30 ème Journées d'Orthopédie de Fort de France Limites de l'enclouage des fractures proximales et distales du tibia. J-M Féron Absence de conflit d’intérêt direct ou indirect avec le sujet de la présentation Pôle Os et Articulations, Hôpital Saint Antoine, APHP Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie UPMC- Paris Universitas

30 ème Journées d'Orthopédie de Fort de France ECM du tibia "Gold standard" des fractures diaphysaires –Taux de consolidation elevé, risque minime d'infection Apport de l'enclouage verrouillé –Extension des indications "historiques" Les zones métaphysaires posent divers problèmes: –Stabilité de la fixation –Ruptures de clou ou de vis de verrouillage –Propagation du trait de fracture en intra articulaire (distal) –Qualité de la réduction moindre pour les 1/3 proximal et distal que pour les fractures du 1/3 moyen.

30 ème Journées d'Orthopédie de Fort de France Spécificités des Fr. métaphysaires Inadéquation morphologique entre le diamètre du clou et celuinde la métaphyse Perte de la réduction (Gorczyca, JOT, 2002) –Mouvement du clou dans le spongieux –Mouvement du clou sur les vis –Mouvement des vis dans l’os Incidence des cals vicieux inacceptable –58% 1/3 prox. vs. 7% et 8% 1/3 m. et dist. ( Freedman CORR 95) –85% > 5°, 59% déplacés de > 1 cm (Lang et al. CORR 95) Intérêt de l'ECM dans ces fractures ?

30 ème Journées d'Orthopédie de Fort de France Modifications techniques Techniques favorisant la réduction –Fixateur externe temporaire –Table orthopédique systématique –Davier percutané –Petite plque interne uni-corticale –"poller screws" ou vis de blocage: passage contraint du clou( Krettek, JBJS 99 ) –Système de verrouillage proximal en extension Techniques favorisant la fixation et la stabilité –Vis obliques de verrouillage proximales –Trous de verrouillages très distaux (proche extrémité du clou) –Nécessité minimumde 2 bonnes vis de verrouillage distal Egol, JOT, 2006: 2 frontales + 1 sagittale en distal –Fixateur centromédullaire

30 ème Journées d'Orthopédie de Fort de France Fractures distales (1) Comminution fracturaire (Mosheiff, Injury,1999) Fr. extra articulaire (EL Ibrahimi,Current Orthop Practice,2009) Pronostic ≈ fr. diaphysaires (Robinson, JBJS, 1995)

30 ème Journées d'Orthopédie de Fort de France Fractures distales (2) d'après Ehlinger et al.,SOFCOT Revues de la littérature : –13 séries d’enclouage depuis 1995 –N= 467 –Taux de consolidation : 96.3 % –Délai moyen de consolidation: 18,3 s. –Taux de cals vicieux : 17 % –Ré-intervention « osseuse » 12.6 % Symposium SOFCOT "Fracture du tiers distal du tibia" série enclouage:42 fractures Intérêt de la synthèse de la fibula ?? 97.6% 15,7 s. 27,4% 8%

30 ème Journées d'Orthopédie de Fort de France Fractures proximales Technique difficile de réduction Clou de nouvelle génération Stabilité de la fixation Absence d'extension épiphysaire sauf: (OTC France 2009) peu déplacée, épiphénomène d'une fracture plus bas située lésions plurifocales, dont la composante proximale est la moins déplacée Si la réduction articulaire est possible par des vissages adjuvants facilement réalisables Méta-analyse (Bhandari, JOT 2003) –Choix de l'implant, niveau de preuve faible –Intérêt de l'ECM: moins d'infection pseudarthrose idem plaque aucune autre conclusion

30 ème Journées d'Orthopédie de Fort de France La fracture bifocale est l'indication idéale

30 ème Journées d'Orthopédie de Fort de France