perforation d’ulcère Chez les patients pour lesquels le pneumopéritoine n’est pas retrouvé au scanner, l’épanchement liquidien intrapéritonéal est le seul signe indirect de perforation dans 66% des cas Chez les patients pour lesquels le pneumopéritoine n’est pas retrouvé au scanner, l’épanchement liquidien intrapéritonéal est le seul signe indirect de perforation dans 66% des cas En fonction de leur localisation, l’épaississement pariétal et l’infiltration de la graisse péritonéale péri lésionnelle peuvent orienter, vers le site de la perforation. Leur incidence est plus élevée en cas de perforation intestinale distale (appendice, colon, rectum) qu’en cas de perforation proximale En fonction de leur localisation, l’épaississement pariétal et l’infiltration de la graisse péritonéale péri lésionnelle peuvent orienter, vers le site de la perforation. Leur incidence est plus élevée en cas de perforation intestinale distale (appendice, colon, rectum) qu’en cas de perforation proximale

En résumé, un comparatif entre deux situations très fréquentes Ulcère vs Sigmoïdite Signes TDM Ulcère perforé Sigmoïdite perforée Pneumopéritoine - Sus mésocolique - Signe du ligament falciforme - Sus et sous mésocolique - Plus abondant Epanchement intrapéritonéal - Sus mésocolique - Sus et sous mésocolique Densification de la graisse - Sus mésocolique - Péri lésionnelle - Sous mésocolique - Péri lésionnelle

Trouver le lieu ne suffit pas toujours à identifier la cause Perforations gastrique : Perforations gastrique : Ulcère gastro duodénal ? Ulcère gastro duodénal ? Tumeur perforée ? Tumeur perforée ? Perforation du colon Perforation du colon Sigmoïdite ? Sigmoïdite ? Tumeur perforée ? Tumeur perforée ? Perforation diastatique ? Perforation diastatique ?

Recueillir des arguments en faveur de l’étiologie Aspect de la paroi digestive (épaissie ou non, régulière ou non) Aspect de la paroi digestive (épaissie ou non, régulière ou non) Anomalies associées (abcès, adénopathies, métastases, corps étranger) Anomalies associées (abcès, adénopathies, métastases, corps étranger) Et bien sûr le contexte clinique, surtout pour les causes iatrogènes (endoscopie, chirurgie, manœuvres interventionnelles) ou un traumatisme Et bien sûr le contexte clinique, surtout pour les causes iatrogènes (endoscopie, chirurgie, manœuvres interventionnelles) ou un traumatisme

Perforation du grêle liée à une métastase pariétale d’un cancer ORL Métastase au contact d’une anse grêle Paroi de la tumeur nécrotique Paroi intestinale discontinue

Douleurs abdominales d’apparition progressive Densification de la graisse péritonéale au contact Perforation du grêle par un os de poulet

Lâchage de suture Air extra digestif au niveau de la zone anastomotique Air extra digestif au niveau de la zone anastomotique Disjonction anastomotique Disjonction anastomotique Modification de l’aspect des agrafes d’anastomose, concentriques sur le scanner à J2 post opératoire et plus linéaires ici (J8) Modification de l’aspect des agrafes d’anastomose, concentriques sur le scanner à J2 post opératoire et plus linéaires ici (J8)

Disjonction anastomotique Parfois difficile à voir tellement elles sont grosses Parfois difficile à voir tellement elles sont grosses Poche d’air extra digestive, sans autre localisation intra péritonéale

Apport des reconstructions Meilleure détection du pneumopéritoine Meilleure détection du pneumopéritoine S’il est petit S’il est petit S’il est sous mésocolique S’il est sous mésocolique Mieux localiser le site de perforation Mieux localiser le site de perforation Visualisation de la brèche Visualisation de la brèche Dans les cas difficiles Dans les cas difficiles Précise la localisation intra ou extra luminale de petites bulles d’air (pneumopéritoine versus diverticule) Précise la localisation intra ou extra luminale de petites bulles d’air (pneumopéritoine versus diverticule)

MPR et coupes fines Amélioration de la performance de détection du lieu de la perforation en utilisant des coupes fines (1,25 mm) et de reconstructions Amélioration de la performance de détection du lieu de la perforation en utilisant des coupes fines (1,25 mm) et de reconstructions 28%  48 % 28%  48 % Ghekiere O. Eur Radiol 2007

Apport des reconstructions multi planaires Le pneumopéritoine est détecté et la brèche n’est pas vue sur les coupes axiales => il faut utiliser les MPR Exemple d’une perforation d’ulcère: le trou n’est pas décelé sur les coupes axiales, mais il est vu en coupe coronale (grâce aux reconstructions multi planaires) Le pneumopéritoine est détecté et la brèche n’est pas vue sur les coupes axiales => il faut utiliser les MPR Exemple d’une perforation d’ulcère: le trou n’est pas décelé sur les coupes axiales, mais il est vu en coupe coronale (grâce aux reconstructions multi planaires)

Ulcère perforé : le trou est vu en coupes sagittales et coronales, mais pas en axial Où est le trou ? En coronal En sagittal

Sur 75 patients consécutifs ayant eu une perforation d’organes creux Sur 75 patients consécutifs ayant eu une perforation d’organes creux Cazejust JCazejust J, Castaglioli B, Bessoud B, Rangheard AS, Rocher L, Menu Y.Castaglioli BBessoud BRangheard ASRocher LMenu Y Le scanner multi détecteurs améliore la détection des perforations d’ulcères gastro duodénaux. J Radiol 2007

Résultats Le diagnostic de perforation a été fait dans 100% des cas, que le pneumopéritoine soit présent, faible ou abondant, ou absent. Le diagnostic de perforation a été fait dans 100% des cas, que le pneumopéritoine soit présent, faible ou abondant, ou absent. La brèche pariétale a pu être directement visualisée dans 50% des cas, La brèche pariétale a pu être directement visualisée dans 50% des cas, Bénéfice du MPR et coupes fines = +25% Bénéfice du MPR et coupes fines = +25%

Conclusion Supériorité du scanner sur l’ASP pour détecter le pneumopéritoine Supériorité du scanner sur l’ASP pour détecter le pneumopéritoine Attention au pneumopéritoine de faible abondance et au pneumopéritoine sous mésocolique Attention au pneumopéritoine de faible abondance et au pneumopéritoine sous mésocolique Une démarche en trois étapes : Une démarche en trois étapes : Affirmer la perforation (100%) Affirmer la perforation (100%) La localiser (50%) La localiser (50%) Trouver la cause (40%) Trouver la cause (40%)