La ROCHELLE : le 21 Novembre 2013 9° Rencontre Régionale d’Oncologie Gynécologique La ROCHELLE : le 21 Novembre 2013

9ème rencontre régionale de cancérologie Gynécologique 3° Partie: DIALOGUE Onco-Chirurgical Albert ALEBA (Niort)   MODERATEURS: Pascal VILLEMONTEIX (Bressuire)  9° Rencontre d’Oncologie Gynécologique : La ROCHELLE le 21 XI 2013

9ème rencontre régionale de cancérologie Gynécologique 3° Partie: DIALOGUE Onco-Chirurgical Cédric NADEAU (Poitiers )  Anne FLOQUET (Bordeaux)   9° Rencontre d’Oncologie Gynécologique : La ROCHELLE le 21 XI 2013

3° Partie: Dialogue Onco-Chirurgical Concertation chirurgico-oncologique dans la prise en charge des carcinoses péritonéales d’origine ovarienne   Anne FLOQUET (Bordeaux) - Cédric NADEAU (Poitiers)

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Cas 1 45 ans dyspareunie 17 mars 2011: cs gynéco adressée pour tumeur ovaire: examen en faveur cancer: grosse masse pelvienne peu mobile, carcinose au TR, nodule de sœur Marie Josèphe Pas de dénutrition (poids stable, pas de modification de l’appétit) Scanner : macro-carcinose omentale et coupole droite, pas de signe évident d’envahissement du pédicule hépatique ou d’atteinte majeure du mésentère CA125 = 2300 UI Remarques: Dyspareunie pas un symptôme majeur de tumeur ovarienne - Pas de co-morbidités Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Imagerie Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Imagerie Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Imagerie Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Bilan per-opératoire Coelio de bilan le 23 MARS 2011 CARCINOSE IIIc confirmée: coupoles, omentum, estomac: 1 nodule retirable sans résection gastrique, atteinte du ligament rond du foie sans envahissement de la scissure inter lobaire, pédicule hépatique sain, petit omentum sain, pelvis occupé par 2 grosses tumeurs pelviennes mobiles avec végétations en surface, rectosigmoide siège de granulations et douglas totalement remplit de tumeur, petites granulations mésentériques éparses, atteinte appendiculaire Expliquer pourquoi c’est un stade III C Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Bilan per opératoire

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 J’appelle l’oncologue pour lui décrire: je peux tout retirer: elle me dit: (vas-y)! Laparotomie sous ombilicale première pour annexectomie et appendicectomie (confirmation diagnostique…) Annexectomie droite et appendicectomie Tumeur séreuse de haut grade d’origine ovarienne, pas de primitif appendiculaire Maladie donc résécable au prix: Hudson +/- stomie de protection Résection de coupoles Destruction ou exérèse des différents sites L’alternative: discuter du dossier en RCP avant toute prise en charge Temps pour obtenir les résultats de l’extempo? Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Pourquoi et comment? Dans le but de ne laisser aucun résidu macroscopique ! Référentiel SPV Référentiel SPV = Saint Paul de Vence Ovaire Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Aletti, Obstet.Gynecol., 107, 2006

Chirurgie Référentiel Le geste chirurgical doit comporter au minimum : Une exploration complète de l’abdomen Notamment des coupoles diaphragmatiques après avoir mobilisé le foie Le colon, la totalité du grêle doivent être libérés et explorés Une hystérectomie totale non conservatrice Et du péritoine prévésical, douglas si atteint Une omentectomie totale infra gastrique Éviter le reliquat épiploique, notamment pré splénique Une appendicectomie Résections péritonéales, splénectomie si atteints D’éventuelles résections digestives Stomie non systématique mais en fonction critères habituelles de fragilité Un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique (en cas de chirurgie d’exérèse par ailleurs complète) Un CRO détaillé avec un score des lésions initiales et résiduelles À garder? À ton avis? Accord d’experts Extrait Web Conférence ROCHE 2013

La stratégie de décision La RCP (coopération oncologues chirurgicaux/ oncologues médicaux, anatomopathologiste, radiologue) Présenter l’ensemble des éléments : Soit il existe une forte probabilité de chirurgie d’exérèse complète La chirurgie première complète reste le standard Il doit y avoir une cohérence entre les gestes chirurgicaux nécessaires , les compétences de l’équipe chirurgicale et l’environnement de soins notamment post opératoires Soit il existe des arguments de risque de chirurgie incomplète Dans ce cas l’option est la chimiothérapie néo-adjuvante La chirurgie d’intervalle sera proposée après 3 cycles L’organisation de cette chirurgie doit être anticipée L’alternative à la co décision per opératoire Extrait Web conférence ROCHE

Laparotomie xypho-pubienne HTNC, omentectomie totale, résection péritonéale totale des deux coupoles, brèche pleurale droite suturée (au passage plèvre saine), HUDSON avec abaissement de l’angle gauche, anastomose termino-terminale à la PCEEA 31, qualité anastomose moyenne donc protection par iléostomie, curages pelviens et lombo aortique, omphalectomie, pose du PAC en fin d’intervention Saignements 1200 cc, durée 6h30 Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Suites opératoires Sortie J10, pas de transfusion Autonome pour appareillage, vichy 1L par jour et anti diarrhéique Vue par l’oncologue le 18 avril (J 26) OMS 0 CA125 en début de chimio à 230 UI/L, première cure le 02/05/2011 (J 40) Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Traitement Chimiothérapie par carbo-taxol AUC 6, 6 cycles Fin de traitement le 19/08/2011 Rétablissement de la continuité digestive le 13 septembre 2011. Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Quelle surveillance ? Clinique Tous les 4 mois pendant 2 ans Puis tous les 6 mois pendant 3 ans Puis tous les ans à partir de 5 ans CA 125 Oui , non? Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Quelle surveillance ? Clinique Tous les 4 mois pendant 2 ans Puis tous les 6 mois pendant 3 ans Puis tous les ans à partir de 5 ans CA 125 Oui , non? Imagerie ? Si lésions résiduelles à suivre En cas de traitement conservateur: ETV Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Cas 1- Conclusion Aujourd’hui (à 27 mois de la fin ttt): tout va bien Vivante sans signe de récidive A repris son travail Cas idéal, simple, sans hésitation dans les décisions à prendre Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Remarques de l’oncologue 47 ans: âge précoce pour une tumeur de l’ovaire Antécédents familiaux de cancer(s) ? BRCA SYNDROME DE LYNCH Cs oncogénétique Gestion des troubles de la ménopause     Le cancer de l'ovaire est un cancer de la femme âgée Entre 40 et 70 ans, l'incidence annuelle est multipliée par un facteur 6 Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Cas 2 80 ans 2 phlébites octobre et décembre 2012 Mange moins: -15 kg en quelques mois (depuis l’été 2012) Par ailleurs HTA, active et autonome, famille nombreuse et très présente Masse abdomino pelvienne avec ulcération de la partie postérieure haute du vagin Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Bilan pré-thérapeutique Biopsie par voie vaginale de l’ulcération: Images de carcinome peu différencié compatible avec une tumeur de type carcinome à cellules transitionnelles non Brenner dans l’hypothèse d’une origine ovarienne primitive TDM: volumineuse masse kystique et solide ovarienne droite de 27 cm de grand axe, masse du douglas solide de 6cm, « adénopathies » centimétriques latéro aortiques, ascite modérée, macrocarcinose omentale? Biologie: albuminémie à 32g/L, créat à 64µM, CA125 à 2639 UI/L Date de la biopsie? Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Carcinose Ascite Gateau Carcinose IIIc Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Tumeur ovarienne abdomino pelvienne Tumeur du douglas ulcérant le vagin Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Bilan pré-thérapeutique J’appelle l’oncologue…. J’appelle l’oncogériatre car score FOG à 2 (aide pour les courses et perte de poids > 10% avec alb < 35) L’oncogériatre après bilan complet me dit: renutrition et par la suite OK PEC active car très bon état général L’oncologue me dit: Date de l’appel aux médecins onco et gériatre? Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Décision thérapeutique Vu le contexte: décision de chimiothérapie Néo adjuvante à doses adaptées par Carbo-Taxol Hebdomadaire 6 cycles sans problème! Quel schéma de carbo taxol hebdo (doses et rythme?) date de fin de chimio? Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

La femme âgée Femme âgée si > 70 ans Dépistage gériatrique à l’aide du G8 (Évaluation gériatrique si G8 < 14) Facteurs de vulnérabilité physiologique devant être évalués : ≥ 2 comorbidités Âge ≥ 80 Dénutrition Capacités fonctionnelles : autonomie Troubles psycho-cognitifs Environnement socio-économique Avis d’experts Niveau 2 Grade B Niveau 3 Grade B Extrait de Web conf ROCHE

Quid de la chimiothérapie chez la femme âgée ? Niveau 2/ Grade B Chimiothérapie initiale : options thérapeutiques Carboplatine AUC5-paclitaxel 175 mg/m² q3s standard (FAG2) Carboplatine AUC2-paclitaxel 60 mg/m² hebdo 3s/4 (MITO5) Monothérapie par carboplatine AUC5 (FAG3) Extrait web conf ROCHE

Evaluation thérapeutique Réponse clinique: Disparition de l’ulcération du vagin, rectum libre Garde sa grosse masse kystique, pas de carcinose palpable et a repris 11 Kg TDM: idem sauf masse du douglas qui a disparu, omentum RAS comme le reste du ventre Réponse biologique CA125 a diminué Pas normalisé à 254 U et Stable depuis 3 cycles. Quel schéma de carbo taxol hebdo (doses et rythme?) Quelle évaluation per chimiothérapie? Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Plus d’ascite Gateau omental minime Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Reste la grosse masse abdomino pelvienne quoique moins charnue Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Le douglas est nettement mieux Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Que faire? L’oncologue me l’envoie en me demandant: Peut on / faut il l’opérer? Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Décision opératoire Après information, la patiente choisit d’être opérée: objectif évaluation de la situation et annexectomie au minimum (enlever la tumeur de 27 cm…), résection optimale si pas d’association de gestes à haute morbidité nécessaire, sinon stop. Laparotomie sous et sus ombilicale sans être xypho pubienne toutefois le 24/09/2013 Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Acte opératoire HTNC et résection rectale atypique antérieure avec colpectomie postéro-supérieure en un bloc emportant la zone fibrosée correspondant à la tumeur du Douglas, omentectomie totale, tour du ventre: RAS, pas de curage Suites simples, sortie J7 à domicile avec aides familiales Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 CR Anat path Histologie: tumeur reclassée sur pièce en carcinome séreux de haut grade de l’ovaire droit avec implants épiploïques de 2 à 3 cm, métastase vaginale envahissant par contigüité le rectum à sa face antérieure en résection complète histologique (et non pas nodule du Douglas) Commenter oralement sur la modif du diag anat path Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013 Et la suite? RCP: consultation d’oncologie médicale en vue de discuter avec la patiente de 2 cures supplémentaires de chimiothérapie Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013

Les questions de l’oncologue médical Et l’avis pré op de l’anesthésiste? Et l’évaluation pré op de l’onco-gériatre? Et le compte rendu opératoire? Quelles lésions résiduelles? Quelle surveillance après le traitement? Anne FLOQUET IX° RRC Gyn LR 2013 Cédric NADEAU IX° RRC Gyn LR 2013