LES HERNIES INTERNES : APPORT DE LA TDM A .TIBAOUI, N MAMA, M.TOINSI, I.HASNI, A .BEN ABDALLAH, H.JEMNI, k .TLILI GRAIES Service d’Imagerie Médicale-CHU Sahloul-Sousse-TUNISIE 12ème Congrès Maghrebin et 2ème de la société Mauritanienne de Radiologie et d’Imagerie Médicale Nouakchott 2014

OBSERVATION N°1

Patient âgé de 17 ans, sans ATCD, qui consulte pour des douleurs péri ombilicales intenses avec vomissements évoluant depuis 24h. A l’examen: apyrétique teint pâle abdomen légèrement distendu avec sensibilité au niveau de l’hémi-abdomen droit Biologie: hyperleucocytose CRP négative amylasémie normale

ASP debout: multiples NHA de type grêlique

TDM: Coupes axiales après injection du PDC: Occlusion grêlique avec épanchement liquidien intra péritonéal ; aspect en pseudo sac des anses intestinales qui refoulent le pancréas en avant et à gauche. Il s’y associe un défaut de rehaussement pariétal de quelques anses iléales en rapport avec une souffrance vasculaire

Coupes coronales TDM après injection du PDC: Aspect radiaire des vaisseaux mésentériques avec un aspect en pseudo-sac

EVOLUTION Décès à J44 d’hospitalisation Patient opéré en urgence, on retrouve en per opératoire un épanchement séreux de moyenne abondance avec un infarcissement des deux tiers distaux de l’intestin grêle secondaire à une striction à travers une fente paraduodénale droite et respectant la dernière anse. Il a bénéficié d’une libération de la hernie et d’une résection grêlique avec iliostomie Les suites opératoires étaient marquées par le développement d’une péritonite postopératoire et de collections intrapéritonéales par perforation d’anses grêliques Décès à J44 d’hospitalisation

OBSERVATION N°2

Femme âgée de 80 ans aux ATCD de cholécystectomie par voie coelioscopique pour lithiase vésiculaire, consulte pour syndrome occlusif associé à des douleurs abdominales d’installation brutale avec vomissements À l’examen: apyrétique, défense abdominale notamment au niveau épigastrique

Coupes axiales TDM en contraste spontané: Occlusion intestinale grêlique avec présence d’un aspect de pseudo sac des anses associé à un aspect radiaire des vaisseaux mésentériques et une légère augmentation de la distance aorte-AMS.

EVOLUTION La patiente a été opérée en urgence, avec présence en per opératoire d’une occlusion grêlique d’anses iléales à travers une fente paraduodénale droite. Elle a bénéficié d’une réduction manuelle de la hernie avec fermeture de l’orifice herniaire. Les suites opératoires étaient bonnes avec sortie à J7 d’hospitalisation.

OBSERVATION N°3

Homme de 58 ans, sans ATCD pathologique notable qui consulte pour syndrome occlusif hyperalgique Examen: apyrétique, distension abdominale, tympanisme et sensibilité de l’étage sus ombilical, orifices herniaires libres GB: 19000, CRP=2

ASP: NHA de type grêlique

TDM en coupes axiales après injection de PDC montrant du grêle dilaté, un aspect de pseudo-sac du flanc droit, une turgescence des vaisseaux mésentérique et infiltration de la graisse mésentérique

La situation relativement haute dans l’abdomen des anses grêles distendues et l’analyse fine de la convergence des vaisseaux mésentériques congestifs fait suspecter un étranglement au niveau du mésentère

EVOLUTION Patient opéré en urgence avec mise en évidence en per-opératoire d’une hernie interne acquise trans-mésentérique contenant deux anses grêles volvulées de vitalité conservée responsables d’une dilatation du grêle en amont et un épanchement sereux libre intra-péritonéal de faible abondance Le patient a eu une désinvagination- dévolvulation- ferméture de l’orifice herniaire Evolution favorable en post-opératoire

OBSERVATION N°4

Femme de 84 ans, suivie pour colopathie fonctionnelle qui consulte pour un syndrome occlusif installé depuis 24h avec douleur abdominale intense et vomissement Examen physique: apyrétique, abdomen distendu tympanique, sensibilité épigastrique GB:13200 CRP:52

ASP: NHA de type grêlique

La TDM a montré une avec infiltration de la graisse mésentérique, une turgescence vasculaire mésentérique, une distension segmentaire du grêle, un coecum haut situé au niveau de l’hypochondre droit et a suspecté un volvulus du grêle sur mésentère commun

EVOLUTION La patiente a été opérée et l’exploration chirurgicale a montré un mésentère commun associé à une hernie interne trans- mésentérique contenant des anses iléales de vitalité conservée, des diverticules grêliques non compliqués. Elle a eu une désinvagination après vidange rétrograde Evolution favorable en post-opératoire

DISCUSSION

Défintion Les hernies internes sont des protrusions des viscères creux abdominaux dans un orifice intra péritonéal Les hernies internes sont responsables d’environ 0,9 à 2% des occlusions intestinales Elles peuvent se révéler selon un mode aigu ou selon un mode progressif avec épisodes sub-occlusifs répétés

Défintion Deux grands groupes: Hernie à travers un orifice préexistant normal ou paranormal de la cavité péritonéale= Hernies vraies car contenant un sac herniaire. Hernie à travers un orifice anormal du péritoine

Physiopathologie Hernies internes à travers un orifice intra-péritonéal normal ou paranormal Hernies internes à travers un orifice intra-péritonéal anormal -S’installent à bas bruit sous l’action du péristaltisme intestinal -Anses piégées dans un orifice normal (foramen omental), ou para-normal (décollement progressif de fascia: hernie para-duodénale, hernie rétro-duodénale, hernie péri-caecale, hernie inter-sigmoïdienne, hernie pelvienne) -Présence d’un sac -Diagnostic lors d’un épisode aigu d’occlusion intestinale -Orifice de petite taille à contours fibreux inextensible -Incarcération d’anses intestinales, la strangulation peut intéresser aussi bien les anses incarcérées que les anses d’amont volvulées (hernie transmésentérique, hernie transépiploïque, hernie transmésocolique,hernie transligamentaire) -Pas de sac.

Physiopathologie Topographie des différentes variétés de hernies internes. (1) Hernies paraduodénales antérieures gauches ; (2) hernies du hiatus de Winslow ; (3) hernies trans- mésentériques ; (4) hernies paracæcales ; (5) hernies intersigmoïdiennes ; (6) hernies du plancher pelvien. (Reproduit d’après Meyers [2].

Hernies para-duodénales les plus fréquentes: 55 % de l’ensemble des hernies internes 80 % à gauche; 20 % à droite Correspondent à des processus à développement lent de décollement des fascias de Toldt gauche ou droit à partir de zones amorces correspondant à des défauts d’accolement localisés du bloc duodéno- pancréatique (fascia de Treitz)

Hernies para-duodénales 3 Hernie interne antérieure droite 1-Duodénum, 2- Artère mésentérique supérieure, 3-jéjunum Hernie interne antérieure gauche: 1-Veine mésentérique inférieure,2-jéjunum,3-artère colique supérieure gauche,4-iléon,5-mésocolon déscendant

Hernies para-duodénales Hernies paraduodénales antérieures gauches Elles représenteraient à elles seules 53 % des hernies internes et 75 % des hernies paraduodénales Elles se développent à partir de la fossette de Landzert, située au niveau de l’angle duodénojéjunal, dans les mésocôlons descendant et transverse en décollant le fascia de Toldt gauche qui contribue à constituer le sac herniaire

Hernies para-duodénales Hernies paraduodénales antérieures gauches:TDM les anses grêles intraherniaires sont typiquement regroupées de façon plus ou moins circulaire ou ovalaire dans l’hypocondre gauche (entre le pancréas en arrière, l’estomac en avant et à gauche de l’angle de Treitz), en général, mais elles peuvent aussi siéger en arrière du pancréas corporéocaudal

Hernies para-duodénales Hernies paraduodénales antérieures gauches:TDM Il est primordial de chercher à identifier les repères vasculaires de la paroi antérieure du sac herniaire qui sont le tronc de la veine mésentérique inférieure ainsi que celui de l’artère colique supérieure gauche (branche de l’artère mésentérique inférieure), moins facile à préciser. Celles-ci sont déplacées en avant et vers le haut

Hernies para-duodénales Hernies paraduodénales antérieures droites Deux fois moins fréquentes que leurs homologues gauches elles se développent à partir de la fossette mésentérico-pariétale de Waldeyer

Hernies para-duodénales Hernies paraduodénales antérieures droites: TDM Disposition para-duodénale haute des anses herniées Le collet passe sous le segment tronculaire proximal de l’artère mésentérique supérieure qui est étiré de façon nette à la fois vers l’avant et vers la droite (avec augmentation importante de la distance aorte abdominale-artère mésentérique)+++: élément clef pour le diagnostic Absence de la 3° portion du duodénum Congestion du mésentère

Hernies du foramen de Winslow: Hernie de blandin Décrite par Blandin en 1823 La procidence intestinale se produit au travers du hiatus ou foramen épiploïque de Winslow, orifice virtuel à l’état normal, entre la veine cave inférieure en arrière et le tronc porte Cet orifice fait communiquer la grande cavité péritonéale et le vestibule de la cavité omentale ou arrière-cavité des épiploons

Hernies du foramen de Winslow: Hernie de blandin Les segments intestinaux concernés par cette hernie sont : grêle seul +++, caeco- ascendant, côlon transverse, voire vésicule biliaire. Le collet herniaire: délimité en avant par le pédicule hépatique et en arrière par la VCI

Hernies du foramen de Winslow: Hernie de blandin Imagerie: TDM Examen clef pour le diagnostic Elargissement antéro-postérieur du hiatus de Winslow. Le collet herniaire contient le mésentère des anses herniées et leurs vaisseaux. Anses herniées distendues situées entre le foie gauche et l’estomac, se présentant sous forme d’un sac.

Hernies du foramen de Winslow: Hernie de blandin Imagerie: TDM La TDM analyse la qualité du rehaussement pariétal des anses herniées et le degré d’infiltration du mésentère (une congestion veineuse ou une infiltration hématique évoquent une nécrose ischémique : urgence +++). En cas de procidence du caecum, celui se retrouve entre le foie gauche et l’estomac (FID déshabitée).

Hernies péri-coecales Hernies vraies avec un sac herniaire constitué par un décollement plus ou moins étendu du fascia de Toldt droit qui accole normalement le côlon droit et une partie plus ou moins étendue du cæcum au péritoine pariétal postérieur Quatre variétés principales de fossettes péritonéales: * Fossette iléo-caecale supérieure *Fossette iléo-caecale inférieure *Fossette rétro-caecale (la plus volumineuse)s *Fossette paracolique

Hernies péri-coecales Imagerie : TDM Sac herniaire ovoïde ou sphérique contenant des anses grêles distendues disposées de façon +/- radiaire dans la FID. Effet de masse sur le caecum. L a situation rétro-ou para-caecale évoque le diagnostic. Repérage du caecum=temps essentiel. L’étude des rapports avec le caecum permet de diagnostiquer le type de hernie-péri-caecale

Hernies Inter-sigmoidiennes La fossette intersigmoïdienne est l’espace compris entre les deux racines et la « tente » formée par les deux pans du mésosigmoïde La fossette sigmoïdienne se distend sous l’effet du péristaltisme intestinal essentiellement sur son bord gauche aboutissant à la formation d’un sac herniaire crée par le décollement du fascia de Told gauche

Hernies Inter-sigmoidiennes Représentation schématique illustrant une hernie trans-sigmoidienne

Hernies Inter-sigmoidiennes Imagerie: TDM La présence d’anses grêles distendues en petit nombre enserrées dans un sac circulaire dans la FIG gauche, en avant du muscle psoas, doit faire évoquer le diagnostic et éliminer celui d’anses volvulées sur bride (la fosse iliaque gauche n’étant pas un siège classique de ce type de pathologie)

Hernies Trans-mésentériques Les hernies trans-mésentériques sont la cause la plus fréquente d’occlusion aiguë du grêle chez l’enfant ; 35 % d’entre elles se révèlent à cet âge. Le défect mésentérique est généralement de petite taille (2 à 5 cm) et se localise souvent à proximité de la valvule iléocæcale

Hernies Trans-mésentériques L’origine du défect peut être un défaut de résorption du mésentère dorsal primitif ou une ischémie au cours du développement embryologique du mésentère. Chez l’adulte, la plupart des défects du mésentère sont acquis post-chirurgicaux, post traumatiques ou post-infectieux

Hernies Trans-mésentériques Imagerie: Eléménts évocateurs d’une hernie trans- mésentérique Le siège haut dans l’abdomen La convergence des plis mésentériques vers la FID Les vaisseaux mésentériques congestifs dilatés, pouvant situer l’orifice herniaire et l’oedème ou l’infiltration hématique mésentérique. L’absence de structure graisseuse en avant des anses grêles distendues ( par opposition aux hernies para-duodénales). Le déplacement du côlon vers l’arrière

Hernies du petit omentum Rarissimes. Anses herniées distendues dans la cavité omentale sans élargissement de l’hiatus de Winslow. les anses herniées se retrouvent en situation antérieure prégastrique, intra-abdominale, et le point de convergence postérieur des plis mésentériques se situe entre l’antre et le corps gastrique Le plus souvent associées à d’autres hernies : hernie du mésocôlon transverse, hernie du hiatus omental

Hernies du ligament falciforme Exceptionnelles. Defect du ligament falciforme d’origine congénitale ou acquise (inflammatoire/cholécystit e, post-traumatique...) Anses grêles en position pré-hépatique; convergence des plis mésentériques et des vaisseaux vers la zone de striction du ligament falciforme

Hernies trans-omentales Exceptionnelles Incarcération d’anses grêles dans un orifice généralement situé à proximité du bord libre du grand omentum du côté droit. Pas de sac Anses incarcérées: grêle+++, caecum, dolichosigmoide

Hernies du mésocolon transverse Très rares Anses herniées dans la bourse omentale (ACE) en arrière de l’estomac. Diagnostic différentiel difficile avec hernie de Blandin

Hernies trans-omentales TDM: Elles n’ont pas de sac et les anses distendues sont en situation antérieure avec un point de convergence à distance de la fosse iliaque droite L’élément caractéristique est le refoulement en dedans et en arrière du cæcum et du côlon ascendant, car les anses herniées distendues se développent dans la gouttière paracolique droite Absence de graisse omentale interposée entre les anses distendues et la paroi abdominale

Hernies trans-mésosigmoïdiennes et interméso-sigmoïdiennes Sans sac herniaire et consécutives à l’incarcération d’anses dans un défect du mésosigmoïde (hernie trans-mésosigmoïdienne) ou dans un défect n’intéressant qu’un seul des feuillets constituant le mésosigmoïde (hernies inter-méso-sigmoïdiennes) TDM: Dilatation d’anses grêles dans la FIG avec point de convergence des plis mésentériques dans la FIG.

Hernies du ligament large Elles représentent 4 à 5 % de l’ensemble des hernies internes Intestin grêle dans 90 % des cas, plus rarement, on a rapporté des hernies du côlon, de l’ovaire et de l’uretère dans des défects du ligament large. Généralement observées chez des femmes d’âge moyen, multipares et sans antécédent chirurgical pelvi-abdominal, elles sont probablement, pour la plupart, consécutives à des défects acquis (d’origine obstétricale, traumatique, infectieuse…) du ligament large en règle du côté gauche

Hernies du ligament large TDM: montre le point de convergence des feuillets mésentériques des anses distendues, ce point se projette de façon caractéristique au contact du bord gauche de l’utérus. Déplacement de l’utérus et du ligament large vers la droite.

Hernies pelviennes Hernies internes supra-vésicales: Antérieures, latérales ou postérieures. Elles représentent les hernies internes pelviennes les plus fréquentes après les hernies du ligament large TDM: anses distendues comprimant la vessie, développées dans l’excavation pelvienne sous les espaces cellulo-graisseux sous-péritonéaux Possibilité de compression urétérale avec urétérohydronéphrose

Hernies pelviennes Hernies internes péri-rectales: Defect localisé, souvent congénital du péritoine Exeptionnellement rapportées Comprend les hernies du cul de sac de Douglas TDM: Anses distendues dans la région para-rectale ou dans le cul de sac de Douglas Point de convergence en arrière du col utérin, à gauche du rectum en général (H. para-rectale) ou en avant de celui-ci (H. du douglas)

CONCLUSION

Comment suspecter une hernie interne et comment prédire son type? 1 ère étape : y a-t-il des arguments cliniques ou d’imagerie «contre» le diagnostic d’une occlusion mécanique sur bride. 2ème étape : les anses distendues ont-elles un aspect «sac like»? Il faut alors préciser les rapports vasculaires et les déplacements des structures intestinales qui permettent l’identification du type de hernie dans un orifice normal ou paranormal du péritoine. 3ème étape : les anses distendues ont-elles une disposition radiaire évoquant un volvulus ? Dans ce cas, quel est le site du point de convergence des plis mésentériques des anses distendues ? Ce point de convergence des plis mésentériques est-il distant de la FID? 4ème étape : ce site du point de convergence des plis mésentériques correspond-il à un siège connu de «piège» (orifice anormal) de la cavité péritonéale et du pelvis ?