Anesthésie loco-régionale Octobre 2005

Plan Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques

Généralités

Introduction Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région. Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG Peut être associé à l’AG dans un but analgésique

Introduction Il en existe 2 types : Péri médullaire Périphérique La péridurale La rachianesthésie Péri-rachi combinée caudale (pédiatrie) Périphérique Bloc plexique Bloc tronculaire

Les avantages Évite une AG Associé à une AG Dans tous les cas Évite les risques liés à l’IOT (inhalation, traumatismes, i.o.t difficile voire impossible  Les risques allergiques Permet une reprise de l’alimentation plus précoce Associé à une AG AG plus légère  opioïdes Réveil précoce Dans tous les cas Excellente analgésie  des NVPO

Les inconvénients Moins fiable qu’une AG Adaptation du comportement de l’équipe soignante Parfois mal vécue: doit tenir compte de l’état psychologique du patient Parfois impossible du fait de la position sur la table ou de la longueur de la chir. Complications spécifiques parfois gravissimes

Sécurité en ALR Consultation anesthésie Surveillance identique à une AG Scope, TA, Sa02 3 produits indispensables pour toute ALR L’oxygène le penthotal l’éphédrine + ou – atropine ALR chez patient conscient avec contact verbal (sauf enfant)

Comment ça marche? Injection d’anesthésiques locaux autour des structures nerveuses Moëlle Racines Plexus Nerfs périphériques Bloquer la propagation de l’influx nerveux vers les centres de la douleur Bloque le canal sodique empêche la formation du PA

Potentiel d’action du neurone

Comment ça marche? Toutes les fibres ne réagissent pas de la même façon (action protectrice de la gaine de myéline) Sensibilité différente des fibres : Fibres sympathiques β préganglionnaires (viscéral) Aδ et C sensibilité douloureuse et thermique Aβ tact Aα motrices Donc chronologiquement installation : Bloc sympathique Bloc sensitif Bloc moteur

Les différents anesthésiques locaux AL couramment utilisés : Lidocaïne, Mépivacaïne Ropivacaïne, Bupivacaïne Prilocaïne (crème EMLA®) Puissance, délai, durée d’action et toxicité des AL dépendent de leurs propriétés physico-chimiques  connaître la pharmacologie ++

Toxicité des AL Neurologique : Cardiaque (passage IV): Directe (périphérique) Centrale (passage IV) : acouphènes, phosphènes, dysarthrie, goût métallique, convulsions Cardiaque (passage IV): élargissement QRS Tbl excitabilité ventriculaire Inotrope - Arrêt cardio-circulatoire Vasoplégie

Règles d’utilisation des AL Connaître les doses max de chaque produit Injection lente après réalisation d’un test aspiratif Garder le contact verbal Surveillance scopique et hémodynamique

Les anesthésies périmédullaires Moelle épinière Lig jaune Lig inter-épineux Dure-mère Racines nerveuses

La Rachi-anesthésie C’est le type d’ALR le plus réalisé en France Injection des produits anesthésiants dans le LCR Ponction de L2-L3 à L5-S1 (abscence de moëlle en regard)

La Rachi-anesthésie

Réalisation d’une RA Ponction au niveau lombaire Injection de produit après avoir obtenu un retour de LCR

Les Aiguilles

Les produits de la Rachi-anesthésie Anesthésiques locaux Action directe sur les racines et la moëlle Morphiniques Effets sur les cordons postérieurs de la moëlle et sur le cerveau (centres respiratoires) Opioïdes de synthèse (potentialisent l’action des AL) Morphine = analgésie post-opératoire de 18h peut être utilisée avrc RA ou AG

Les avantages Réalisation facile (PL!) Petites doses suffisantes (pas de toxicité systémique) Réalisation et installation rapides Bloc moteur (confort chirurgical)

Les inconvénients de la RA Injection unique=impossibilité de prolonger l’anesthésie Bloc sympathique intense > bloc sensitif et moteur Vasodilatation, bradycardie si T1-T4 Nécessite surveillance TA, remplissage + éphédrine CI si hypovolémie, chir hémorragique, cardiopathie (RAC, RM IC) Bloc moteur Muscles respiratoires accessoires (abdo, intercostaux) Muscles urinaires (! Globe)

Les complications de la RA ACR (mauvaise gestion du blocΣ) Hématome => compression =>laminectomie en urgence (vérifier la coagulation+++) (rare) Céphalées post-ponctions (rare) Infection Lésions nerveuses par l’aiguille Toxicité locale des AL

La Péridurale Injection de produits dans l’espace péri-dural (avant dure-mère) Introduction d’un cathéter Ponctions lombaire, thoracique ou cervical (en regard de la moëlle)

Espace péridural Espace péridural

Matériel Set à péridurale Aiguille de Tuohy

Réalisation

Les différentes APD

La Péridurale lombaire

La Péridurale thoracique

Les produits de l’APD Les anesthésiques locaux Diffusion et action sur les racines Doses importantes (7 à 10x plus que RA !!) Les morphiniques (action localisée car lipophiles)

Les avantages de l’APD Entretien analgésie par KT : Bolus itératifs administration continue PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire et efficace Période réfractaire et dose max déterminées par le médecin) Bloc Σ moins marqué Bloc moteur moins marqué (obstétrique) Titration possible = détermination précise du niveau

Les inconvénients de l’APD Réalisation plus délicate que la RA Installation lente Bloc moteur moins efficace Soumis à la bonne position du cathéter Latéralisation déplacement

Les complications de l’ APD Bloc Σ (< à RA) Brèches dure-mèriennes RA totale si passée inapperçue Céphalées Passage systémique des AL Injection directe Résorption (20 min après)

Les complications de l’APD Hématomes => laminectomie en urgence !!! APD thoracique Diamètre de l’aiguille Nécessite une coagulation parfaite Infection Toxicité locale des AL Lésions nerveuses par l’aiguille Irritation épidurale

La Péri-rachi combinée Une seule ponction => RA et APD Installation rapide Bloc moteur chirurgical Analgésie post-opératoire Complications des RA et des APD

L’Anesthésie caudale Chez l’enfant jusqu’à 6 ans. Injection péridurale. Abord par hiatus sacré. Franchissement membrane sacro-coccygienne. ALR réalisée chez un patient endormi

Repères pour caudale

Caudale

ALR périphérique

ALR périphérique Injection d’AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire. Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique des contingents nerveux. Possibilité d’introduction d’un cathéter périnerveux pour l’anagésie post-opératoire

Neurostimulation - principe Guider l’aiguille pour s’approcher du nerf SANS LE TOUCHER Aiguille isolée sauf à son extrémité Courant électrique de faible intensité, intermittent (impulsions carrées) Déclenchement potentiel d’action Recrute fibres motrices et sensitives. Réponse observées attribuées à un nerf donné.

Aiguille de neurostimulation

Neurostimulateur

NEURONE 0,1 ms et 2 mA

+++++NEURONE+++++ 0,2 ms et 2 mA

NEURONE 0,1 ms et 1,5 mA

0,1 ms et 1,5 mA ++++NEURONE ++++++

NEURONE 0,1 ms et 0,5 mA

0,1 ms et 0,5 mA ++++NEURONE ++++

!!!! Risque d’injection intraneurale ++++NEURONE ++++ 0,1 ms et 0,1 mA !!!! Risque d’injection intraneurale

Avantages de l’ ALR périphérique Anesthésie précise et fine Bloc Σ limité au territoire anesthésié donc sans répercussion hémodynamique Analgésie post-opératoire possible (KT périneural) Début de rééducation précoce Permet d’anesthésier toutes les parties du corps

Les inconvénients Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical

Innervation du membre supérieur

Les inconvénients Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical Taux d’échec > RA ou APD => être prêt à convertir en AG

Les complications Fortes doses d’AL=> risques de passage systémique Injection directe Résorption (20 min après) Toxicité neurologique Toxicité cardiaque Lésions neurales AL Aiguille =/- injection intraneurale hématome Infections sur KT

Évolution des complications 1997 2002 nb blocs périph 21278 43946 X 2 Convulsions 7,5/10000 1,36/10000 / 5,5 ACC 1,4/10000 0,2/10000 / 7

Les complications spécifiques Paralysie diaphragmatique :BIS Pneumothorax (infra-claviculaire) Injection péridurale ou en RA (bloc lombaire Lésion de prothèse vasculaire (fémoral) Perforation du globe occulaire …ETC

Exemples d’ALR périphérique

Bloc du plexus brachial

Bloc interscalénique

voie axillaire

voie humérale

Bloc nerf radial au coude

Bloc nerf médian au poignet

Plexus lombo-sacré

Bloc lombaire voie post

Bloc fémoral

Bloc nerf sciatique à la fesse voie postérolatérale

Bloc nerf sciatique à la cuisse voie latérale

Bloc nerf sciatique creux poplité

Anesthésie péribulbaire

Conclusion Techniques variées permettant de faire face à de nombreuses situation Remplace ou s’associe à une AG Risques différents de ceux d’une AG mais pas moindres => règles de sécurité très strictes