PRES Posterior reversible encephalopathy syndrome Leila POTTON CHU Grenoble DESC Réanimation médicale Juin 2010

Introduction Entité clinico-radiologique décrite par Hinchey et al (NEJM 1996) Œdème vasogénique de la substance blanche prédominant dans les régions pariéto-occipitales Tableau clinique aspécifique, signes neuroradiologiques caractéristiques, facteurs déclenchants multiples Pathophysiologie controversée Epidémiologie? 1984: premier cas de cécité corticale réversible secondaire à une HTA avec hypodensités postérieures au scanner. 1996: mieux caractérisée

Présentation clinique Très rare chez l’enfant HTA, TA diastolique > 120 mm Hg Nausées, vomissements Troubles visuels Ralentissement psychomoteur jusqu’au coma Réflexes ostéo-tendineux vifs Convulsions voire état de mal Svt augmentation aigue brutale de la TA chez un patient déjà hypertendu. PRES= complication de l’encéphalopathie hypertensive ou de l’HTA maligne Epilepsie souvent focale initialement, bravais jacksonienne qui se généralise

Imagerie Indispensable, précoce TDM cérébrale: hypodensités aspécifiques IRM cérébrale: examen de référence Spectroscopie par résonnance magnétique Single photon emission computed tomography (SPECT) Schwartz et al. Neurologist 2002 Importance du diagnostic précoce pour ttt précoce et limiter risque de lésions irréversibles Spectroscopie aurait une valeur pronostique. Permet de détecter des troubles transitoires précoces du métabolisme énergétique aérobie SPECT montre hyperperfusion à la phase aigue et hypoperfusion tardive, permettrait de détecter le degré de perfusion cérébrale et de guider la titration des drogues antihypertensives Servillo G et al, Intensive Care Med 2007

IRM Œdème cérébral de la substance blanche (SB) sous corticale, le plus souvent symétrique T1 avec injection: rupture de la barrière hémato-encéphalique? T2: œdème en hypersignal FLAIR: Améliore la détection des lésions corticales ou sous corticales (hyperintenses) Diffusion: œdème vasogénique / cytotoxique, coefficient de diffusion , réversibilité Evolution: lésions ischémiques, œdème cytotoxique microhémorragies… La substance grise n’est atteinte que dans 30% des cas T1 avec injection: rupture BHM FLAIR: séquence en inversion récupération pondérée T2 à l’origine d’une suppression de l’image de l’eau libre ou du LCR Diffusion: mouvements browniens des molécules d’eau augmentés en cas d’œdème vasogénique et diminué si cytotoxique IRM permet le suivi pour confirmer le diagnostic et évaluer la réponse au traitement Coef de diffusion: normale = 0,80microm2/ms

Femme de 30 ans, éclampsie FLAIR: anomalies temporo-occipitales et fronto-pariétales Augmentation du coefficient de diffusion dans ces régions Cartographie du coefficient de diffusion en couleur à partir de l’imagerie de diffusion Quand il est augmenté= vasogénique, diminué= cytotoxique Finocchi V., Arch Gynecol Obstet 2005

T2 / FLAIR/ Diffusion, lésions réversibles occipito - pariétales lors d’un cas de Purpura thrombotique idiopathique Lésions des lobes occipitaux et pariétaux (petites flèches blanches) Bakshi et al, Neurology 1999

Homme de 28 ans, pneumonie nécrotique à Pseudomonas et Klebsiella species. FLAIR: atteinte frontale, pariétale, temporale et occipitale ATCD d’intox alcoolo-tabagique. TA 130/70 Œdème vasogénique dans les régions frontales (flèches), périétales (flèches courbées), occipitales (flèches vides) et temporales (têtes de flèches) Bartynski W. S., AJNR 2008

Patient de 37 ans, LED FLAIR: œdème occipital et temporal réversible Patient de 37 ans, LED FLAIR: œdème occipital et temporal réversible. Persistance d’hémorragies pétéchiales des ganglions de la base Magnano D. et al, Semin Arthritis Rheum 2006

Femme de 62 ans, cécité brutale et Guillain Barré T2: atteinte occipitale et des centres semi-ovales et corona radiata Bavikatte G. et al. J. Clin Neurosci 2010

Femme de 39 ans, leïmyosarcome traité par radio chimiothérapie FLAIR et T2 à l’entrée, 2 et 4 semaines Etiologie probablement pas Gemzar car réponse très rapide Diagnostic différentiel de myélite dans le cadre de myélite optique Role d’une Ig G anti aquaporine 4 qui interfère avec canaux à eau des astrocytes Briganti C, Neurology 2009

Etiologie Eclampsie / Pré éclampsie, encéphalopathie hypertensive Infection, choc septique: gram +, TA subnormale Maladies de système: LED, sclérodermie, Wegener… Chimiothérapies et immunosuppresseurs: cytarabine, cisplatine, cyclosporine Transplantation de moelle osseuse ou d’organe solide Insuffisance rénale aigue, hépatique Purpura thrombotique thrombocytopénique Pathologie endocrine: phéochromocytome, hyperparathyroïdie, hypercalcémie Préeclampsie : 5% des grossesses, eclampsie, 1/3000naissances. Cas d’éclampsie retardée, dans un cas lié à des fragments de placenta restants + fréquent après conditionnement avec drogues myéloablatives pour transplantation de MO

Diagnostic différentiel Différencier PRES et accident cérébral ischémique ++ Thrombophlébite cérébrale Encéphalopathie infectieuse Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP).... Vascularites Pathologies mitochondriales

Physiopathologie Défaut d’autorégulation cérébrale Lésion endothéliale Œdème réversible Rupture de la barrière hémato-encéphalique Vasospasme en réponse à l’HTA ↓Débit sanguin cérébral Œdème cytotoxique Etude autopsique ou biopsies œdème de la SB sans argument pour lésion vaisseaux ou infarctus Physiopath: perte auto régulation sur poussée TA et hyperperfusion vs vasospasme Etude rétrospective sur 116 pts, données dispo chez 47 pts Etude angiographique, angiographie par IRM et perfusion par IRM

Bartinsky, AJNR 2008

Pronostic Lésions réversibles dans la majorité des cas Récupération complète en quelques semaines Attention au retard au diagnostic et au traitement Risque de séquelles neurologiques infarctus postérieurs - épilepsie focale

Traitement Arrêt du facteur déclenchant: interruption d’une grossesse, arrêt d’une chimiothérapie… Mesures symptomatiques générales: correction des désordres hydro-électrolytiques, coagulopathie,oxygénation adéquate, protection voies aériennes Traitement de la pression artérielle Traitement anti-épileptique Nicardipine 5-15mg/h, labetalol 2-3 mg/min Fénoldopam: agoniste sélectif des récepteurs de la dopamine qui créée une vasodilatation artères rénales et diminution de la postcharge, utile pour prévenir la survenue d’insuf rénale aigue Nitroprussiate en 2ème ligne TTT anti épileptique: lorazepam ou diazepam, puis phénytoine ou phenobarbital Chez femme enceinte: sulfate de Mg Etat de mal réfractaire: propofol, midazolam ou pentobarbital

→ sans diminuer de plus de 25% la première heure Correction de l’HTA: → objectif PAM 105-125mm Hg → sans diminuer de plus de 25% la première heure → Nicardipine, labétalol, nimodipine → Fénoldopam mésylate → Nitoprussiate de sodium, hydralazine ☠ Pas de nitrés qui aggravent l’œdème cérébral Nicardipine 5-15mg/h, labetalol 2-3 mg/min Fénoldopam: agoniste sélectif des récepteurs de la dopamine qui créée une vasodilatation artères rénales et diminution de la postcharge, utile pour prévenir la survenue d’insuf rénale aigue Nitroprussiate en 2ème ligne

Conclusion Entité clinico-radiologique aux multiples étiologies Parfois atypique: absence d’HTA, asymétrie des lésions, atteinte du cervelet, du tronc cérébral… Imagerie précoce Eviction du facteur déclenchant et traitement symptomatique Pronostic favorable si prise en charge rapide