Mme A. 42 ans vient vous consulter pour des douleurs des deux poignets, des 2 et 3 èmes métacarpophalangiennes des deux mains, des deux avant-pieds et du rachis cervical. Ses douleurs évoluent depuis huit mois par crises. Elle est actuellement en crise depuis quelques jours. Ses douleurs occasionnent des réveils nocturnes et un dérouillage matinal de deux heures. Elle est infirmière et doit parfois se lever très tôt le matin et cela lui pose beaucoup de problèmes. Cliniquement, les deux poignets sont gonflés ainsi que les métacarpophalangiennes 2 et 3 bilatérales, le rachis cervical est douloureux et raide dans les rotations. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, les aires ganglionnaires sont libres. Biologiquement, la VS est à 40, la CRP à 25, Hb à 10.8, plaquettes et leucocytes normaux.

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en justifiant ? Quels sont les deux éléments cliniques capitaux manquants dans votre examen pouvant avoir des conséquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi? Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ? Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette maladie? Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se confirme?

Polyarthrite rhumatoïde Terrain : femme de 42 ans Clinique : polyarthrite acromélique symétrique, atteinte des 2 et 3 èmes métacarpophalangiennes, raideur rachis cervical dans les rotations, par atteinte de C1-C2. Biologie : syndrome inflammatoire

Epidémiologie Femme jeune Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires 0,4 à 0.8 % de la population Femme jeune Tous les âges, pic entre 35 et 50 ans 2 à 3 femmes / 1 homme Risque × 2 à 3 dans descendance d’un sujet atteint

PR débutantes Mode de début Acromélique, bilatéral et symétrique (++): mains et pieds avec respect des IPD Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses articulations) Rhizomélique (sujet âgé)

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en justifiant ? Quels sont les deux éléments cliniques capitaux manquants dans votre examen pouvant avoir des conséquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi? Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ? Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette maladie? Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se confirme?

- examen neurologique à la recherche d’une complication neuro d’un diastasis C1-C2 - recherche d’une touche de piano témoin d’une luxation ventrale du carpe et rique de rupture des extenseurs du carpe

Mains et poignets Arthrite radio-cubitale inférieure et radio-carpienne (luxation ventrale, touche de piano) Ténosynovite extenseurs et fléchisseurs (signe de Savil) Atrophie des interosseux, tuméfaction des MCP Coup de vent cubital Déformation doigts (col de cygne, boutonnière, maillet) Pouce en Z, pouce adductus

Pieds et chevilles Atteinte avant-pied: Synovites métatarsophalangiennes→(sub)luxation plantaire des métatarsiens→durillons Luxation 1ère phalanges vers le haut→orteils en griffe→cors hallux valgus + quintus varus + déviation péronière des métatarsiens→Avant-pied triangulaire Atteinte médiopied, arrière pied et cheville: Arthrite tibio-tarsienne et sous-astragalienne (pied plat valgus) → Conflit pieds-chaussures (+++)

Membre supérieur Membre inférieur Rachis cervical Epaule : perte de mobilité Coude: flexum, limitation pronosupination, rechercher syndrome cubital au coude Membre inférieur Genou: hydarthrose, kyste poplité, flexum Hanche: coxite rhumatoïde (tardive) Rachis cervical Luxation atlo-axoïdienne (diastasis C1-C2)

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en justifiant ? Quels sont les deux éléments cliniques capitaux manquants dans votre examen pouvant avoir des conséquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi? Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ? 4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette maladie? 5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se confirme?

1. Bilan radiographique Bilan systématique: 2 mains de face +/- profil 2 avant-pieds de face, 2 pieds de profil en charge Bassin de face RT + radio autres articulations douloureuses: Rachis cervical face (neutre, flexion extension) et profil

stades de Steinbrocker 1- déminéralisation épiphysaire en bande 2- pincement de l’interligne ou géode sous-chondrale ou ulcération marginale ou sub-luxation 3- 2 signes du stade 2 4- ankylose

Steinbrocker 1

Steinbrocker 2

Steinbrocker 3 et 4

2. Bilan biologique ( NFS plq, VS, CRP) Électrophorèse des protéines Bilan hépatique Ionogramme sanguin (Analyse liquide synovial: liquide articulaire inflammatoire (>2000 EN, stt PNN) et stérile)

3. Bilan immunologique Facteurs rhumatoïdes IgM anti-IgG (Latex, Waaler rose, néphélémétrie, fluorimétrie en flux): Se=70%, Sp=65% + 80% des PR après 1 an Anti-corps anti-protéines citrullinées (anti-cyclic citrullinated peptid, anti-fillagrine, anti-kératine, anti-stratum cornéum) Se=60, Sp=97 à 99%) ACAN HLA classe II: DR1, DR4

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en justifiant ? Quels sont les deux éléments cliniques capitaux manquants dans votre examen pouvant avoir des conséquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi? Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ? 4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette maladie? 5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se confirme?

Facteurs de mauvais pronostic Début aigu polyarticulaire Présence de manifestations extra-articulaires Persistance d’un syndrome inflammatoire FR présents au début et de titre élevé Anti-ccp présents au début HLA DR1, DR4 Érosions radio précoces

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en justifiant ? Quels sont les deux éléments cliniques capitaux manquants dans votre examen pouvant avoir des conséquences fonctionnelles majeures chez cette patiente et pourquoi? Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic initial ? 4. Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette maladie? 5. Quelle sera votre prise en charge si votre diagnostic se confirme?

1. Traitement de la poussée Traitement physique: Repos articulaire Par arrêt des activités voire arrêt de travail Orthèses de repos kiné: physiothérapie Traitement médicamenteux: AINS +/- corticoïdes Infiltration de dérivés cortisonés

Appareillage: orthèses de repos, orthèses plantaires, chaussures orthopédiques

2.Traitement au long cours Traitement physique Kinésithérapie: entretien articulaire et musculaire en dehors des poussées: active: règles d’hygiène posturale exercices quotidiens de posture passive: exercices de mobilisation pour lutter contre l’ankylose →Dangereuse si mal conduite ou intempestive Ergothérapie: principe de l’économie articulaire, aides techniques, prescription personnalisée, aménagement du domicile et du poste de travail Appareillage: orthèses repos et activité, semelles, chaussures orthopédiques

2.Traitement au long cours: médicamenteux Plusieurs choix thérapeutiques: Tenir compte: Contre-indications/ effets secondaires Facteurs de mauvais pronostic Balance bénéfice/ risque

Tenir compte des contre-indications: HTA (léflunomide Arava®) Cytolyse hépatique (léflunomide, méthotrexate, salazopyrine) Syndrome ventilatoire restrictif (méthotrexate) Doute sur le diagnostic (lupus induits avec sels d’or, trolovol, salazopyrine) Cataracte (plaquénil, pb dans surveillance) ……

Traitement de 1ère ligne, PR bénigne, ou ci: Plaquénil Salazopyrine, trolovol, sels d’or PR avec 1 ou plusieurs facteurs de gravité: Méthotrexate ou Arava

PR active et résistante Anti-TNFα Récepteur soluble du TNF α: étanercept ENBREL ® AC monoclonal du TNF α: infliximab REMICADE, adalimumab HUMIRA Puis anti-CD20 (rituximab:MABTHERA®)

Mesures socio-professionnelles: Aménagement du poste de travail ALD 100% Soutien psychologique (car maladie chronique, potentiellement destructrice) Information du malade (maladie polyfactorielle, insister sur intérêt ttt)

Traitements chirurgicaux Synovectomie, ténosynovectomie Prothèses (hanches, genoux, épaules) Arthrodèses (chevilles, poignet) Chirurgie rachis cervical

Mme F, 47 ans, vous est adressé par son médecin traitant devant un tableau de polyarthrite évoluant depuis trois mois, résistant au traitement par antalgique simple. Les douleurs ont débuté par les poignets et les mains puis se sont étendues aux chevilles et aux pieds et aux genoux. Elles se sont accompagnées de gonflement articulaire, entraînant des réveils nocturnes en deuxième partie de nuit. Vous retrouvez également un dérouillage matinal touchant principalement les deux mains évaluées à deux heures. Actuellement la patiente souffre du poignet gauche et du genou droit. Antécédents : appendicectomie dans l’enfance. Pas de problèmes cutanés ou ophtalmologique. Aucun antécédent de rhumatisme inflammatoire en famille. Le médecin a demandé des radiographies des pieds des mains qui montrent une petite érosion de la tête du cinquième métatarsien droit. Examen clinique : tension artérielle 12/8, fréquence cardiaque 90 par minute. Synovite: 2 et 3 MCP des deux côtés, IPP trois et quatrième doigts à gauche et à droite et des poignets. Chevilles chaudes, gonflées et douloureuses à la mobilisation. Épanchement bilatéral des genoux prédominant à droite. Examen du rachis et du bassin normal. Auscultation cardiaque et pulmonaire normal.

1°)quel diagnostic vous paraît le plus probable. Argumentez. 2°)Quel prélèvement faut-il faire immédiatement en urgence 3°)quel est votre bilan biologique 4°)le bilan immunologique réalisé est négatif. Faut-il éliminer le premier diagnostic évoqué? Pourquoi? 5°)dans ce contexte vous décidez de pratiquer une biopsie synoviale du genou. Quel résultat en attendez-vous

Mme P…, 34 ans, institutrice est hospitalisée en semi-urgence, pour des douleurs articulaires évoluant depuis deux semaines. L’interrogatoire ne retrouve pas de facteur déclenchant. Les douleurs touchent les 2ème MCP à droite et à gauche, le poignet gauche ainsi que les 2 genoux. Depuis le début des symptômes, Mme P… est fatiguée. Elle a également noté plusieurs fois une fièvre à 38°C. Il n’existe pas d’antécédent particulier hormis une phlébite sous plâtre il y a 3 ans (fracture de la cheville gauche). L’examen clinique retrouve : -température : 38,3°C. -douleurs à la palpation des 2ème MCP, du poignet gauche et des deux genoux avec présence d’épanchement intra articulaire. - auscultation cardiaque et pulmonaire normale. Pas d’adénopathies ni d’hépato ou de splénomégalie. Le reste de l’examen général est normal par ailleurs. 1°) Quels diagnostics devez vous évoquer en première intention devant ce tableau ?

Il s’agit d’une polyarthrite nue, aiguë, fébrile : Etiologie infectieuse (3) et post infectieuse : Bactérienne : endocardite d’Osler(1), polyarthrite à germes banals, gonocoques(1),( syphilis), maladie de lyme(0,5) , brucellose(0,5). Virale : Parvovirus B19(1), HCV(1), HBV, HIV(1), CMV, rubéole, oreillons… (Parasitaire)… Rhumatisme post infectieux : post streptococcique(1). Connectivite(2) : Polyarthrite rhumatoïde(1), lupus(1), sclérodermie Vascularite(2) (PAN, maladie de Wegener) Spondylarthropathie (2) (arthrite réactionnelle++) Affection microcristalline(2) (goutte, CCA)

2°) Votre bilan est normal hormis un liquide articulaire inflammatoire à prédominance de polynucléaires neutrophiles avec un syndrome inflammatoire biologique. L’état de la patiente va s’améliorer sous anti inflammatoire non stéroïdien permettant rapidement le retour à domicile. Elle revient vous consulter 3 mois plus tard. Les signes de polyarthrite sont toujours présents avec des douleurs et des synovites des 2 poignets, des 2 et 3ème MCP droites et gauches, ainsi que des MTP et des 2 genoux. Elle vous montre une biologie de la semaine dernière qui retouve : Une VS à 50 à la première heure et une CRP à 40mg/l Facteurs rhumatoïdes positif : 150 UI/l (N : 20UI /l) Anti CCP positif (anti kératine) ACAN (anticorps anti nucléaire) positif au titre de 1 /160. Les radiographies récentes des mains et des pieds mettent en évidence une érosion des 2ème MCP droite et gauche et de la styloïde cubitale gauche. -Quel diagnostic retenez-vous (sans justifier) : -Le mode de début, chez cette patiente, est-il le plus classique, justifiez ?

-Quel diagnostic retenez-vous (sans justifier) : Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte (5) . -Le mode de début, chez cette patiente, est-il le plus classique, justifiez ? Non(3) : Le plus souvent il s’agit d’une oligoarthrite ou d’une polyarthrite distale symétrique progressive (70%)(2). Le début d’une PR peut être une polyarthrite aiguë fébrile dans 20% des cas. Plus rarement : début rhizomélique, mono arthrite aiguë, arthralgie, rhumatisme palindromique.

4°) Quels sont, dans cette observation, les facteurs pronostiques d’une évolution radiographique péjorative ? Dans cette optique, devez vous compléter le bilan ?

-forme poly articulaire(2), 4°) Quels sont, dans cette observation, les facteurs pronostiques d’une évolution radiographique péjorative ? Dans cette optique, devez vous compléter le bilan ? -Début aigu (2) , -forme poly articulaire(2), -nombre élevé d’articulations douloureuses et gonflées(2) -Présence d’érosions radiographiques(3). -Syndrome inflammatoire biologique(2) -Présence d’anti CCP(3). -Présence de FR (igM) à un taux élevé(2) . Il manque au bilan le groupe HLA de classe 2 (4) (intérêt uniquement pronostic, recherche du groupe HLA DR4 ou DR1). (Autres : Manifestation extra articulaire) Les ACAN ne sont pas des marqueurs pronostic de l’atteinte articulaire. Ils sont ici à un taux faible. Présence dans 15 à 30% des PR à des titres faibles. En cas de PR : Se FR : 70à85%, Sp FR :65à85%, Se AKA 36à55%, SpAKA : 90à99%. Prévalence FR dans PR débutante : 75% ; 85% à la phase d’état FR dans SGS : 70% des cas

5°) Vous décidez de mettre en place un traitement de fond par methotrexate. Justifiez ce choix.

5°) Vous décidez de mettre en place un traitement de fond par methotrexate. Justifiez ce choix. diagnostic de PR certain(4), (+évolution depuis plus de trois mois) facteurs pronostics péjoratifs(4)  Absence de contre indication(2). (Leflunomide également possible)

6°) quels sont les éléments de surveillance para clinique du traitement ?

6°) quels sont les éléments de surveillance para clinique du traitement ? Efficacité : -VS, CRP tous les mois(2). Pas d’utilité des autos anti corps. -Radiographies des articulations douloureuses tous les 6 mois (avec au minimum mains, poignets et avants pieds de face(2). Tolérance : Tous les 15 jours pendant 3 mois puis tous les mois. -Hémogramme(2) : recherche d’une toxicité hématologique (cytopénie). (macrocytose fréquente en raison de l’effet anti folinique) -Transaminase(2) : recherche d’une cytolyse hépatique. -Creatininémie(2) : recherche d’une augmentation de la créatininémie. Il ne s’agit pas d’un effet secondaire, par contre l’élimination du MTX étant essentiellement urinaire, il existe un risque de surdosage en cas d’insuffisance rénale. -Radiographie pulmonaire et exploration fonctionnelle respiratoire en fonction des signes d’appels.

7°) Vous revoyez la patiente 6mois plus tard 7°) Vous revoyez la patiente 6mois plus tard. Le rhumatisme est en rémission clinico-biologique et les radiographies sont stables. En raison d’une intolérance digestive à type de diarrhée, la patiente souhaite interrompre le traitement par methotrexate. Que lui répondez-vous, quelles est votre attitude ?

7°) Vous revoyez la patiente 6mois plus tard 7°) Vous revoyez la patiente 6mois plus tard. Le rhumatisme est en rémission clinico-biologique et les radiographies sont stables. En raison d’une intolérance digestive à type de diarrhée, la patiente souhaite interrompre le traitement par methotrexate. Que lui répondez-vous, quelles est votre attitude ? -Il ne faut pas interrompre le traitement en raison du risque de récidive des symptômes et/ou d’aggravation radiographique(2,5) . -On peut par contre diminuer la posologie du MTX ou associer de l’acide folique afin d’améliorer la tolérance(2,5). (Possibilité également de passer à un traitement parentéral mais pas d’AMM).

8°) Un an plus tard alors que la patiente va beaucoup mieux elle vous informe de son désir de grossesse. Quelle est votre attitude ?

8°) Un an plus tard alors que la patiente va beaucoup mieux elle vous informe de son désir de grossesse. Quelle est votre attitude ? Arrêt du traitement de fond (MTX) au moins 3 mois avant le début de la grossesse(2,5). Les traitements autorisés pendant la grossesse sont le paracetamol et la corticothérapie locale ou générale en limitant au maximum toutes médications. Information de la patiente(2,5) : PR peu active pendant la grossesse risque de rebond en post partum.