Travaux dirigés

ÉNONCÉ 23 Octobre 1986 l’infirmière chef d’une maison de retraite téléphonait au Service Epidémiologie pour déclarer 14 cas de gastro-entérite

ÉNONCÉ 23 Octobre 1986 l’infirmière chef d’une maison de retraite téléphonait au Service Epidémiologie pour déclarer 14 cas de gastro-entérite 103 pensionnaires Bâtiment : 4 étages 1 seule cuisine Repas servis soit dans 1 seule salle à manger soit dans la chambre Personnel : 122 personnes dont 22 au niveau de la cuisine.

ÉNONCÉ 23 Octobre 1986 l’infirmière chef d’une maison de retraite téléphonait au Service Epidémiologie pour déclarer 14 cas de gastro-entérite 103 pensionnaires Bâtiment : 4 étages 1 seule cuisine Repas servis soit dans 1 seule salle à manger soit dans la chambre Personnel : 122 personnes dont 22 au niveau de la cuisine. Quelle sera la conduite à tenir ?

Désignation de spécialistes en rapport avec le problème: Dans le cas présent ce furent 2 épidémiologistes Dès leur arrivée ils procédèrent à …………….

Phase préparatoire : Réunir les personnes concernées Qui ? Pourquoi ?

Phase préparatoire : Réunir les personnes concernées Qui ? - Directeur de l’établissement (maison de retraite) - Infirmière Chef ( responsable para médical) - Responsable du laboratoire - Responsable du service d’hygiène Pourquoi ?

Phase préparatoire : Réunir les personnes concernées Qui ? - Directeur de l’établissement (maison de retraite) - Infirmière Chef ( responsable para médical) - Responsable du laboratoire - Responsable du service d’hygiène Pourquoi ? Ce sont des personnes ressources indispensables à l’enquête qui va débuter

Phase descriptive: 1. Confirmer le diagnostic 2. Affirmer l’existence de l’épidémie

Phase descriptive: 1. Confirmer le diagnostic: Prélèvements de selles chez premiers malades : TOUS positifs : Salmonelle groupe D et sérotype enteritidis confirmant le diagnostic de Gastro- Entérite à salmonelle. 2. Affirmer l’existence de l’épidémie

Phase descriptive: 1. Confirmer le diagnostic: Prélèvements de selles chez premiers malades : TOUS positifs : Salmonelle groupe D et sérotype enteritidis confirmant le diagnostic de Gastro- Entérite à salmonelle. 2. Affirmer l’existence de l’épidémie Examen des registres de surveillance de l’établissement et Département de santé cas survenus en excès par rapport aux cas habituels

3.Définition du cas Toute personne ayant présenté une diarrhée ( ≥ 3 selles liquides/j) et/ou Prélèvement de selles positif à salmonella enteritidis.

3.Définition du cas Toute personne ayant présenté une diarrhée ( ≥ 3 selles liquides/j) et/ou Prélèvement de selles positif à salmonella enteritidis. 4.Dénombrer les cas: (selon critères de déf. de cas) 103 pensionnaires examinés (dossiers médicaux) 122 employés interrogés

3.Définition du cas Toute personne ayant présenté une diarrhée ( ≥ 3 selles liquides/j) et/ou Prélèvement de selles positif à salmonella enteritidis. 4.Dénombrer les cas: (selon critères de déf. de cas) 103 pensionnaires examinés (dossiers médicaux) 122 employés interrogés Résultats 39 cas identifiés /103 pensionnaires soit taux d’attaque = 38% Aucun cas parmi le personnel

5. Description de l’épidémie: Répondre aux questions : Quoi? (déjà vu) Quand? Où? Qui ?

5. Description de l’épidémie: a ) Temps: Courbe épidémique Cas de gastro-entérite par date de début des symptômes, maison de retraite Pennsylvanie, USA,1986 Constat: Ascension rapide, décroissance lente, pic à j2, durée 9j Conclusion : épidémie de source commune

5. Description de l’épidémie: a ) Temps: Courbe épidémique Cas de gastro-entérite par date de début des symptômes, maison de retraite Pennsylvanie, USA,1986 Constat: Ascension rapide, décroissance lente, pic à j2, durée 9j Conclusion : épidémie de source commune Remarque : nb de cas sur graphe = 34 !!! Pourquoi ?

b. Lieu: ÉtagesCasNb personnesTaux attaque% Total

b. Lieu: ÉtagesCasNb personnesTaux attaque% Total De plus les personnes prenant leurs repas dans leur chambre avaient un risque plus élevé d’avoir la maladie que ceux le faisant au réfectoire

c. Caractéristiques épidémiologiques de personnes : Sexe: parmi 22 H 05 cas soit 23% malades parmi 81 F 34 cas soit 42% //

c. Caractéristiques épidémiologiques de personnes : Sexe: parmi 22 H 05 cas soit 23% malades parmi 81 F 34 cas soit 42% // Sexe ratio des sujets malades = 5 / 34 = 0,15 Age: Voir tableau ci dessous

Age (Année)Nb CasNb PensionnairesTaux d’attaque(%) ≥ Total

Age (Année)Nb CasNb PensionnairesTaux d’attaque(%) ≥ Total Constat : Le risque de maladie augmente avec l’âge

6. Hypothèse émise par les enquêteurs: l’épidémie de gastro-entérite à salmonella entéritidis est: - de source commune - a touché surtout femmes âgées - étages 2 et 4 - pensionnaires prenant le repas dans leurs chambres 7. Selon la littérature (données scientifiques) Sources probables = aliments (œufs, volailles)

8. Tester hypothèse - C’est l’un des aliments servis aux pensionnaires pendant les 3 j précédant le début de l’épidémie (l’incubation habituelle des salm. =12 à 72h) qui est en cause - Un questionnaire alimentaire fut rempli, une enquête de cohorte rétrospective réalisée

AlimentsOnt consomméN’ont pas consommé Cas TotalTA1(%)CasTotalTA2 (%)RR Œufs brouillés ,8 Poulet ,4 Poulet mixé ,7 Broccoli ,9 Jambon mixé ,6 Sandwich épicé ,6 Cocktail fruits ,0 Purée pomme de terre ,5 Suppl protéiné ,3

Au total: risque plus élevé chez: Femmes Étages 2 et 4 Personnes les plus âgées Personnes prenant leurs repas dans chambre Personnes qui ont consommé le supplément protéiné pour déterminer le rôle exact de chaque facteur : Analyse multivariée Résultat: seul supplément protéiné = facteur de risque

Au total: risque plus élevé chez: Femmes Étages 2 et 4 Personnes les plus âgées Personnes prenant leurs repas dans chambre Personnes qui ont consommé le supplément protéiné pour déterminer le rôle exact de chaque facteur : Analyse multivariée Résultat: seul supplément protéiné = facteur de risque Or ce supplément protéiné est préparé au niveau de l’établissement !!

Procédure de préparation du suppl. protéiné Composition: Lait en poudre +glace + œufs Procédures appliquées le 16 oct : 6 h du matin: œufs frais placés dans mixeur pour préparer œufs brouillés 8 h le même mixeur utilisé pour préparer suppl. prot. Suspicion :

Procédure de préparation du suppl. protéiné Composition: Lait en poudre +glace + œufs en poudre Procédures appliquées le 16 oct : 6 h du matin: œufs frais placés dans mixeur pour préparer œufs brouillés 8 h le même mixeur utilisé pour préparer suppl. prot. Suspicion : contamination croisée du suppl. prot. par œufs frais

Enquête a/s des œufs : But: localiser origine (ferme productrice) Prélèvement de 100 selles (poules) Salmonella enteritidis (mêmes profils plasmidiques et lysotypie des salmonelles des selles de malades et de poules)

RECOMMANDATIONS et RAPPORT 1. Personnel de l’établissement Lavage correct mixeur après chaque utilisation Éviter consommation œufs crus ou mal cuits 2. Professionnels santé publique: Étudier tous épisodes épid. à Salm. Enter. déclarés (identifier les véhicules et remonter jusqu’à la source) Rapport Tutelle Autres Secteurs concernés (t.q s ces vétérinaires ou autres)

CONCLUSION Chaque investigation est unique dans son genre Décision rapide et appropriée

Pourquoi est-il important d'étudier attentivement ce genre d'épisode ? Enrayer sa progression Retirer du marché un produit commercialisé contaminé Prévenir de futures épidémies en améliorant la connaissance de ces phénomènes Développer des systèmes de surveillance épidémiologique pour détecter rapidement de nouveaux épisodes Préconiser des actions de santé publique à court ou moyen terme Développer l'enseignement sur le terrain de l'épidémiologie d'intervention

Référence bibliographique François Dabis,Jacques Drucker, Alain Moren « Épidémiologie d’intervention » Ed. Arnette Paris,1992